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收稿日期:２０２０￣０４￣３０基金项目:海南省重点研发计划项目(ＺＤＹＦ２０１７０７６)通信作者:刘明波ꎮＥ￣ｍａｉｌ:ｍｉｎｇｂｏ６６６＠ｖｉｐ.１６３.ｃｏｍｄｏｉ:１０.６０４０/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７３￣３７７０.１.２０２０.０４０临床研究甲状腺癌颈清扫术后乳糜漏的综合治疗房忠菊１ꎬ张永侠２ꎬ赵建东２ꎬ纵亮２ꎬ翟性友３ꎬ李新建３ꎬ彭新３ꎬ任楠３ꎬ陈立伟２ꎬ刘明波２ꎬ３１.潍坊医学院研究生院耳鼻喉教研室ꎬ山东潍坊２６１０５３ꎻ２.中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部/国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心ꎬ北京ꎬ１００８５３ꎻ３.解放军总医院海南医院耳鼻喉头颈外科/海南省耳鼻咽喉头颈疾病临床医学研究中心ꎬ海南三亚５７２０１３㊀㊀刘明波ꎬ国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心副主任ꎬ中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部头颈外科主任㊁海南医院耳鼻咽喉头颈外科主任ꎬ海南省耳鼻咽喉头颈疾病临床医学研究中心主任ꎮ学术成就:负责国家自然科学基金㊁军队重大重点课题㊁省部级重点课题６项ꎻ获海南省领军人才㊁省部级自然科学奖二等奖ꎻ２０１４年发现喉癌易感基因ꎬ发表在国际著名杂志«ＮａｔｕｒｅＧｅｎｅｔｉｃｓ»(第一作者ꎬＩＦ:２７.９５)ꎬ新华社作为重要科研事件专发通稿ꎮ奖项荣誉:荣立个人二等功１次ꎬ三等功２次ꎬ享军队一类特殊津贴ꎬ军委后勤保障部党代表ꎮ主要学术任职:中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会常务委员ꎬ中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会常务委员ꎬ海南医学会耳鼻咽喉头颈外科分会副主任委员ꎮ摘要:目的㊀探讨甲状腺癌颈淋巴清扫术后产生乳糜漏的原因及处理策略ꎮ方法㊀回顾性分析６４７例甲状腺乳头状癌患者行颈淋巴清扫术后的临床资料ꎮ对１１例术后发生乳糜漏的患者给予静脉营养㊁低脂饮食㊁局部加压及负压引流等措施ꎮ结果㊀该组患者乳糜漏出现在手术后的第０.５~３.０天ꎬ其发生率为１.７％ꎬ患者乳糜漏的峰值引流量为１２０~１１００ｍＬ/ｄꎮ该组患者接受淋巴结清扫区域:单侧叶＋峡部切除４４９例ꎬ接受全甲状腺切除１５２例ꎬ单侧叶＋峡部切除＋对侧次全切除４６例ꎻ单纯中央区淋巴结清扫总共３９５例ꎬ发生乳糜漏５例ꎬ发生率为１.２６％(５/３９５)ꎮ侧颈＋中央区淋巴清扫共８３例ꎬ发生乳糜漏４例ꎬ发生率为４.８％(４/８３)ꎬ内镜辅助上纵隔清扫总共６例ꎬ发生乳糜漏２例ꎬ发生率为３３.３％(２/６)ꎮ乳糜漏左侧与右侧之比为７ʒ４ꎻ其中３例患者为复发再清扫(ｒＲＬＮ)ꎮ每日引流量<２０ｍＬ/ｄ时拔管ꎬ乳糜漏闭合时间为６~２３ｄꎬ中位时间１１ｄꎮ所有患者未行二次手术处理ꎮ结论㊀甲状腺癌行淋巴结清扫手术时应仔细规范操作以预防乳糜漏的发生ꎬ及时采取调整饮食㊁负压引流等综合措施多可治愈ꎬ保守治疗无效时行手术治疗ꎮ关键词:甲状腺癌ꎻ术后并发症ꎻ乳糜漏ꎻ颈淋巴结清扫术中图分类号:Ｒ７３６.１㊀㊀㊀文献标志码:Ａ㊀㊀㊀文章编号:１６７３￣３７７０(２０２０)０３￣００６４￣０５引用格式:房忠菊ꎬ张永侠ꎬ赵建东ꎬ等.甲状腺癌颈清扫术后乳糜漏的综合治疗[Ｊ].山东大学耳鼻喉眼学报ꎬ２０２０ꎬ３４(３):６４￣６８.ＦＡＮＧＺｈｏｎｇｊｕꎬＺＨＡＮＧＹｏｎｇｘｉａꎬＺＨＡＯＪｉａｎｄｏｎｇꎬｅｔａｌ.Ｃｏｍｂｉｎｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｙｌｏｕｓｌｅａｋａｇｅａｆｔｅｒｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃ￣ｔｉｏｎｆｏｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ[Ｊ].ＪｏｕｒｎａｌｏｆＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙａｎｄＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙｏｆＳｈａｎｄｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬ２０２０ꎬ３４(３):６４￣６８.ＣｏｍｂｉｎｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｙｌｏｕｓｌｅａｋａｇｅａｆｔｅｒｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒＦＡＮＧＺｈｏｎｇｊｕ１ꎬＺＨＡＮＧＹｏｎｇｘｉａ２ꎬＺＨＡＯＪｉａｎｄｏｎｇ２ꎬＺＯＮＧＬｉａｎｇ２ꎬＺＨＡＩＸｉｎｇｙｏｕ３ꎬＬＩＸｉｎｊｉａｎ３ꎬＰＥＮＧＸｉｎ３ꎬＲＥＮＮａｎ３ꎬＣＨＥＮＬｉｗｅｉ２ꎬＬＩＵＭｉｎｇｂｏ２ꎬ３１.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥＮＴꎬＷｅｉｆａｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＷｅｉｆａｎｇ２６１０５３ꎬＳｈａｎｄｏｎｇꎬＣｈｉｎａꎻ２.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ￣ＨｅａｄａｎｄＮｅｃｋＳｕｒｇｅｒｙꎬＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙꎬＣｈｉｎｅｓｅＰＬＡＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ/ＮａｔｉｏｎａｌＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒｆｏｒＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｉｃＤｉｓｅａｓｅｓꎬＢｅｉｊｉｎｇ１００８５３ꎬＣｈｉｎａꎻ３.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙＨｅａｄａｎｄＮｅｃｋＳｕｒｇｅｒｙꎬＨａｉｎａｎＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＰＬＡＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ/ＴｈｅＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒｆｏｒＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙＨｅａｄａｎｄＮｅｃｋＳｕｒｇｅｒｙｏｆＨａｉｎａｎＰｒｏｖｉｎｃｉａｌꎬＳａｎｙａ５７２０１３ꎬＨａｉｎａｎꎬＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ:Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｃａｕｓｅｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｙｌｅｌｅａｋａｇｅａｆｔｅｒｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ(ＬＮＤ)ｆｏｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏ￣ｍａ.Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｗａｓｃｏｎｄｕｃｔｅｄｉｎ６４７ｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｕｎｄｅｒｗｅｎｔＬＮＤｆｏｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ.Ｆｏｒｔｈｅ１１ｐａ￣ｔｉｅｎｔｓｗｈｏｄｅｖｅｌｏｐｅｄｃｈｙｌｅｌｅａｋａｇｅꎬｍｅａｓｕｒｅｓｓｕｃｈａｓｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｎｕｔｒｉｔｉｏｎꎬｌｏｗ￣ｆａｔｄｉｅｔꎬｌｏｃａｌｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎａｎｄｎｅｇａｔｉｖｅｐｒｅｓｓｕｒｅｄｒａｉｎａｇｅｗｅｒｅｔａｋｅｎ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ｃｈｙｌｏｕｓｌｅａｋａｇｅｏｃｃｕｒｒｅｄｏｎｄａｙ０.５ｔｏ３ａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙꎬａｎｄｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｗａｓ１.７％.Ｔｈｅｐｅａｋｄｒａｉｎ￣ａｇｅｏｆｃｈｙｌｏｕｓｌｅａｋａｇｅｗａｓ１２０ｔｏ１１００ｍＬ/ｄ.Ｕｎｉｌａｔｅｒａｌｌｏｂｅｃｔｏｍｙ＋ｉｓｔｈｍｅｃｔｏｍｙｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎ４４９ｃａｓｅｓꎬｔｏｔａｌｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙｉｎ１５２ｃａｓｅｓꎬａｎｄｕｎｉｌａｔｅｒａｌｌｏｂｅｃｔｏｍｙ＋ｉｓｔｈｍｅｃｔｏｍｙ＋ｃｏｎｔｒａｌａｔｅｒａｌｓｕｂｔｏｔａｌｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙｉｎ４６ｃａｓｅｓ.Ｓｉｍｐｌｅｃｅｎｔｒａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎ３９５ｃａｓｅｓꎬ５ｏｆｗｈｏｍｄｅｖｅｌｏｐｅｄｃｈｙｌｅｌｅａｋａｇｅꎬａｎｄｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｗａｓ１.２６％(５/３９５).Ｌａｔｅｒａｌｎｅｃｋ＋ｃｅｎｔｒａｌｌｙｍｐｈａｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎ８３ｃａｓｅｓꎬ４ｏｆｗｈｏｍｄｅｖｅｌｏｐｅｄｃｈｙｌｅｌｅａｋａｇｅꎬａｎｄｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｗａｓ４.８％(４/８３).Ｕｐｐｅｒｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｗｉｔｈｅｎｄｏｓｃｏｐｅｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎ６ｃａｓｅｓꎬ２ｏｆｗｈｏｍｄｅｖｅｌｏｐｅｄｃｈｙｌｅｌｅａｋａｇｅꎬａｎｄｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｗａｓ３３.３％(２/６).Ｔｈｅｒａｔｉｏｏｆｌｅｆｔｔｏｒｉｇｈｔｃｈｙｌｏｕｓｌｅａｋａｇｅｗａｓ７:４.Ｔｈｒｅｅｐａｔｉｅｎｔｓｈａｄｒｅｌａｐｓｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ(ｒＲＬＮ).Ｗｈｅｎｔｈｅｄａｉｌｙｄｒａｉｎａｇｅｖｏｌｕｍｅｗａｓｌｅｓｓｔｈａｎ２０ｍＬ/ｄꎬｔｈｅｄｒａｉｎａｇｅｔｕｂｅｗａｓｒｅｍｏｖｅｄ.Ｔｈｅｃｌｏｓｉｎｇｔｉｍｅｏｆｃｈｙｌｏｕｓｌｅａｋａｇｅｗａｓ６ｔｏ２３ｄａｙｓꎬｍｅ￣ｄｉａｎ１１ｄａｙｓ.Ｎｏｓｅｃｏｎｄｏｐｅｒａｔｉｏｎｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄ.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀Ｗｈｅｎｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａｉｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄꎬｔｈｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｓｈｏｕｌｄｂｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｔｏｐｒｅｖｅｎｔｃｈｙｌｏｕｓｌｅａｋａｇｅ.Ｉｎｃａｓｅｃｈｙｌｏｕｓｌｅａｋａｇｅｏｃｃｕｒｓꎬｍｅａｓｕｒｅｓｓｕｃｈａｓｄｉｅｔａｄｊｕｓｔｍｅｎｔａｎｄｎｅｇａｔｉｖｅｐｒｅｓｓｕｒｅｄｒａｉｎａｇｅｃａｎｈｅｌｐｔｈｅｃｕｒｅ.Ｓｕｒｇｅｒｙｍｕｓｔｂｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄｗｈｅｎｔｈｅｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｓｉｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ＴｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａꎻＰｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓꎻＣｈｙｌｏｕｓｆｉｓｔｕｌａꎻＮｅｃｋｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ㊀㊀颈部乳糜漏是甲状腺癌颈淋巴清扫术后的并发症之一ꎮ文献报道ꎬ颈侧区淋巴清扫术后乳糜漏的发生率为１％~８％ꎬ中央区淋巴清扫术后乳糜漏的发生率为０.６％~１.４％ꎮ乳糜漏一般在术后２４~７２ｈ内被发现ꎬ每日漏液量可达８０~４０００ｍＬꎮ严重乳糜漏多为胸导管损伤ꎬ因此左侧颈清扫术后多见[１]ꎮ乳糜漏若不及时恰当的处理ꎬ常导致乳糜积聚及组织液流失ꎬ引起局部皮瓣浮肿坏死㊁低蛋白血症㊁循环血容量减少㊁电解质严重紊乱[２￣３]㊁免疫抑制㊁凝血功能障碍[４]甚至乳糜胸等系列严重后果ꎮ本组分析颈淋巴结清扫术后１１例乳糜漏患者的诊疗经过ꎬ旨在探讨颈淋巴结清扫术后乳糜漏的原因㊁临床特点及处理策略ꎮ１㊀资料与方法１.１㊀临床资料㊀２０１６年１月至２０１９年６月ꎬ解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科共有６４７例患者接受甲状腺手术ꎬ术后出现乳糜漏者１１例ꎬ男女比例为３ʒ８ꎬ中位年龄４８岁ꎮ病理学检查均为乳头状癌ꎬ患者乳糜漏出现在手术后的第０.５~３.０天ꎬ发生率为１.７％ꎮ根据患者情况ꎬ接受单侧叶＋峡部切除４４９例ꎬ全甲状腺切除１５２例ꎬ单侧叶＋峡部切除＋对侧次全切除４６例ꎮ单纯中央Ⅵ区淋巴结清扫总共３９５例ꎬ发生乳糜漏５例ꎬ发生率为１.２６％(５/３９５)ꎬ侧颈＋中央区淋巴清扫共８３例ꎬ发生乳糜漏４例ꎬ发生率为４.８％(４/８３)ꎬ内镜辅助上纵隔清扫总共６例ꎬ发生乳糜漏２例ꎬ发生率为３３.３％(２/６)ꎮ每例患者乳糜漏的峰值引流量最低为１２０ｍＬ/ｄꎬ最高可达１１００ｍＬ/ｄꎮ乳糜漏发生在左侧７例㊁右侧４例ꎮ１.２㊀乳糜漏的诊断㊀患者术后２４~７２ｈ引流量增多ꎬ呈浅黄色或淡红色的清亮液体ꎬ进食后转为混浊糜状ꎬ服用牛奶后引流液呈现乳白色ꎬ则基本诊断为乳糜漏ꎮ实验室检查可进一步明确诊断ꎬ如果引流液中甘油三酯(ＴＧ)>１００ｍｇ/ｄＬꎬ或血清ＴＧ的含量超过正常值ꎬ或引流液中检测出乳糜微粒ꎬ此三项符合其一即可诊断为乳糜漏ꎮ１.３㊀治疗策略㊀手术结束前反复检查ꎬ并请麻醉医师鼓肺２０~３０ｓꎬ观察有无清亮渗液ꎬ以协助判断清扫区是否存在活动性淋巴漏ꎮ乳糜漏一经诊断立刻保持负压ꎬ一般１０ｋＰａ左右为宜ꎬ不主张超强负压ꎬ同时给予颈部加压包扎ꎬ多数情况下颈根部气管旁为压迫点ꎬ局部纱球辅以弹力胶带背胸斜行至胸壁加压固定ꎬ密切观察ꎬ避免气管过分挤压导致呼吸困难ꎮ选择低脂㊁高热量㊁高蛋白饮食ꎻ如果引流量>３００ｍＬ/ｄ时ꎬ建议禁食㊁静脉营养支持ꎻ嘱患者取坐位或半坐位ꎬ以减少淋巴回流ꎮ隔日Ｘ线胸片检查以防乳糜胸ꎬ建议选择性抗感染治疗ꎬ必要时引流液培养＋药敏试验ꎮ如果上述保守治疗无效可选择手术ꎬ手术指征为:综合治疗４ｄ以上ꎬ引流量不减反增ꎻ连续３ｄ引流量>５００ｍＬ/ｄꎬ并且有体温升高㊁皮肤红肿等进行性变化ꎮ２㊀结㊀果㊀㊀该组患者接受淋巴结清扫区域为:中央区淋巴结清扫５例(占比４５.