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海丰中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别:男年龄：59岁科别：骨一病床号：1 住院号：000XXXX
手术记录
姓名：古XX 性别：男年龄：XX岁手术日期：2011-X-X10：30
术前诊断：右锁骨骨折血压：120/74mmHg
术后诊断：右锁骨骨折
手术名称：右锁骨骨折切开复位钢板内固定术手术共1小时
手术医师：XXX 助手：XXX XXX 护士：2人
麻醉医师：XXX 麻醉方法：臂丛麻
术中所见：
手术经过：
1、车送入室，予臂丛麻醉，待麻醉满意后，取仰卧位，常规消毒，铺巾。
2、以右锁骨骨折端为中心作横形切口，长约7cm，切开皮肤皮下筋膜层，显露锁骨
骨折端，作骨膜下剥离，清除血肿，见骨折端向上成角，将骨折端牵引复位，钳夹维持，
取8孔钢板置于锁骨，依次钻孔，攻丝，拧入螺钉固定，加压，检查骨折固定稳定。
3、冲洗术野，逐层缝合，留胶片1片引流，术毕。
4、术中病人生命体征平稳，术中出血约50ml，术程顺利，术后安返病房。
医师签名：。
锁骨骨折内固定取出术病历模板文章标题：深度解析锁骨骨折内固定取出术病历模板在医学领域中，锁骨骨折是一种常见的外伤，而内固定取出术则是治疗这一疾病的重要手术方法之一。
为了能够更好地记录患者的病情以及手术过程，医生通常会填写病历模板。
本文将针对锁骨骨折内固定取出术病历模板进行全面评估，并根据这一主题撰写一篇有价值的文章。
一、病历模板的基本信息锁骨骨折内固定取出术病历模板是记录患者病情和手术过程的重要文档。
在填写病历模板时，医生需要包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史等内容，以便全面记录患者的病情。
1.1 患者基本信息在填写病历模板时，首先需要记录患者的基本信息，包括尊称、性别、芳龄、通信方式等，这些信息能够为医生提供便捷的沟通方式，也为后续的随访和复查提供了便利。
1.2 主诉和现病史接下来，医生需要记录患者的主诉和现病史，主诉是指患者自己感觉到的症状，而现病史则是详细描述患者病情的过程，包括症状的持续时间、加重因素等，这些信息对于医生诊断病情和制定治疗方案至关重要。
1.3 既往史和个人史医生还需要记录患者的既往史和个人史，这些信息包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等，以及个人的生活习惯、饮食习惯、家族史等，这些信息能够为医生提供更全面的了解，有助于制定更科学的治疗方案。
二、手术过程记录除了患者的基本信息和病情记录外，锁骨骨折内固定取出术病历模板还需要详细记录手术过程。
医生需要包括手术部位、手术操作、麻醉方式、手术时间、术中出血量等内容，这些信息能够为医生提供一手的手术记录，也为患者的术后疗效评估提供了重要依据。
2.1 手术部位和操作在手术过程记录中，医生需要准确记录手术部位和手术操作，这些信息能够为后续的术后疗效评估提供重要依据，同时也为其他医生提供了参考。
2.2 麻醉方式和手术时间医生还需要记录手术时采用的麻醉方式以及手术的具体时间，这些信息对于患者的手术安全和术后康复至关重要。
三、术后处理和随访记录除了手术过程记录外，锁骨骨折内固定取出术病历模板还需要记录术后处理和随访情况。
手术记录汇总上肢手术：锁骨骨折钢板内固定术：患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。
术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。
臂丛神经探查+切开复位内固定术：麻醉生效后，患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消毒铺无菌巾单，取左侧锁骨表面约8cm皮肤切口。
切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0.9％氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端的软组织，用复位器骨折解剖复位后先用2枚AO20mm钛钉固定骨折端，再用AO六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm的钛钉固定。
固定复位满意。
沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露桡神经、尺神经、肌皮神经、正中神经和腋神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛，刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配区域肌肉收缩满意，腋神经、桡神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。
冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。
术毕，手术顺利。
麻醉满意，术中出血约30ml，未输血。
麻醉清醒后，安返病房。
患者于今日在臂丛麻醉下行“内固定取出术”。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾。
沿原切口切开皮肤、皮下组织，暴露右锁骨钩钢板，取出5枚螺钉和钩钢板，仔细止血，反复冲洗伤口，清点四械及纱布无误后。
手术顺利，病人安返病房。
术后给予抗炎、止痛、对症治疗。
左肱骨外科颈骨折 +左尺桡干骨骨折切开复位内固定术：患者于今日在臂丛麻醉生效后，“左肱骨外科颈骨折 +左尺桡干骨骨折切开复位内固定术”臂丛麻醉生效后，患者取仰卧位，左肩部垫高，常规消毒，铺无菌单。
臂丛复合颈浅丛神经阻滞在锁骨骨折内固定手术中的应用体会周华民【摘要】目的观察臂丛复合颈浅丛神经阻滞在锁骨骨折内固定手术中的应用效果.方法将接受锁骨骨折内固定手术的80例患者根据麻醉方式不同分为2组,每组40例.对照组实施肌间沟臂丛神经阻滞,观察组应用臂丛复合颈浅丛神经阻滞.比较分析2组的麻醉效果及不良反应.结果观察组麻醉阻滞优良率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05).2组不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05).结论锁骨骨折内固定手术实施臂丛复合颈浅丛神经阻滞,麻醉阻滞优良率高,不良反应无明显增加,安全性高.【期刊名称】《河南外科学杂志》【年(卷),期】2018(024)006【总页数】2页(P153-154)【关键词】锁骨骨折内固定术;臂丛阻滞;颈浅丛阻滞;复合【作者】周华民【作者单位】河南新乡市第一人民医院麻醉科新乡453000【正文语种】中文【中图分类】R683.41锁骨骨折是常见的一种创伤性骨科疾病，多需用钢板、克氏针等进行内固定。
因锁骨处的皮肤、软组织痛觉受颈丛及臂丛的双重支配，故达到理想的麻醉效果难度较大。
选取2016-01—2018-02间在我院接受锁骨骨折内固定手术的80例患者，回顾性分析其临床资料，以比较肌间沟臂丛神经阻滞和臂丛复合颈浅丛神经阻滞的效果，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组80例患者，ASAⅠ～Ⅱ级。
排除：(1)存在严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍等患者。
(2)存在酰胺类等局麻药物过敏史患者。
患者均签署知情同意书。
根据麻醉方式的不同分为2组，每组40例。
对照组：男31例，女9例；年龄20～60岁，平均34.21岁。
体质量49～79 kg，平均54.82 kg。
观察组：男32例，女8例；年龄21～61岁，平均35.48岁。
体质量50～78 kg，平均53.662 kg。
2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
高位肌间沟一点三向阻滞法在锁骨及肩关节手术中的应用严俨;温佐强【摘要】Objective To observe the clinical anaesthetic effect of the higher intermuscular groove nerve blockage one point three direction needle-inserting method in clavicle or shoulder joint operation. Methods Sixty ASA I or II patients undergoing unilateral clavicle or shoulder joint operation were randomly divided into two groups, the higher intermuscular groove nerve blockage one point three direction needle-inserting method ( Group A )and the higher intermuscular brachiel blockage ( Group