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胸腰段骨折手术入路如何选？具体情况具体分析作为脊柱骨折中最为常见的类型，胸腰段骨折的诊断、分类和治疗一直存在争议。
过去几十年间，学界常以Denis 三柱理念评估受损脊柱的稳定情况，近来，又以胸腰段损伤严重度评分（TLISS）决定适宜的治疗方式。
对于稳定的胸腰椎爆裂骨折，越来越多的研究表明采用非手术的自然疗法可取得良好效果[1～5]。
近期英国学者Jaffray 等报道了其长期随访研究结果，提示无神经症状的胸腰椎爆裂骨折，不手术、早期活动，自然恢复效果良好（点击查看：无神经损伤的胸腰椎爆裂骨折：保守治疗效果良好）关于胸腰段骨折稳定与否的判断标准，目前尚存在争议。
一般认为，后凸 15 到 35 度，椎体高度丧失 40% 到 60%，以及后柱的骨折/脱位，为胸腰段骨折不稳的标准。
对于不稳定的胸腰段骨折，则需手术治疗。
本文主要介绍胸腰段骨折的手术治疗。
胸腰段骨折手术治疗的目的在于提供足够的稳定，防止复位丢失和促进愈合，并充分减压为神经恢复创造积极有利的条件。
全球而言，脊髓损伤发生率为每百万人 3.6 到 195.4 人不等 [5]。
对于脊髓损伤重、全瘫的胸腰段骨折，即使经过手术减压和固定，神经恢复的希望亦十分有限（与患者及家属良好沟通很有必要）；而对于不全瘫痪的骨折，则应争取早期减压，为神经恢复创造最佳条件。
不稳定性胸腰段骨折手术有后路、前路或前后联合手术，但哪个是最佳选择仍存在争论。
前柱重建可直接恢复椎体高度，但存在入路相关并发症。
后路手术更常用于减压固定，而非重建前柱。
后路手术随着椎弓根螺钉技术的普及，后路减压、内固定恢复矢状曲度和椎体高度，被广为认可。
固定节段包括伤椎上下各 2～3 个节段固定，称为长节段后路固定。
然而固定脊柱5 个节段以上可限制活动度，引起邻近节段退变，而演变为伤椎上下各1 个节段固定，称为短节段后路固定（两组螺钉+棒），然而存在内固定失败和进行性矢状面畸形的高发率。
为此，演变为伤椎置钉。
脊柱骨折的手术方法
脊柱骨折的手术方法主要包括前路手术、后路手术和前后路联合手术，具体的手术方法选择需要根据骨折的类型、位置、严重程度以及患者的身体状况等因素进行综合考虑。
前路手术：前路手术是通过腹部或胸部切口进入脊柱前方，直接暴露骨折部位进行手术操作。
前路手术适用于脊柱前柱骨折、椎体压缩性骨折以及椎间盘突出等情况。
前路手术的优点是可以直接暴露骨折部位，进行直视下的手术操作，对于脊髓和神经根的减压效果较好。
后路手术：后路手术是通过背部切口进入脊柱后方，暴露脊柱的椎板和小关节等结构进行手术操作。
后路手术适用于脊柱后柱骨折、脊柱脱位、脊柱侧弯等情况。
后路手术的优点是可以通过椎弓根螺钉等内固定装置对脊柱进行固定和稳定，同时可以进行脊髓和神经根的减压。
前后路联合手术：前后路联合手术是将前路手术和后路手术相结合的一种手术方式。
前后路联合手术适用于脊柱骨折严重、脊柱不稳定、脊髓和神经根受压等情况。
前后路联合手术可以通过前路和后路的手术操作，对脊柱进行全面的固定和稳定，同时可以进行充分的脊髓和神经根减压。
需要注意的是，脊柱骨折手术是一项复杂的手术，需要由经验丰富的脊柱外科医生进行操作。
在手术前，患者需要进行全面的术前评估和准备，以确保手术的安全和有效性。
术后，患者需要进行适当的康复训练，以促进恢复和提高生活质量。
胸腰段椎体骨折手术入路的选择摘要目的研究两种不同手术入路方案对胸腰椎体骨折的治疗效果。