５％)ꎬ侧颈清扫结合中央区淋巴清扫共４例(占比３６.３％)ꎬ上纵隔清扫２例(占比１８.２％)ꎻ乳糜漏多发生在左侧ꎬ左侧与右侧之比为７ʒ４ꎻ其中３例患者为甲状腺癌术后复发再清扫(ｒＲＬＮ)ꎮ该组患者乳糜漏出现在手术后的第１２~７２ｈꎬ其发生率为１.７％ꎬ我们观察每例患者乳糜漏的峰值引流量最低为１２０ｍＬ/ｄꎬ最高可达１１００ｍＬ/ｄꎮ当每日引流量<２０ｍＬ/ｄ时拔管ꎬ乳糜漏闭合时间为６~２３ｄꎬ中位时间１１ｄꎬ见表１ꎮ当引流量降至１０~２０ｍＬ/ｄꎬ进食后无明显变化时ꎬ可认为漏口基本封闭ꎬ夹闭引流管１ｄꎬ无异常则可拔管ꎮ１１例患者经保守综合治疗乳糜漏全部得以控制ꎬ全部患者未行二次手术ꎮ表１.㊀１１例甲状腺癌患者术后乳糜漏临床资料Ｔａｂｌｅ１.㊀Ｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ１１ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｙｌｏｕｓｌｅａｋａｇｅａｆｔｅｒＬＮＤｆｏｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ患者序号是否为第一次手术乳糜出现时间(ｄ)峰值引流量(ｍＬ/ｄ)拔管时间(ｄ)静脉营养(峰值引流低于２００ｍＬ/ｄ不行静脉营养)颈部加压包扎１是２２６０７是否２是３１２０６否否３否１１１００２３是是４是１.５６４０１４是是５是３４１０１１是是６是２５８０８是是７否０.５６２０１２是是８否２４７０１１是是９是３３３０７是是１０是２１９０７否否１１是２７２０１０是是３㊀讨㊀论３.１㊀术后乳糜漏的原因及预防㊀乳糜漏为甲状腺癌颈淋巴清扫后严重并发症之一ꎬ研究显示中央区清扫术后乳糜漏的发生率明显小于颈侧区清扫[５]ꎮ颈部淋巴结清扫术时操作不精细ꎬ动作粗暴是术后乳糜漏主要原因[６]ꎮ熟悉解剖结构ꎬ谨慎操作ꎬ可有效预防乳糜漏的发生ꎮ关于中央区清扫术后乳糜漏的原因目前尚不清楚ꎬ这可能与此范围内淋巴导管的主要分支解剖位置有关ꎮ本研究中ꎬ中央区乳糜漏发生率与文献报道[７]相比略高ꎬ系其中有一例患者为外院手术之后行二次手术ꎬ术中可见瘢痕黏连较严重ꎬ解剖和分离难度较大所致ꎮ除此之外ꎬ不同术者ꎬ手术方法有所差异ꎬ特别是手术切除标本后ꎬ对微量淋巴渗出的观察欠仔细ꎬ未行及时处理等因素有关ꎮ胸导管㊁右淋巴管其管壁纤薄ꎬ最大径仅约２~３ｍｍꎬ被脂肪淋巴组织等包裹ꎬ形态上与周围组织辨别困难ꎮ内镜具有放大作用ꎬ行胸腔镜下胸导管结扎ꎬ可以减少乳糜漏的发生[８￣９]ꎮ有学者建议采用锐性解剖分离方法使右淋巴管㊁胸导管充分暴露ꎬ避免误伤[１０]ꎮ胸导管起于乳糜池ꎬ经后纵隔ꎬ大约平第７颈椎处转向并形成胸导管弓ꎬ绕经左锁骨下动脉及胸膜顶ꎬ多止于颈内静脉ꎮ胸导管高于锁骨２~５ｃｍꎬ注入静脉时因变异较大ꎬ常有多点引流入静脉ꎮ有学者在手术结束前应用止血黏合剂[１１]㊁可吸收明胶海绵[１２]填塞于颈内静脉角ꎬ减少乳糜漏的发生ꎮ冯等[１３]利用纳米碳示踪剂技术ꎬ能精准的确定淋巴结的清扫范围ꎬ为减少乳糜漏的发生提供了新思路ꎬ值得注意的是ꎬ超声刀等能量器械凝闭淋巴管效果欠佳[１４]ꎬ容易出现术中闭合满意㊁术后开放的情况ꎬ从而发生乳糜漏ꎮ但也有学者研究表明ꎬ超声刀的使用并不会使乳糜漏发生率升高[１５]ꎬ颈根部淋巴管的交通支细小ꎬ在清扫过程中ꎬ管壁收缩暂时封闭ꎬ不易发现ꎮ进食后管腔可再度开放ꎬ由此导致乳糜液漏出ꎬ我们本组最严重的乳糜漏发生于再手术及上纵隔清扫的患者ꎬ系损伤胸导管所致ꎮ３.２乳糜漏治疗㊀乳糜漏的治疗具有挑战性ꎬ一旦发生ꎬ多数住院时间会延长[１６]ꎮ淋巴结清扫术后乳糜漏的早期发现确诊是关键ꎮ本组乳糜漏多发生在术后第０.５~３.０天ꎬ当我们发现引流量突然增多且性状呈淡黄色清亮液时ꎬ可初步判定乳糜漏的发生ꎮ文献报道保守治疗的成功率为５８％~１００％ꎬ差异较大ꎬ应根据患者情况给予系列综合治疗ꎮ３.