62、重大手术报告审批管理制度与流程

重大、疑难手术审批制度1、有重大、疑难手术患者入院时，主管医生必须立即向所在科室主任或负责人报告。

由科主任或副主任主持本科及相关科室人员进行术前讨论。

讨论内容记录于专用记录本，整理后以专页存入病历。

2、手术审批单报批前，经治或手术医师必须与患者本人或直系亲属谈话。

实事求是地全面介绍手术适应症、手术方案、手术及麻醉的意外及风险、术后并发症及可能发生的后果。

征得家属同意并签字备案，必要时要与病人单位领导谈话并签字。

3、主管医师填写《重大、疑难手术审批单》，经科主任签字后上报医务处，必要时报分管院长批准。

4、主管医师携带填好的《重大、疑难手术审批单》一式两份报医教部、分管院长审批。

审批后《重大、疑难手术审批单》一份存于病历，一份医教部备案。

5、手术科室、麻醉科、手术室、病理科、输血科等手术相关科室充分做好术前准备。

6、审批单必须填写齐全，字迹清楚，手续完备。

单中严禁涂改、拭擦。

上述情况如有违反一律退回，以免导致意外情况。

7、遇挽救生命的抢救手术时，手术医师口头报科主任、医教部主任及分管院长批准后执行，同时注意将相关意见如实记录于病历中。

8、术中发现患者病情与术前估计不一致或出现意外情况，除及时要求会诊外，应及时向病人直系家属说明，并上报科主任及医教部。

医务科重大疑难手术审批程序重大、疑难手术审批持续改进措施1.加强急、重大手术病人的管理，对各科室急、重大手术病人做到逐日登记，了解病情，提前干预，对其治疗进行监控，掌握第一手资料，严防医疗缺陷发生。

严格手术审批制度的落实。

2.统一制定外科各专业手术审批单，科室内部不能自制审批单。

术前按程序上报审批。

麻醉科把关，手术审批单必须有科主任签字。

3.科主任或副主任主持本科及相关科室人员做好进行术前讨论工作，需要全院会诊的，及时上报医教部。

4.完成手术安全核查与风险评估，加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

重大手术报告审批制度XXX重大（特殊）手术报告审批制度与流程为完善手术管理，降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度，以确保院内重大（特殊）手术安全。

按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度：一、重大手术界定：重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。

副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

凡属下列之一的视为重大（特殊）手术1、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士及民主党派当地负责人；3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进司法程序的患者的手术；4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；5、外院医师来本院参加手术者异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关划定履行；6、大概导致毁容或致残的手术；7、高风险手术、患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；8、新开展的手术，临床试验、研究性手术；9、器官切除及大器官移植。

以上9类手术，必须经医务科审批、备案。

二、重大手术审批权限重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。

1、对重大手术，科室必须先进行讨论。

主管医师填写重大手术审批书，诊疗组长审，科主任批示后，报医务科。

医务科审批后，备案，报分管院长批准后，方可进行手术。

2、重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由医师提出报告并填写《重大及疑难手术申报审批单》，科主任签署意见后报医务科，由业务副院长审批后才能手术。

浦东新区中医医院医院重大手术报告审批制度与程序为保证医疗质量，保障医疗安全，降低手术风险，凡涉及重大手术必须实行重大手术报告审批制度。

1.审批范围：.危险性大、疑难病历、特殊手术、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、病情危重又必须进行的手术、有行政干预的手术、科室主任医师或科主任认为要审批的手术；.各种诊断不明的探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、预知预后不良的手术等；.切除器官和组织后可能导致容貌外观改变或残疾（功能障碍）的手术；.外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行（手术审批按照手术类别决定）；.有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在医疗纠纷的再次手术；.其他，如高龄患者、伴随严重其他疾病等。

2.报告审批程序：.依据我院《手术医师资格分级授权管理制度》要求，所有重大手术，必须由科主任组织全科进行术前讨论，此类手术的术前讨论由科主任主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，必要时医务科派人参加。

.讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。

.讨论后由经管医师填写“重大手术审批报告单”，科主任及会诊医生签署意见后，报告医务科或主管院长审批备案。

科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单，决定手术者。

.急诊手术应向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报，办理相关手续。

.医务科负责审核“重大手术审批报告单”。

批准签字前必须审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结等。

对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“报告单”相应栏签字。

如情况特殊，或认为需业务院长审签者，由医务部上报上级审签，审签同意后方可进行手术。

.对属于新手术的病例，执行《新技术开展报告审批制度》。

2017年1月修订医院重大手术报告审批流程。

重大手术报告审批制度
为降低手术风险，保障医疗质量，重大手术必须实行报告审批制度。

重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，包括资格准入手术、高风险手术、损毁致残手术、新技术新项目手术、科研手术及其他特殊手术。

1. 依据医院手术分类手册，凡属大手术、特大手术的病例，必须由科主任组织全科进行术前讨论，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。

讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定具体的救治措施。

2. 副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，对资格准入手术，术者还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

3. 术前讨论记录由经治医师及时完成，经主持讨论的上级医师审阅签字。

4. 重大手术及截肢手术行术前讨论后，必须填写《重大手术报告》专页的每一项，科主任签字后报医务科批准并存档。

5. 《重大手术报告》由医务科长审批，批准签字前必须认真审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前总结。

对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可签字，必要时由医务科上报主管院领导审签，审签同意后方可进行手术。

6. 属于新手术的病例，执行《新技术新项目准入管理制度》；属于科研类型的手术，执行《医疗技术科研管理审批制度》。

手术医师重大手术（含急诊情况下）报告
审批管理制度
为降低手术风险，保证医疗质量，根据相关文件规定，重大手术必须实行审批制度。

重大手术是指技术指数大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，包括重大、疑难、复杂、致残手术以及新开展的手术、资格准入手术、高风险手术、以及其他特殊手术，这类手术均应采取慎重态度，填写“重大手术审批报告单”。

具体流程如下：
1.依据我院《手术医师资格分级授权管理制度》要求，所有重大手术，必须由科主任组织全科进行术前讨论。

此类手术的术前讨论，由科主任主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，必要时医务科派人参加。

2.科主任组织全科术前讨论(特殊情况下可请院内外专家会诊)，明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向
患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。

患方在完全理解的情况下，接受手术并认真填写《手术知情及手术同意书》。

主管医师负责填写《重大手术审批表》。

科主任签字后，在手术前一天上报医务科；急诊手术，采取口头或电话按程序报告，但必须在三天内补办手术审批手续。

3.医务科审核《重大手术审批报告单》，对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，必要时组织院内外专家集体论证通过后，再由分管院长或院长审批，审签同意后方可进行手术。

4.属于新技术的病历，须执行《新技术、新项目准入管理制度》。

重大（特殊）手术报告审批制度与流程
为保障重大（特殊）手术患者医疗安全，按我院《手术分级管理制度》相关规定，对须医院审批的重大手术作出以下规定：
一、凡属下列情况之一的手术为重大（特殊）手术：
1、重大、疑难及特殊病例手术；
2、学科首次开展的新技术和新项目手术；
3、非计划再次手术；
4、邀请院外专家参加的手术；
5、预后不良或风险性较大的手术；
6、可能引起医疗纠纷的手术或纠纷后的再次手术；
7、特殊干部、知名人士的手术；
8、可能毁容或致残的手术；
9、医院指定须医院审批手术的科室的手术。

二、报告审批流程
1、重大（特殊）手术须经科内讨论，科主任在已填写的《手术审批单》上签署同意意见后，上报医教部。

（1）首次开展的新技术和新项目手术应按《新技术和新项目准入制度》执行，由科室填报《新技术和新项目开展申请表》报医院伦理委员会和医疗技术管理委员会审核通过后方能开展。

（2）非计划再次手术术前还须填报《非计划再次手术报表1（再次手术前）》。

2、医教部或分院院审批同意后医教部备案，方可实施手术。

3、对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

重大手术报告审批制度
Ⅰ 目的
为降低手术风险、保证医疗质量，重大疑难手术实行审批制度。

Ⅱ范围
本制度适用于全院各临床科室、医务科。

Ⅰ 制度
一、审批范围
凡新开展Ⅰ类手术、特殊手术、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术、无人陪同的急诊手术、特殊手术、有行政干预的手术、其他正、副主任医师或科主任认为要审批的手术，均属审批范围。