方法抽取单纯胸腰段椎体骨折患者45例且采用后路手术治疗，胸腰段椎体骨折合并脊髓损伤患者95例采用前路手术治疗，分析两种入路的植骨融合及神经功能恢复情况。
结果患者术后均无神经功能损害加重，两种手术患者术后神经功能恢复程度进步≥1个ASIA等级，总有效率为85%。
X光片显示植骨均已融合。
结论后路手术适用于单纯胸腰段椎体骨折，具有很好的疗效。
前路手术适合自椎管前方压迫的胸腰椎骨折合并脊髓损伤，具有减压彻底、植骨融合成功率高和脊柱稳定性好的优点。
关键词胸腰椎体骨折；脊髓损伤；手术入路随着高能创伤的日渐增多，对胸腰椎体骨折的治疗方案也存在着很多争议[1] ；前路手术不利于处理脱位或后柱损伤，但减压彻底；后路手术存在内固定失败和术后矫正度丢失的问题，但短节段椎弓根内固定可恢复伤椎高度和生理曲度，因此在手术入路的选择上应综合考虑伤椎高度、椎管占位、多椎损伤、后凸角度等多因素的情况。
1 资料与方法1. 1 一般资料抽取2005年6月～2015年6月本院收治的胸腰椎体骨折病例140例，男84例，女56例，平均年龄38.5岁。
按部位分类：20例T11，51例T12，50例L1，19例L2。
脊髓损害分级（ASIA）：18例A级，28例B级，47例C级，38例D级，9例E级。
1. 2 内固定器操作方法分析患者的CT、MRI资料后，所有患者分为经后路手术45例（单纯胸腰椎骨折），都采用AF钉固定；经前路手术95例（合并脊髓损伤），其中采用z-plate 67例，采用K钢板28例。
1. 3 手术方法经后路手术患者以受伤椎骨为核心，显露伤椎上下相邻椎骨、分别打入椎弓根螺钉，纠正椎管内骨块，减压，安装固定棒矫正复位，恢复脊柱的高度，安放横连杆。
前入路手术在第12肋尖处显露腹膜后组织做切口，满足T12～L2骨折手术操作要求。
进入腹膜，切开膈肌即达胸膜外，充分显露椎体，因T11骨折的位置偏高，需经第11或10肋胸膜-腹膜后入路，将膈肌切开，术后修复。
不同手术入路方式对胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者脊柱畸形矫正及神经功能恢复的影响胸腰椎骨折合并脊柱畸形是一种常见的脊柱损伤，患者通常需要接受手术治疗。
在手术治疗中，选择不同的入路方式可能会对脊柱畸形矫正及神经功能恢复产生不同的影响。
本文将探讨不同手术入路方式对胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者脊柱畸形矫正及神经功能恢复的影响。
一、不同手术入路方式胸腰椎骨折合并脊柱畸形的手术入路方式主要包括经胸腔入路、经腰椎入路和联合入路三种。
经胸腔入路是通过胸腔手术进行脊柱畸形矫正，适用于胸腰椎交界处和胸椎腰椎畸形及骨折疼痛的患者。
经腰椎入路是通过腹腔手术进行脊柱畸形矫正，适用于腰椎骨折合并脊柱畸形的患者。
联合入路是通过联合胸腹腔手术进行脊柱畸形矫正，适用于广泛的脊柱畸形和骨折。
二、脊柱畸形矫正1. 经胸腔入路经胸腔入路对于胸腰椎骨折合并脊柱畸形患者的脊柱畸形矫正具有一定的优势。
经胸腔入路可以直接暴露脊柱，并较容易完成脊柱畸形的矫正。
经胸腔入路可以避免腰椎手术对腰椎的损伤，减少并发症的发生。
经胸腔入路矫正后的脊柱稳定性好，有助于患者的术后康复和功能的恢复。
2. 经腰椎入路经腰椎入路对于脊柱畸形矫正具有独特的优势。
经腰椎入路可以更加直接地暴露腰椎，有利于腰椎骨折合并脊柱畸形的矫正。
经腰椎入路还可以更好地处理腰椎受损部位，降低手术风险。
经腹腔手术还可能引起腹部并发症，对肠胃等腹部器官造成创伤。