２.１㊀低脂饮食与肠外营养㊀低脂饮食是最简单㊁经济㊁实用的减少淋巴液生成的方法[１７]ꎮ对于确诊乳糜漏的患者及时更改为低脂饮食ꎬ结合静脉营养ꎬ可以大大减少体内甘油三酯的摄取ꎬ同时确保患者的蛋白质及必须的微量元素如维生素Ａ㊁Ｅꎬ铜㊁锌等ꎬ期间要密切观察引流液质与量的变化ꎮ本组患者乳糜漏发生时ꎬ我们根据每日引流量决定相应对策ꎬ一般引流量>３００ｍＬ/ｄ时ꎬ则禁食＋给予静脉营养ꎬ当乳糜状的引流液转为清亮且引流量较前明显减少时ꎬ可尝试经口进清淡饮食ꎬ一般选择的食物蛋白含量要丰富ꎮ３.２.２㊀适当加压与持续负压吸引结合㊀非重症乳糜漏可在负压作用下减少或自动闭合[１８]ꎮ费翔等[１９]创新使用了颈托外固定加棉球内填塞的加压包扎法ꎬ效果良好ꎮ本组乳糜漏的患者ꎬ当引流量>３００ｍＬ时ꎬ全部采用负压引流结合局部加压包扎ꎬ可进一步缩小组织腔隙ꎬ尽可能排出乳糜液ꎬ促进淋巴管的封闭ꎮ一般负压为１０ｋＰａ左右为宜ꎬ不主张超强负压ꎬ因其会导致胸导管或淋巴导管及其分支在负压的作用下持续开放ꎬ对漏口闭合产生不利影响[２０]ꎮ多数情况下颈根部气管旁为压迫点ꎬ采用直径约３~５ｃｍ的纱布球ꎬ加压固定时要密切观察患者呼吸及血氧ꎬ避免气管过分挤压导致呼吸困难ꎮ隔日Ｘ线胸片检查以防乳糜胸ꎬ建议选择性抗感染治疗ꎬ必要时引流液培养＋药敏试验ꎮ３.２.３㊀局部用药干预㊀部分迁延难愈的乳糜漏患者可采用生长抑素等ꎬ生长抑素可减少胃肠及胰液的分泌ꎬ减少乳糜量ꎬ促进淋巴漏口闭合ꎮ本组有１例较顽固性乳糜漏患者ꎬ在严格无菌操作下ꎬ引流管逆行注入５０％葡萄糖注射液２０ｍＬ/ｄꎬ３ｄ后得到有效控制ꎮ其机制为高渗糖可减少组织液的渗出ꎬ形成无菌性炎症ꎬ促进粘连ꎬ并作为局部硬化剂损伤其内皮细胞阻塞淋巴管ꎮ３.２.４㊀手术探查㊀研究表明ꎬ对于重症顽固性乳糜漏患者ꎬ手术治疗是必要选项ꎮ手术探查时机宜早ꎬ如果时间过长ꎬ局部组织水肿ꎬ将增加手术难度ꎮ胸腔镜下行胸导管结扎术ꎬ术野清晰ꎬ是治疗严重乳糜漏的有效策略[２１]ꎮ参考文献:[１]李真华ꎬ葛家华ꎬ汤喜ꎬ等.颈淋巴结清扫术后乳糜漏２１例分析[Ｊ].重庆医学ꎬ２０１５ꎬ４４(１４):１９０４￣１９０５.ＬＩＺｈｅｎｈｕａꎬＧＥＪｉａｈｕａꎬＴＡＮＧＸｉꎬｅｔａｌ.Ａｎａｌｙｓｉｓｏｎ２１ｃａｓｅｓｏｆｃｈｙｌｏｕｓｆｉｓｔｕｌａａｆｔｅｒｎｅｃｋｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ[Ｊ].ＣｈｏｎｇｑｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌꎬ２０１５ꎬ４４(１４):１９０４￣１９０５.[２]韦伟ꎬ李朋.甲状腺癌颈淋巴结清扫术常见并发症及其防治[Ｊ].中国实用外科杂志ꎬ２０１７ꎬ３７(９):９７０￣９７３.ｄｏｉ:１０.１９５３８/ｊ.ｃｊｐｓ.ｉｓｓｎ１００５￣２２０８.２０１７.０９.１０.ＷＥＩＷｅｉꎬＬＩＰｅｎｇ.Ｍａｊｏｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｃｅｒｖｉｃａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ].ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＳｕｒｇｅｒｙꎬ２０１７ꎬ３７(９):９７０￣９７３.ｄｏｉ:１０.１９５３８/ｊ.ｃｊｐｓ.ｉｓｓｎ１００５￣２２０８.２０１７.０９.１０. 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甲状腺癌症在我国，甲状腺癌症的发病人数不断攀升。
甲状腺癌症应当引起每个人的注重。
造成甲状腺癌的原因有很多，但是最主要的因素还是后天生活环境的影响。
特别是白领人士的高压生活以及不规律的生活作息都是导致甲状腺疾病病患人数暴增的主要原因。
有最新的调查结果显示，甲亢患病率为3.7%、甲减患病率为6.5%。
对于甲状腺疾病的治疗，主要分为中医和西医两种，在甲状腺疾病应当如何进行保健的方面，中医给出的治疗方法是从内调养。
不论是在我国还是在欧洲，两千年以前就有对于甲状腺病变的初步认识和记载了。
