髌骨骨折
髌骨古称连骸骨，俗称膝盖骨。《素问.骨空论》中说：“膝解为骸关，侠膝之骨为连骸。”髌骨是人体中最大的之骨，呈三角形而较扁。《医宗金鉴.正骨心法要旨.膝盖骨》说：“覆于楗骨上下两骨之端，内面有筋连属”。髌骨参与膝关节的构成，有保护膝关节和增强股四头肌肌力作用。在膝关节由屈曲向伸直位运动过程中，髌骨由髁间窝上滑动，并逐渐远离膝关节屈伸轴。使骨四头肌的力距臂逐渐增大。在膝关节完全伸直时，其力距臂为1.8cm左右。从而骨四头肌以较小的收缩力即可完成伸膝功能。而髌骨切除术后需增加5.9—7.5kg的力方能完成伸膝功能。因此治疗髌骨骨折应以保留髌骨为原则。
髌骨骨折根据其骨折部位和骨折线的走行方向分为：①横行骨折，包括上极、中部及、下极横行骨折；②粉碎性骨折，包括上极、下极粉碎性骨折及星状骨折；
③纵形骨折；④边缘骨折，其中纵行骨折及边缘骨折较少见。有的还直接分为上极、中段、下极、纵形、边缘骨折6型。还可根据骨折是否移位分为无移位髌骨骨折和有移位髌骨骨折。
髌骨是伸膝装置中的重要组成部分，在伸膝过成中起滑车作用，加大股四头肌力臂，这在膝关节伸直到最后15—30°时尤为明显，并可使膝关节过伸5—10°，防止股骨前移，向后挤压股骨，加强膝关节的稳定性。髌骨骨折后这中作用减弱或消失，髌骨切除术后股四头肌肌力减弱15％—30％，且失去保护作用。因此治疗髌骨骨折时，除难以复位的严重性骨折外，应尽可能保留髌骨及其完整性。
㈠髌骨横行骨折
【病因机制】
髌骨横行骨折多由间接暴力所致，但也有一些是由于髌骨受直接暴力撞击所造成。如跌倒时髌骨体直接撞在有棱角的硬物上，由于棱角的切割力造成髌骨横行骨折。间接暴力是由股四头肌强烈收缩、牵拉髌骨向上，而髌韧带固定在髌骨下部，股骨髁部与髌骨关节面紧密接触向前顶压髌骨形成支点。这三种力量同时作用于髌骨下部，造成髌骨横行骨折。骨折两侧股四头肌扩张部及关节囊撕裂比较严重，此点应引起注意。
髌骨横行骨折以中部较多见，上极骨折少见，而下极骨折时有发生。然而儿童髌骨骨折中的袖套状骨折，实际上属于髌骨下极斯脱性骨折，多由于突然急剧屈膝股四头肌对抗收缩，牵拉髌骨，使髌软骨呈袖套状自髌骨主体剥脱。髌骨主体被牵拉上移，一般移位较大。当髌骨沿未骨化或骨化不多时诊断比较困难。容易漏诊或延迟诊断。应依据受伤机制，局部表现，x线侧位片髌骨升高等确诊。
【辨病】
1、临床表现
1.1症状体征
髌骨横行骨折患者一般具有外伤史。然后患侧膝部剧烈疼痛，伸膝功能障碍，若是直接暴力所致，局部一般有创伤痕迹。检查如两骨折端分离较远时，可看到膝关节前方骨折的横形凹陷。局部渐肿胀，以膝关节前面及两侧为重。。严重时
可出现张力性水泡，皮下淤血，关节内积血。部分病例浮髌试验阳性一般可扪及骨折间隙。局部压痛多明显，骨折分离不明显时，多可触及骨擦感或闻及骨擦音。
1.2 x线检查
膝关节正侧位片多可显示骨折的类型及移位情况。对于疑有纵形或边缘骨折者，需加拍髌骨轴位片证实。
2、诊断要点
①一般有非直接暴力外伤史，在膝关节半屈曲位时，猛然用力伸膝关节时发生；
②伤后表现为局部剧痛、肿胀、伸膝困难、皮下淤血、压痛明显；
③浮髌试验阳性；
④髌骨的正侧位x线平片可明确骨折的类型和部位。
3、鉴别诊断
3.1 髌韧带断裂
与引起髌骨骨折的间接暴力相似，是在意外的屈膝动作时，由于股四头肌对抗性猛烈收缩而引起的牵拉性损伤，常和髌韧带一起将胫骨结节的一块骨块撕下。伤后膝部剧痛，伸膝功能障碍，与髌骨骨折相似。但此种损伤比较少见，常见于儿童和青少年。疼痛、肿胀和压痛部位在髌骨下方及胫骨结节处，触及髌骨完整且无压痛，x线片显示髌骨升高，这与小儿袖套状骨折相似。但髌骨侧位片显示小儿袖套状骨折，髌骨下方软组织阴影中有一片状密度增高区等，即可鉴别。