三、神经功能恢复1. 经胸腔入路经胸腔入路的手术创伤较小，对于患者的胸腰椎神经功能恢复有一定的帮助。
经胸腔入路手术创伤较小，神经损伤的几率也相对较低。
2. 经腰椎入路经腰椎入路手术创伤相对较大，对于患者的下肢神经功能和骶部神经功能的恢复可能会受到一定的影响。
特别是在处理腰椎受损部位时，对于患者的神经功能的保护是十分重要的。
3. 联合入路联合入路手术创伤大，对于患者的全身神经功能恢复可能会有一定的限制。
在手术过程中，要尽可能减少对神经的刺激和损伤。
胸腰椎骨折手术方式的选择靳安民主任医师教授南方医科大学珠江医院骨科中心主要容：一、胸腰椎骨折分类：Denis分型和Magerl改良AO分型二、胸腰椎骨折手术参考方法：LCS和TLICS三、胸腰椎骨折手术入路：前路、后路、前后路四、微创手术：PVP或PKP和MIPPSO胸腰椎骨折分类：●国外众多学者在胸腰椎骨折分类的研究领域中从不同的角度总结了自己的经验，提出了各自的系统和见解。
由于分类方法的不同，直接导致了临床疗效评估困难和国外交流障碍。
鉴于短期还不可能出现被广泛接受的分类系统，因而现有的Denis分类和AO分类仍应是主流的分类方法。
●Denis分型●Magerl改良AO分型爆裂骨折Denis分型(1983)●A型：严重的完全纵向垂直应力所致的上/下终板均破裂的骨折●B型：不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤●C型：下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见●D型：轴向应力伴有旋转暴力●E型：轴向应力伴有侧向屈曲Magerl改良AO分型(1994)●Magerl等以双柱概念为基础，继承AO学派长骨骨折的3-3-3制分类，将胸腰椎骨折分为3类9组27型，多大55种。
主要包括：●A类：椎体压缩类：A1:挤压性;A2:劈裂性；A3：爆裂性。
●B类：牵性双柱骨折：B1：韧带为主的后柱损伤；B2：骨性为主的后柱损伤；B3：由前经椎间盘的损伤。
●C类：旋转性双柱损伤：C1：A类骨折伴旋转；C2：B类骨折伴旋转；C3：旋转-剪切损伤。
手术适应症●Denis 等[1]认为无论有无神经损伤，爆裂骨折均应被列为不稳定性骨折。
●Mikles 等[2]认为当无神经症状型胸腰椎爆裂型骨折的椎体高度压缩>50%、后凸Cobb角>25°或椎管受压超过40%时需手术治疗。
●Shimer 等[3]认为对于合并脊髓圆锥及马尾综合征且有压迫性损害的患者，应在伤后48h 进行减压。
国有学者认为对于椎管占位>1/2 或即使椎管占位<1/2 但合并有神经症状者，即视其为不稳定性骨折，均采用后路植骨融合；对于椎管占位<1/2，无神经症状者，仅给予复位及固定即可。
锁定接骨板的手术入路方式
经常用于锁定接骨板的椎间盘切除术的手术入路方式有三种，分别是胸椎入路、腰椎入路和腰背入路。
1、胸椎入路：在医生认为患者脊柱畸形较小时，会选择用胸椎
入路来进行手术。
这种入路方式用于减轻椎间盘的压力较大，但需要在胸廓外开创一个大面积的入路来完成手术，给患者的痛苦也较为明显。
2、腰椎入路：这种入路方式是从腰椎后部开创入路，主要是为
了减少手术入路的面积，减轻患者痛苦。
但这种入路方式并不能直接进行锁定接骨板的手术，而需要在腰椎前部开创一个小的入路来完成。
3、腰背入路：这种入路方式将胸椎入路和腰椎入路结合在一起，是最近几年出现的一种比较新的入路方式。
这种入路方式既能减轻患者的痛苦，又能直接进行锁定接骨板的手术，是近几年新兴的锁定接骨板手术最常见的入路方式。
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脊柱胸腰段骨折患者手术入路方式的选择
发表时间：2019-05-16T13:27:24.977Z 来源：《中国结合医学杂志》2019年3期作者：彭安波[导读] 根据患者伤锥椎体压缩的程度、椎管内骨性占位程度和是否伴有脊柱后柱结构不稳或者骨折脱位来合理的选择手术的方式。
湖南省龙山县人民医院湖南龙山 416800
【摘要】目的：分析脊柱胸腰段骨折患手术入路方式的选择体会。
方法：随机选取80例脊柱胸腰段骨折患者的临床资料作为研究对象，对患者实施前入路或后入路手术，每组40例患者，对患者进行影像学检查比较不同的手术方式患者的伤锥前后缘高度以及Cobb角的术前情况，对患者的椎管减压范围和植骨融合情况作出评估。
结果：两种手术方式术前术后前缘和后缘高度以及Cobb角存在较大的变化，
P<0.05，差异具有统计学意义。
前入路术患者的手术出血量明显的多于后入路术患者，手术时间明显的长于后入路术患者，术后一年对患者的脊柱植骨融合率进行调查，发现前入路术惠患者的融合率为83.5%，后入路术患者的融合率为53％。
两种手术之间存在较大的差异，p<0.05，差异具有统计学意义。
结论：对脊柱胸腰段骨折患者实施前路或后路手术具有良好的临床治疗效果，根据患者伤锥椎体压缩的程度、椎管内骨性占位程度和是否伴有脊柱后柱结构不稳或者骨折脱位来合理的选择手术的方式。
【关键词】脊柱胸腰段骨折；前后入路手术；方式选择
胸腰段骨折是脊柱损伤最常见的部位，大部分胸腰椎损伤的发生部位在T11-L1段，目前在临床上最有效的治疗方法是前入路以及后入路手术，这两种手术的方法各有自身的优势和缺点[1]。
随着医学研究的不断进步，胸腰段骨折的诊断和手术治疗的方式有了很大的研究进展。
胸腰段骨折的损伤十分复杂，且损伤的类型比较多，因此应当根据损伤的病理原则选择合适的手术治疗方式[2]。
在本次的研究中对我院的80例患者使用前后入路手术，探讨合适的手术治疗方式。
现做如下的报告： 1资料与方法
1.1一般资料
随机选取2016年12月到2018年12月在我院就诊的80例脊柱胸腰段骨折患者的临床资料作为研究对象，对患者实施前入路和后入路手术，每组40例患者。
80例患者中有男性患者45例，女性患者35例，年龄在20岁-55岁之间，平均年龄35.23±2.4岁。
其中出现车祸损伤的有25例患者，坠落损伤的有20例患者，砸伤的有25例患者，其他损伤的有10例患者。
其中有10例患者损伤T1，有30例患者损伤T12，有20例患者损伤L1。
Denis分型：A型的有25例患者，B型的有35例患者，C型的10例患者，D型的有5例患者，E型的5例患者。
1.2方法
1.2.1前入路术：患者在手术中使用全身麻醉，采取左侧入路，把病锥以及上下相邻的椎体显示出来，逐层深入显露，并将节段性分布的腰横动脉和静脉结扎。
切除压迫的骨折椎体，将压迫脊髓的碎骨块以及椎间盘组织彻底清除，刮除临近椎体的上下终板，取髂骨或者使用取下的肋骨、椎间融合器（材质为纳米及钛质材料）进行植骨支撑，行Z-plaIe钢板固定。
放置负压引流，将引流管在术后48小时到72小时拔出，根据引流的情况拔出引流管，术后给予促骨愈合、神经营养、预防伤口感染处理。