古希腊人称颈部甲状腺肿的包块为支气管囊肿（bronchocele）。
在中国的传统医学中，将甲状腺病变归属于“瘿病”。
人体的甲状腺如蝴蝶形，贴在颈部前方皮肤下面，气管前面，左右各一叶，中间由峡部相连。
甲状腺大小因地域及年龄变化较大。
超声波测量时一般为长3-6厘米，宽2~3厘米，厚2～2. 5厘米，峡部不厚与0.8匣米。
正常成人甲状腺重量男性约18克，女性约1 5克。
虽然就这么小小的一个腺体，却是人体存活不可缺少的重要“部件”。
根据我国医学会统计，在北京市恶性肿瘤新发病例中，甲状腺癌发病率为15.74/10万，比2003年(3.19/10万)上升393.42%，年龄标化后，年平均增长16.92%，说明甲状腺癌已成为北京市增长最快的恶性肿瘤。
导致甲状腺发病率快速上升的原因尚不清楚。
有研究认为碘的过量摄入能够导致甲状腺乳头状癌的高发，而缺碘则会导致甲状腺滤泡性癌的高发;另有研究认为，肥胖是甲状腺癌发生的危险因素，提示我们既要加强对各类健康危险因素的防控，如吸烟、酗酒、高盐、高油饮食，引导居民改变不良的行为生活方式，同时也应更深入的开展病因流行病调查研究。
甲状腺癌病因1、甲状腺腺瘤中能发觉癌基因c-myc的表达。
腺瘤中还会发现癌基因H-ras第12、13、61密码子的活化突变与过度表现。
高功能腺瘤中还能发现TSH-G蛋白腺嘌呤环化酶信号传输通路所涉及蛋白的突变，包含TSH受体跨膜功能区的胞外与跨膜段的突变与刺激型GTP结合蛋白的突变。
分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗分化型甲状腺癌（DTC）术后采取TSH抑制治疗已经广泛应用于此类疾病的综合诊治，需要将TSH抑制在正常值低限或者低限以下甚至检测不到的水平，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞的生长。
药物选择上一般首选L-T4口服制剂，其与内源性T4结构几乎完全一致，剂量上需要根据TSH抑制目标进行调整，存在个体差异，剂量调整期间每隔四周左右进行血清TSH水平检测，起始剂量方面也是要根据患者年龄和伴随疾病情况而有所不同。
DTC 术后的TSH抑制治疗在降低DTC术后复发率、改善DTC患者生存率以及提高患者的生存质量等方面有着不可忽视的作用。
1. 起始剂量策略（针对甲状腺已经完全清除者）：对于年轻患者，剂量为1.5-2.5ug/kg/d；对于50岁以上患者则分两组，无冠心病及其倾向者50ug/d，有冠心病或其他高危因素者12.5-25ug/d。
此后每四周监测血清TSH水平，并据此调整剂量。
2.TSH达标情况监测策略：TSH抑制治疗分为初始期治疗（一年内）和随访期治疗两个阶段（一年后长期），初始期治疗-达标期：4周左右监测一次血清TSH水平，达标后1年内，2-3月每次；达标后2年内，3-6月每次，达标后五年内，6-12月每次，术后TSH抑制治疗需要持续5-10年。
3.TSH抑制治疗的副作用危险分层：TSH抑制治疗的副作用分为三组：低危组：需要同时满足以下十个条件，包括中青年、无症状者、无心血管疾病、无心律失常、无肾上腺素能受体激动的症状或者体征、无心血管疾病危险因素、无合并疾病、绝经前妇女、骨密度正常、无OP的危险因素。
中危组：中年，高血压，有肾上腺素能受体激动的症状或者体征，吸烟，存在心血管疾病因素或者糖尿病，围绝经期妇女，骨量减少，存在OP危险因素，以上8条符合其中任一条就算中危组。
高危组：下列情况任一一条，包括存在临床心脏病，老年，绝经后妇女，伴发其他严重疾病。
流行病学1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%－1% 。
2 据中山医科大学肿瘤医院资料统计，甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。
3 女性多于男性，一般为2～4：1，发病年龄一般为21－40岁，以40岁左右中年人居多。
病因甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：（1）放射线照射的致癌作用：（2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。