3.2 股四头肌腱断裂
其受伤暴力与髌骨骨折类似，伤后局部症状与髌骨骨折也相似，但多见于老年人，因为老年人股四头肌腱变性、变脆，容易断裂，而且肿胀和压痛点位于髌骨上方，两断端分离比较远，伤后不久者可看到扪到断裂部凹陷，触诊及x线检查显示髌骨完整可资鉴别。
㈡髌骨粉碎性骨折
【病因机制】
髌骨粉碎性骨折较多见，一般是由直接暴力所致，如奔跑或行走时跌倒，跪姿着地，髌骨前面与较硬地面或物体直接碰撞，髌骨后面受股骨髁的夹击而骨折，骨折后往往由于股四头肌继续收缩牵拉，造成髌骨腱膜和关节囊的撕裂，骨折块互相分离。偶有外力直接冲撞或打击髌骨而发生粉碎性骨折，此时髌骨腱膜及关节囊多保持完整，一般骨折移位较小。
【辨病】
1、临床表现
1.1症状体征
髌骨粉碎性骨折常由直接暴力所致，因此患侧膝部有外伤史。髌骨前方有皮肤擦伤痕迹或挫伤，甚至呈开放性骨折。检查局部疼痛剧烈，膝关节伸膝活动困难，关节内积血较多，皮下有瘀斑，关节周围呈张力性水肿，以两侧和前方为重，髌骨多有张力性水疱。局部有明显压痛，骨折早期能轻易触及多个骨块，骨擦音明显。
1.2 x线检查
可显示骨折移位情况，并可指导治疗
2、诊断要点‘
①一般有明显的外伤史；
②临床表现局部症状较重，可触及多个碎裂的骨块，骨擦感明显；
③x线检查可明确骨折的类型、部位及粉碎程度。
㈢髌骨纵形骨折
髌骨纵形骨折比较少见，且临床症状往往不明显，体征较少，在x线正侧位片上又不易被发现，常被漏诊而延误治疗。
【病因机制】
膝关节屈伸活动时，髌骨在股骨髁间窝上滑动。当膝关节屈曲135—150°时，髌骨的内外侧缘架于股骨内外髁上。而髌骨中央部被架空，故此时以较小的外力直接作用于髌骨前面时，即可使髌骨中央向后折断。同时，由于髌骨两侧股四头肌扩张部紧张，对髌骨内外侧缘产生张力，对骨折的产生也起一定的作用，由于髌骨关节面的纵向骨嵴外侧比较薄弱，而且相对稳定，骨折以外1／3处多发。骨折后由于股外侧肌的收缩牵拉，产生向外的分力，骨块向外移位分离。
【辨病】
1、临床表现
1.1 症状体征
一般局部有皮肤挫伤，膝关节前方肿胀、疼痛，活动功能障碍。检查局部压痛，髌骨分离试验及折屈试验均阳性，可有骨擦感，部分病例浮髌试验阳性。
1.2 X线检查
摄髌骨轴位片，对髌骨纵形骨折的诊断有帮助，而正侧位X线片则多不能显示。
2诊断要点：
①一般有直接暴力外伤史；
②临床表现局部症状不典型，可检查髌骨分离试验和折屈试验。髌骨分
离试验是用两手拇指分别置于髌骨外上缘及内下缘，或髌骨内上缘及
外下缘，纵向推拉，使骨折处产生剪切应力，如有疼痛者即为阳性。
髌骨折屈试验是在膝关节屈曲135—150°时，用拇指按压髌骨中部，
若有疼痛即为阳性；
③膝部有损伤，疑有髌骨骨折者，如果髌骨正侧位X线片不能显示骨折，
应加拍髌骨轴位片，以明确诊断。
3鉴别诊断
髌骨纵形骨折应与股骨髁间骨折或外髁骨折相鉴别。
（四）髌骨骨折的治疗
1 外治法
1.1 治疗原则
①最大限度地恢复关节面的形态，达到关节面平滑，防止创伤性关节炎的发生。
②内固定要适当有力，以利于骨折早期愈合。
③尽可能早期活动膝关节，恢复其功能，预防关节僵硬。
1.2注意事项
①整复骨折时，切忌盲目用力推挤骨折片或反复整复，以免使骨折端相互撞
磨，使骨折端磨平，对位不稳，影响固定及愈合。
②中下1／3的横断骨折，骨折近端因受股四头肌的牵拉而向上移位，整复