B ). Anesthesia results in the two groups were compared BP,HR and VAS were estimated at the time span of preoperative( T0 ),skin incision( T1 ),bone operation( T2 )and skin sutu-ring( T1 ),and adverse reactions and complications were recorded. Results The anesthesia results of group A was better than that of group B( P <0. 05 ). VAS of group A was lower than that of group B at the time span of T1,T2 ,T3( P <0. 05 ). BP of group B was higher than that of group A at the time span of T2. There is no statistical significance in adverse reactions. Conclusion The higher intermuscular groove nerve blockage one point three direction needle-in-serting method has higher success rate and more effective anaesthesia.%目的观察高位肌间沟一点三向阻滞法在锁骨及肩关节手术中的麻醉效果.方法 60例ASA I～Ⅱ级需行一侧锁骨或肩关节处手术的病人随机分为两组;经高位肌间沟一点三向阻滞组(A组)和传统高位肌间沟臂丛阻滞组(B组).比较两组患者的麻醉效果,观察两组患者术前(T0)、切皮(T1)、骨性操作(T2)和缝皮(T3)4个时间点的无创血压(BP)、心率(HR)和VAS评分,记录不良反应及并发症.结果 A组麻醉效果优于B组,A组T1、T2、T3时间点VAS评分明显低于B组(P<0.05);B组T2时间点血压明显高于A组(P<0.05).两组不良反应比较差异无统计学意义.结论高位肌间沟一点三向阻滞法,阻滞成功率高,麻醉效果好.【期刊名称】《安徽医药》【年(卷),期】2012(016)001【总页数】3页(P86-88)【关键词】神经刺激器;臂丛神经阻滞;锁骨手术【作者】严俨;温佐强【作者单位】安徽省芜湖市中医院麻醉科,安徽,芜湖,241000;安徽省芜湖市中医院麻醉科,安徽,芜湖,241000【正文语种】中文由于颈肩区域受颈丛臂丛神经的双重支配，单纯臂丛神经阻滞在锁骨及肩部手术中往往难以取得令人满意的麻醉效果。
手术记录手术日期：X年X月X日12:40手术前诊断：1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩部皮肤擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病手术名称：右锁骨骨折切开复位内固定术手术中诊断：1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩部皮肤擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病手术者：第一助手：第二助手：麻醉方式：麻醉人员：手术经过：（包括体位、切口处理经过，病灶所见及手术步骤等）:待麻醉效果达成后，患者取沙滩椅位，右肩部略垫高，常规PV-I消毒右肩部、右上肢皮肤，铺无菌手术巾。
以右锁骨骨折端为中心，依锁骨弧度，作一长约10厘米"S"形手术切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，切口内出血点电凝止血，将皮瓣稍向两侧分离，显露右锁骨中段骨折，纵形切口锁骨骨膜，并稍作骨膜下剥离，见右锁骨中段骨折，骨折端呈长斜形，其中碎骨块游离。
清除骨折端淤血后，直视下复位骨折端至解剖对位，用CO-CO钳维持骨折端位置。
用3枚螺钉固定长斜形骨折端。
将一枚"9孔国产锁定钢板预弯成锁骨弧度后，跨越骨折端固定，依钢板螺孔依次用直径2.8毫米的钻头钻孔，直径为3.5毫米的丝攻预攻后，于骨折远近端拧入6枚直径为3.5毫米的锁定螺钉。
检查见右锁骨骨折端位置良好，钢板内固定位置良好。
活动右肩关节见骨折端固定牢固。
术中电透提示右侧锁骨骨折端位置良好，钢板及螺钉固定良好。
清点纱布、器械无误后，予以生理盐水冲洗手术切口，用2/0号可吸收丝线缝合深筋膜及皮下组织，予以3/0快微乔线间断缝合手术切口，手术切口处予以无菌纱布包扎固定。
