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集束化护理This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020集束化护理干预——护理新思路发布时间：2012-12-26阅读次数：954次-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------集束化护理干预——护理新思路集束化护理（Bundles of Care）是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。
它是由美国健康促进研究所（the institute for healthcare improvement, IHI）首先提出的，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务和护理结局。
“集束化护理”（Bundles of Care）理念的形成是将循证理念引入床边管理并为重症患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南。
其概念是指针对某一类或某一例患者实施的一组护理干预措施，该组措施中的每一项干预都是经过临床证实能改善患者结局的。
在执行过程，必须持续的执行该集束化干预措施中的每一项，不能间断或选择性的应用其中的某一项或几项，否则就违反了集束化护理干预策略的精髓。
近年来，国内一些学者也探索性地将“集束化”理念应用于临床实践中。
此理念首先作为预防呼吸机相关肺炎的发生被引入护理领域。
然而，在国外集束化干预的应用已渐趋普遍，但在国内尚处于探索阶段。
现将集束化干预在护理领域的应用研究进展做简单介绍如下。
1、预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理呼吸机相关性肺炎是实施人工机械通气时常见的严重并发症，也是影响机械通气预后的重要因素之一。
以循征医学为指导，将一系列预防呼吸机相关性肺炎的护理措施集合在一起，其中主要包括：体位护理、呼吸道护理、口咽部护理、无菌操作及手部卫生、适当使用镇静剂及避免使用质子泵抑制剂、深静脉血栓的预防、病房管理、尽早脱机。
“集束化护理”资料汇整目录一、集束化护理在重型颅脑损伤后吞咽障碍患者的应用研究二、呼吸机相关性肺炎发生的危险因素及目标性集束化护理的应用和优化三、集束化护理在老年患者骨科术后下肢深静脉血栓预防中的效果观察四、集束化护理在人工气道安全管理中的应用进展五、ICU护士对镇静镇痛集束化护理知信行的现状调查六、集束化护理在预防导管相关性感染中应用的研究进展七、集束化护理对宫颈癌根治术患者术后康复进程影响的研究八、预防ICU患者胃潴留集束化护理方案的构建及应用研究九、集束化护理方案预防呼吸机相关性肺炎的效果观察集束化护理在重型颅脑损伤后吞咽障碍患者的应用研究一、引言重型颅脑损伤是一种严重的神经系统疾病，常常导致患者吞咽功能受损。
这种障碍不仅影响患者的营养摄取，还可能引起肺部感染等并发症。
集束化护理是一种集合一系列最佳实践的护理方法，目的是为患者提供更全面、高效的护理。
本研究旨在探讨集束化护理在重型颅脑损伤后吞咽障碍患者中的应用效果。
二、方法选取90例重型颅脑损伤后吞咽障碍的患者，等量随机分为两组，对照组给予常规护理联合常规康复训练，定时记录患者情况。
定时记录两组护理前后护理前后效果各指标对应的评价量表进行评价，分数越高，护理效果越好。
三、结果两组护理前后吞咽功能量表进行评价，分数越高，护理效果越好。
四、讨论集束化护理在重型颅脑损伤后吞咽障碍患者的应用具有积极意义，能有效提高患者吞咽功能，提升患者生活质量，值得临床推广使用。
呼吸机相关性肺炎发生的危险因素及目标性集束化护理的应用和优化呼吸机相关性肺炎（VAP）是一种常见的医院获得性感染，其发生与多种危险因素有关。
本文将对这些危险因素进行探讨，并探讨目标性集束化护理在预防和控制VAP中的应用和优化。
一、呼吸机相关性肺炎发生的危险因素1、患者因素：老年、儿童、身体虚弱、免疫系统受损、慢性疾病等患者更容易发生VAP。
此外，口腔卫生不良、胃食管反流、呼吸道防御机制受损等也是危险因素。
呼吸机相关性感染的预防 重症行者翻译组 白静 译 关键词 ●呼吸机相关性肺炎 ●院内感染 ●呼吸机相关事件 ●呼吸机相关性气管支气管炎 ●呼吸机集束化管理