1.2.2后入路术：患者手术麻醉后采取俯卧位，在骨折椎体的中心位置切口，将棘突、椎板、关节突以及横突显露出来，行后路短节段椎弓根螺钉内固定，对于脊柱不稳或者没有脊髓损伤的患者行C型臂透视下后路单纯撑开复位，对椎管内骨块侵占未超过1/2及有脊髓、神经损伤的患者行后路全椎板切除减压后撑开复位，将关节突关节打磨至骨面渗血后，冲洗后取髂骨或人工骨在关节突关节及横突间进行植骨融合。
采用负压引流．对伤口进行缝合，引流管在术后48-72小时进行拔出，术后给予促骨愈合、神经营养、预防伤口感染处理。
1.3观察指标[3]
观察两组患者手术时间、出血量以及植骨融合率、术后的影像学测定两组患者Cobb角以及前后缘高度。
1.4统计学分析
采用SPSS26.0对本次的研究结果进行统一的分析和处理，用方差±标准差（）表示计量资料，组间比较用X2，进行检验，p<0.05，差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者术中出血量以及手术时间比较
前入路术患者的手术出血量明显的多于后入路术患者，手术时间明显的长于后入路术患者，术后一年对患者的脊柱植骨融合率进行调查，发现前入路术患者的融合率为83.5％，后入路术患者的融合率高达53.0％。
两种手术之间存在较大的差异，p<0.05，差异具有统计学意义，具体情况见表1．
表1 前后入路术患者手术情况以及融合率比较
注：前后入路术对比椎体前后院高度术前P<0.05，；恢复率P>0.05随访丢失率P<0.05，Cobb角矫正率P>0.05
3讨论
胸腰段骨折作为常见的脊柱损伤疾病，常常引起脊柱的不稳定，粉碎性骨块向后进入到椎管内，造成脊髓的严重受压，因此必须有效地去除椎管内的致压物，恢复脊椎的正常生理机能[4]。
目前治疗胸腰段骨折最常用的手术方式是前路及后路手术，即后路间接减压和前路直接减压，但临床手术中对两种方式的选择扔存在较大的问题。
据相关的研究表明前入路术符合生物学的要求，在减压和丢失率方面都具有良好的效果。
研究显示：前路手术适用于：（1）胸腰段骨折达到两周以上，脊髓前方受压；单纯后路难以撑开复位。
（2）胸腰椎骨折无神经损害表现，但CT以及MRl检查显示骨块突入椎管>50％；（3）胸腰椎骨折合并不全瘫患者，经CT以及MRI检查确诊有椎体骨折块或者椎间盘碎片突人椎管致使神经受压。
但前入路术术中患者出血量增多，且手术的时间耗费时间长，但术后融合率比较高。
后入路术后入路术手术的时间短，创伤小。
后人路术主要适用于：（1）对于伴随脊柱后部结构损伤致压物来自后方的骨折，如椎板骨折导致的脊髓受压和神经损伤，尤其是对合并椎间移位或者脱位、关节突关节交锁的骨折脱位；（2）骨折小于两周，没有神经压迫的症状，影像学检查提示，伤锥前缘高度丢失率大于50％；（3）不稳定骨折，椎管占位小于50％，有神经受压的症状。
但也有自身的缺陷：融合率低、减压不彻底、术后畸形矫正度丢失等。
在本次的研究中，后入路术患者的手术出血量、手术时间明显的优于前入路术患者，术后一年对患者的脊柱植骨融合率进行调查．发现前人路术患者的融合率为83.5％，后入路术患者的融合率为53.0％，p<0.05，差异具有统计学意义。
在对两种手术方式影像学测量中显示两种方式在临床中均有较好的效果。
因此在手术方式的选择上要根据患者的伤情以及本身的现实条件合理的选择[5]。
综上所述，对脊柱胸腰段骨折患者实施前后入路手术具有良好的临床治疗效果，根据患者伤椎椎体压缩的程度、椎管内骨性占位程度和是否伴有脊柱后柱结构不稳或者骨折脱位来合理的选择手术的方式。
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