术毕。
病人术中麻醉满意，呼吸平稳、血压稳定，术中诊断同术前诊断，术后患者安返病房。
术中所用内固定材料型号及规格见手术内固定物置入单。
术中输血情况：无冰冻病理诊断：无主刀/一助签名：。
医院手术记录单手术日期Operating Date主刀医生Operating surgeo第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type全麻麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断左锁骨骨折不愈合。
Pre-operative Diagnosis：disunion of the left clavicle Fracture.术后诊断：同上Post-operative Diagnosis：same as above.手术名称：左锁骨骨折切复内固定、髂骨植骨术。
Procedure Performed：Open reduction and internal fixation of fracture of left clavicle and bone grafting.术中发现Findings（Normal+ Abnormal）左锁骨远端骨折内固定在位，骨折端外侧多量纤维骨痂形成，内部骨折间隙明显，间隙内纤维组织增生明显。
手术经过Description of Operative Procedure:。
1.患者麻醉实施成功后取仰卧位，适当垫高左肩，常规消毒、铺巾。
2.以左锁骨远端为中心沿锁骨走行作6cm切口，同一层次直达锁骨，见“术中发现”。
先行拆除最外侧一根螺钉，修整清除骨折间隙内增生组织，行骨折复位，将斜形骨折重新用螺钉固定，左侧取髂骨松质骨及骨髓组织，予骨折端填充植骨。
经C臂机透视位置和固定理想.3.清点器械纱布完整无误后，冲洗创口，止血后，逐层关闭切口，缝合。
4.术程顺利，经PACU复苏后安返病房。
5.术中所用器械以及内植入物详见手术记录单标签。
冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis:无手术标本Specimens Removed: 无失血量Blood Loss : 50ml血、血制品使用Blood Products Administered: PRBC no FFP no Plates no手术切口分级Surgical Site Classification：II □清洁切口II □半污染切口III □污染切口IV □感染切口手术医生签名：日期：2009.8.25Signature of Operating Surgeon Date & Time。
锁骨骨折克氏针内固定失败原因分析及对策（附5例报告）关键词锁骨骨折克氏针内固定失败原因锁骨位置表浅，呈～型，是连接上肢与躯干的支架，骨干较细，内侧段前凸，外侧段后突，遭受外力后容易引起骨折。
我们2003～2007年共收治手术治疗病人35例，其中5例失败，现报告如下。
资料与方法一般资料：本组5例，男4例，女1例；年龄16～56岁；骨折部位，中1/32例，中外1/3例。
横断软组织嵌入1例，余4例为粉碎骨折。
采用单纯克氏针固定1例，其他4例用克氏针加钢丝内固定。
其中1例克氏针脱出，3例过早拔出克氏针，1例因钢丝滑入骨折间隙引起骨不连。
手术方法：患者仰卧位，患侧肩下垫软枕，采用局部麻醉，以骨折端为中心沿锁骨前缘作皮肤切口，长3～5cm，横行切断颈阔肌。
分离显露骨折端，剥离部分骨膜，将碎骨块与远端或近端钢丝固定，再将1枚克氏针钝的一侧剪成斜面，逆行穿入远端髓腔，通过肩峰钻入皮外，将骨折端准确复位再将克氏针顺行钻入骨折近端髓腔，钻入皮质。
骨折稳定后将针尾折弯，多余部分剪除留于皮外或埋于皮下。
冲洗切口，彻底止血，逐层缝合，包扎，“八字”绷带外固定。
结果本组5例中，1例术后4周克氏针脱出，骨折处成角。
骨折处隆起愈合。
3例在术后1～2个月骨折未愈合过早拔针，骨折处成角畸形延迟愈合。
1例因钢丝滑入骨折块儿间引起骨不连，6个月后行钢丝取出植骨钢板内固定，5个月后骨折愈合。
讨论锁骨骨折因不影响肩关节功能，保守采用“八字”绷带或双圈儿外固定治疗，均能取得较好疗效。
近年来随着交通的日益发达，青壮年锁骨骨折发生率逐年增多，且多呈粉碎性，碎骨块儿直立刺向下方较多，也有合并血管神经损伤的报道，保守治疗很难使骨块儿复位。
近年来有学者提出，闭合治疗移位和粉碎性锁骨体部骨折具有较大的延迟愈合和不愈合的几率，许多患者存在骨折部位缩短或延长，肌力减弱或肩下垂、肩部疼痛和侧卧痛、患肢外展或上举受限、骨折部位增粗和胸阔出口综合征，因而主张手术治疗。