关键点 ●呼吸机相关性肺炎（VAP）是接受机械通气患者最常见的院内并发症。
●由于缺乏公认的诊断VAP的金标准，导致呼吸机相关事件（VAE）作为流行病学研究方向的替代术语而被提出。
●预防炎症、呼吸道定植、呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）这种恶性循环的建立和/或中断该循环是关键。
●避免插管是唯一、真正的VAP预防策略。 ●床头抬高、优化镇静、早期活动、迅速拔管、并且把小潮气量通气当作呼吸机集束化管理的一部分，被认为是照护的标准。 前言 2009年，在美国估计有414万名患者经急诊入住ICU。入住ICU和需要机械通气使得危重病患者易受多种增加患者发病率和死亡率的情况所影响。据报道VAP是ICU内第二常见的院内感染，但对于正在接受机械通气的患者则是最常见的院内感染。VAP的预防是本文的重点。 呼吸机相关性肺炎 目前VAP被定义为接受气管插管并开始机械通气至少48小时后才发生的肺炎。最初48小时内发生的肺炎通常被认为是气管插管前就存在的。大约一半的医院获得性肺炎被认为是VAP。也就是说，4天内发生的VAP，为早发型VAP，通常是由抗生素敏感的病原体感染引 至。晚发型VAP，即于插管超过4天后才发生的肺炎，常常是由于多重耐药菌引起。ICU使用的抗生素总量约50%是用来治疗VAP的。估计机械通气患者的VAP发生率在9%至27%，千日感染率波动于1.2‰至8.5‰。机械通气的前5天预示着VAP发展的最高风险期，发生率约为3%，插管至发展为VAP平均时间为3.3天。从第5天至第10天，风险每天下降2%，此后每天下降1%。由于死亡率为可变的，早期的研究发现VAP的死亡率为33%至50%，但最近的研究提出VAP的死亡率预计为9%至13%。诊断标准的使用、初始经验性治疗、病原体的隔绝，以及合并症都会对这些数字产生影响。VAP，除了发病率的增加、住院时间的延长和死亡率的增加之外，也会对医疗费用产生影响。 呼吸机相关性肺炎的发病机制 气管内插管的存在破坏了自然的防御机制，使病原体容易接种到下呼吸道。气管内插管和机械通气促进病原体接种并带来发生肺炎风险的方式有多种（见Box1）。（Box2）提供了几 个促进VAP发展的危险因素。重复插管会使VAP的发生率增加。由于危重病患者的细胞噬菌功能受损，导致宿主免疫以及功能性免疫抑制，最终也对VAP的发展产生影响。目前认为，T细胞、单核细胞的结合和中性粒细胞功能障碍可预测院内感染的发生。因此，炎症、定植、VAP三者之间形成了一个潜在的恶性循环（图1）。 诊断 由于缺乏公认的诊断金标准，VAP的诊断极具挑战，所建议的诊断方法中还有没有一种是具有足够的敏感性和特异性的。仅仅按照临床标准会使VAPs诊断遗漏约1/3。尸解研究显示，当把VAP的临床诊断与尸检结果比较时，临床标准的敏感性只有69%，特异性也只有75%。结合临床症状和体征，影像学表现和微生物学检测结果，提出了一项简化的、容易计算的临床评分系统——临床肺部感染评分。由于缺乏客观性，促使疾病预防控制中心召集了一个工作组。该工作组建议要对VAEs进行监督，而不是仅仅关注VAP（图2）。 呼吸机相关性肺炎的预防 由于VAP对发病率、死亡率，以及医疗成本有着显著的影响，医学研究所和医疗保健改进研究所针对VAP的预防报道并实施了大量的预防措施。除了良好的手卫生外，还确定了一些其它可纠正的危险因素，包括：气管内插管和口胃管的使用、重复插管、气管切开术、仰卧位、胃部PH值调节剂、肠内营养，和避免使用受污染的设备和药物（见Box3-5）。为了确保所有关键措施的执行实施是同质化的，把各种风险修正因素进行了集束化整合，如：呼吸机管理束、脓毒症管理束、ICU护理标准管理束。然而，支持这些集束化的管理措施使用的证据还很有限。VAP预防的进一步指导方法稍后将讨论。 风险修正 #1：如果可能，避免插管 VAP发展的关键风险因素是置入气管内插管。因此，尽可能去避免这种至关重要的风险因素是可以消除VAP发生的可能的。无创正压通气（NIPPV）应作为缺氧和高碳酸血症呼吸衰竭患者的首选，尤其是由于慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿时。有高质量级别的证据表明，在这些情况下，首选NIPPV，代替机械通气，可降低VAP的风险、缩短机械通气持续时间、住院时间和降低死亡率。最近，在缺氧性呼吸衰竭中，经鼻高流量湿化氧疗显示出相似的益处。但与此同时，延迟气管插管也会增加伤害风险。因此，NIPPV或经鼻高流量湿化氧疗的患者需严密监测，如果氧合无改善，则立即经予气管插管。 风险修正 #2：气管内插管和设备 在认为气管插管很有必要的情况下，预防的重点则发生变化，主要是防止分泌物误吸以及把呼吸、消化道定植菌感染的风险降至最低。当决定气管插管时，首先考虑的是插管的途径。由于经鼻气管插管不仅增加鼻窦炎的发生风险，而且还因此增加了导致VAP的风险，因此优先考虑经口气管插管。