（3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。
（4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。
应用解剖形态位置：甲状腺呈“H”型,由两个侧叶和峡部构成。
约半数可见锥体叶。
侧叶位于喉与气管的两侧，下极多数位于第４～５气管软骨环之间，峡部多数位于第２～４气管软骨环的前面。
甲状腺侧叶的背面有甲状旁腺，它调节钙、磷代谢。
内侧毗邻喉、咽、食管。
在甲状腺后面的下方，喉返神经与甲状腺下动脉交叉通过，喉上神经的内、外支经过甲状腺上动脉入喉内。
病理一、病理类型1. 乳头状腺癌(Papillary Adenocarcinoma)甲状腺癌中最常见的类型。
2. 滤泡性腺癌(Follicular Adenocarcinoma)甲状腺癌中次常见的类型。
3. 髓样癌(Medullary Carcinoma, MTC)甲状腺滤泡旁细胞（也称C细胞）发生的癌, 恶性度较高。
4. 未分化癌（Undifferentiated Carcinoma）恶性度极高。
根据肿瘤的组织形态又可分为小细胞癌、巨细胞癌和梭形细胞癌二、扩散与转移甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。
甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织，如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。
淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中、下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链，锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移，以肺转移最多，其次为骨转移。
临床表现1、甲状腺肿大或结节。
甲状腺肿瘤能治好吗？三种方法治疗甲状腺肿瘤*导读：甲状腺是可以治疗的，在医学上，有三种常见的治疗方法：手术治疗、内分泌治疗、放射治疗。
……甲状腺肿瘤能治好吗？这是很多甲状腺患者心中的疑问，答案是肯定的，但是因为各个病人的病情不同、致病因素不同、身体素质不同、心里素质不同，这都大大影响了治疗效果，因此，甲状腺患者的治疗效果不仅仅是由治疗方法决定的，还由患者的各个方面来决定，拥有良好的心里素质、乐观的生活态度、健康的生活习惯，对甲状腺肿瘤的治疗有促进的作用。
下面浅谈甲状腺肿瘤的三种治疗方法：1. 内分泌治疗：甲状腺素能抑制促甲状腺素分泌，从而对甲状腺组织的增生和分化较好的癌肿有抑制作用。
内分泌治疗甲状腺分化癌有肯定的临床治疗效果，可使复发率及转移率下降，并提高病人生存率。
临床上常用甲状腺(干片)80～120mg/日，终身服用，也可用为甲状腺癌术后的长期替代疗法。
有人认为，内分泌治疗也可用于儿童甲状腺癌术后辅助治疗，常用泼尼松10～30mg/日，口服。
2. 手术治疗：各病理类型的甲状腺癌的恶性程度与转移途径不同，故治疗原则也各不相同。
乳头状癌恶性程度较低，如果癌肿尚局限在腺体内，颈部淋巴结没有转移，可将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除。
不需加行颈淋巴结清除术。
如果已有颈淋巴结转移，则应同时清除患侧的淋巴结。
滤泡状腺癌即使癌肿尚局限在一侧腺体内，也应行两侧腺体连同峡部切除，如果没有颈淋巴结转移，也不需颈淋巴结清除。
髓样癌手术范围是两侧腺体同峡部全部切除，由于髓样癌早期出现颈淋巴结转移，因此，应同时将患侧或双侧颈淋巴结清除。
未分化癌生长迅速，恶性程度高，通常是浸润性生长，手术切除的可能性小，为防止癌发展引起的呼吸困难，可做气管切开，采用手术、化疗和放疗的综合治疗。
鳞状细胞癌同样是属发展快、恶性程度高、较早侵犯其他重要器官，目前的治疗方法是尽可能行瘤体切除，而后给与根治性放疗，亦可在明确诊断的情况下先行术前根治放疗，再行手术治疗。