特殊手术是指：
（一）被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；
（二）有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在医疗纠纷的再次手术；
（三）各种诊断不明的探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、病情危重有重大手术风险的手术、预知预后不良的手术等；
（四）外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》《医师外出会诊制度》等相关规定执行（手术审批按照手术类别决定）；
（五）可能导致毁容或致残的手术；
（六）其他：如高龄患者、伴随严重其他疾病等。

二、报告审批程序
科室对属于审批范围内的重大疑难手术进行术前讨论。

讨论后由经管医师书写《重大手术申报审批表》，主刀医师签名，科主任签署意见后，报告医务科或主管院长审批备案。

医务科批准签字前必须审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结。

对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在《重大手术申报审批表》相应栏签字。

Ⅳ参考依据
1.《中华人民共和国执业医师法》
2.《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部令第42号）。

重大（特殊）手术报告审批登记制度与流程邳州市中医院脑外科（外三科）邳州市中医院脑外科重大（特殊）手术报告审批制度与流程为完善手术管理，降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度，以确保院内重大（特殊）手术安全。

按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度：一、重大手术界定：重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。

副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

凡属下列之一的视为重大（特殊）手术1、我院《手术分级管理制度》中规定的三、四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士及民主党派当地负责人；3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进司法程序的患者的手术；4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；5、外院医师来本院参加手术者异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；6、可能导致毁容或致残的手术；7、高风险手术、患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；8、新开展的手术，临床试验、研究性手术；9、器官切除及大器官移植。

以上9类手术，必须经医务科审批、备案。

二、重大手术审批权限重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。

1、对重大手术，科室必须先进行讨论。

主管医师填写重大手术审批书，诊疗组长审，科主任批示后，报医务科。

医务科审批后，备案，报分管院长批准后，方可进行手术。

重大手术报告审批制度重大手术报告审批制度是指医疗机构为确保手术安全和质量，对重大手术进行审批和监控的制度。

重大手术是指风险高、操作复杂、需要特殊技术和资源支持的手术，包括心脏手术、脑部手术、器官移植手术等。

下文将从制度背景、制度要求、执行流程和效果评估等方面进行详细介绍。

制度背景：重大手术的风险较高，手术过程复杂，需要团队协作以及特殊技术和设备支持，一旦出现意外事故，后果将不堪设想。

为了保证患者的安全和手术质量，提高医疗机构的管理水平，相关部门和卫生管理机构相继出台了重大手术报告审批制度。

制度要求：1.手术报告的内容应包括患者的基本信息、病情描述、手术目的、手术方案、手术风险评估等。

2.手术报告要经过明确的审核流程，包括科室内部的审核、专家组的评审和相关部门的审批。

3.审批机构应有专业资质，成员应具有相应的专业背景和经验。

4.审批机构应按照一定的标准和指导意见进行评审，对手术方案的合理性、手术风险的评估等进行科学判断。

执行流程：1.医疗机构内部成立重大手术审批工作小组，由专家组成，负责收集、审核和评审手术报告。

2.患者就诊时，医生会根据患者的病情和诊断结果，判断是否需要进行重大手术，并向患者解释手术的风险和必要性。

3.如果医生判断需要进行重大手术，则将手术报告提交给审批工作小组。

4.审批工作小组对手术报告进行详细评审，包括手术方案的可行性和合理性、手术风险的评估等，提出建议和意见。

5.审批工作小组将手术报告和评审结果提交给相关部门进行审批，待审批通过后，方可进行手术。

6.手术完成后，医疗机构应将手术结果及时上报给审批部门，以供监控和评估。

效果评估：1.减少手术风险：通过手术报告的审批，可以避免一些不必要的手术，减少手术风险。

2.提高手术质量：审批过程中可以对手术方案进行评估和优化，提高手术的技术水平和质量。

3.规范医疗行为：制度的执行要求医疗机构按照标准和流程进行手术，规范医疗行为。

4.监控和评估：报告系统可以对手术进行监控和评估，及时发现问题并采取措施。