集束化管理策略在ICU人工气道患者的干预进展【关键词】集束化管理；人工气道；重症监护；质量管理集束化干预（bundles of care）是近年来icu专业新名词。
意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患【1】。
它首先是作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法被引进入icu。
余旻等研究结果显示，人工气道的集束化管理能有效预防呼吸机相关性肺炎的发生，由36.05 ﹪降低到19.23﹪【2】。
随着医学技术进步，呼吸机已被广泛应用，挽救了大量危重患者的生命。
但它同时作为一种创伤性操作，潜在感染亦危及生命。
对icu的患者实施集束化管理，可提高患者获得各项具体护理的可能性，并通过分析不到位的因素，改善工作模式来提高护理质量。
集束化管理经综合筛选主要进行以下工作：1组建呼吸机质量控制小组，保证icu呼吸机使用过程中的安全运行【3】由专科护士负责落实呼吸机的管理工作，工作流程，每日配合器械管理中心全面巡检使用中呼吸机的性能，当场进行质量反馈。
对使用呼吸机的患者采取标准预防，非单间病房及早使用封闭式吸痰管。
及时记录呼吸机使用情况。
呼吸机报警时立即处理。
规范终末处理，每年定期进行科室封闭式全面消毒。
制定呼吸机使用实训课程，对icu护理人员进行定期培训。
2 vap集束干预策略推荐意见【4】抬高床头30°-45°，对医务人员进行适当教育，按照标准要求严格洗手，冷凝水的定时倾倒，使用洗必泰进行口腔冲洗，呼吸机管路更换。
2.1体位仰卧位比半坐卧位更易出现吸入性肺炎，仰卧位患者误吸的发生率和仰卧位时间直接正相关。
将床头抬高预防误吸是降低vap发病率的重要预防措施，而且美国疾病控制中心规定，为预防vap发生将患者床头抬高30°-45°。
对无半坐卧位禁忌症的机械通气患者，生命体征稳定后，床头抬高，可防止胃内容物反流，从而降低vap 发病率，减少住院天数及费用。
2.2加强对医务人员的教育国外在对icu中医务人员进行教育中发现，经过有关vap相关预防知识的教育，vap的发生率下降了57.6﹪。
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它是由美国健康促进研究所（the institute for healthcare improvement, IHI）首先提出的，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务和护理结局。
“集束化护理”（Bundles of Care）理念的形成是将循证理念引入床边管理并为重症患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南。
其概念是指针对某一类或某一例患者实施的一组护理干预措施，该组措施中的每一项干预都是经过临床证实能改善患者结局的。
在执行过程，必须持续的执行该集束化干预措施中的每一项，不能间断或选择性的应用其中的某一项或几项，否则就违反了集束化护理干预策略的精髓。
近年来，国内一些学者也探索性地将“集束化”理念应用于临床实践中。
此理念首先作为预防呼吸机相关肺炎的发生被引入护理领域。
然而，在国外集束化干预的应用已渐趋普遍，但在国内尚处于探索阶段。
现将集束化干预在护理领域的应用研究进展做简单介绍如下。
1、预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理呼吸机相关性肺炎是实施人工机械通气时常见的严重并发症，也是影响机械通气预后的重要因素之一。
以循征医学为指导，将一系列预防呼吸机相关性肺炎的护理措施集合在一起，其中主要包括：体位护理、呼吸道护理、口咽部护理、无菌操作及手部卫生、适当使用镇静剂及避免使用质子泵抑制剂、深静脉血栓的预防、病房管理、尽早脱机。