使因骨折块小，软组织肿胀，使手指不易控制，故须耐心地轻柔手法根据不同的移位方向，采用不同的手法整复。
③整复前须先抽尽关节腔积血，否则会影响整复与固定的效果。
④膝关节肿胀明显，或就诊较迟，（伤后2—3天）者，应先敷消肿膏，待肿
消后再行整复。
⑤患肢应置于中立位，膝关节伸直位，以使股四头肌肌力减低。
⑥应严格掌握适应证，若骨折片翻转，或移位在1.5cm以上，不易手法复位，
且外固定有困难者，可采用其他治疗方法或切开复位内固定术。手术时间最好于1日内施行，否则因髌骨前的软组织菲薄，很快即有水疱发生，易妨碍手术进行。
1.3治疗方法
可分为两大类
1.3.1 非手术治疗
1.3.1.1 石膏外固定法
1.3.1.2 抱膝圈固定法
1.3.1.3 布兜多头带固定法
1.3.1.4 中药外敷
1.3.2 闭合穿针加压内固定法
1.3.3 髌骨钳固定
1.3.4 抓髌器固定法
1.3.5 髌骨夹固定法
1.3.6 闭式内固定法
1.3.7 切开复位及内固定法
1.3.8 髌骨部分切除
1.3.9 髌骨全切除
2、内治法
髌骨骨折后，关节内积血较严重，故初期宜投大量活血化瘀药，加渗湿药，如活血化瘀加薏苡仁、汉防已、车前子、白通草等，待肿胀渐消后，再在活血化瘀的基础上，给予和营止痛、接骨续筋的药物，如内服和营止痛汤、接骨七厘片、筋骨痛消丸等，外用奇正消痛贴等。后期宜服仙灵骨葆胶囊、健步虎潜丸等。若功能受限者，可用海桐皮汤熏洗，内服筋骨痛消丸或伸筋丹。
【疗效标准】
①治愈：骨折对位满意，骨折愈合，行走无疼痛，膝关节功能完全或基本恢
复。
②好转：对位尚满意，骨折愈合，行走有疼痛，膝关节自主伸直受限5—10°，
屈曲受限45°以内者。
③未愈：行走疼痛，骨折对位差，膝关节自主伸直受限10°以上，屈曲受限
45°以上。
髌骨骨折的治疗方法的选择 髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，占全部骨折损伤的10%[1]。髌骨是全身最大 的籽骨，位于股四头肌腱内。髌骨为膝关节伸膝装置的中间结构，有着重要的生物力学性能。髌骨位置表浅，只有皮肤、薄层皮下组织及髌前滑囊在髌骨之上，故髌骨易因直接暴力及间接暴力而损伤。髌骨骨折的治疗方法繁多，主要有非手术治疗和手术治疗两种，治疗的目的是保留髌骨、骨折解剖复位，重建其伸膝装置、术后早期活动及尽早恢复膝关节功能。 Heppenstall[2]提出的髌骨骨折的治疗原则是：①骨折的复位尽量达到解剖复位；②骨折应用可靠的内固定，直至骨折端愈合；③应重视重建膝关节的连续性；④尽量完全恢复膝关节的生理运动功能。治疗方法是否合理将直接影响膝关节的功能锻炼，本文通过探讨各种髌骨骨折的治疗方法的优缺点，以供临床参考。 1、髌骨骨折的解剖及生物力学特点 髌骨是人体内最大的籽骨，略呈三角形，尖端向下，位于股四头肌腱内，是伸膝 装置中的一个重要组件。髌骨上连股四头肌，下通过髌腱连接于胫骨结节，一部分股四头肌腱膜纤维延续过髌骨表面并与髌腱融合。髌骨上只有皮肤、很薄的皮下组织和髌前滑囊覆盖，这种解剖特点使髌骨在受到直接暴力打击和摔倒时容易损伤。髌骨后方是软骨面，与股骨两髁之间软骨面成关节，其中央有一纵嵴与股骨髁滑车的凹陷相适应，并将髌骨后软骨面分为内外两部分，内侧者较厚，外侧部较宽。其内侧的纵嵴又将内侧部分分为内侧面及内侧偏面。髌骨的力学作用是机械性地使股四头肌通过髌韧带对胫骨施加作用力, 以改变 其作用方向[3]。Kaufer[4]明确指出其生物学机制主要表现在两方面：首先它作为伸膝装置的中间结构，将股四头肌产生的拉力传向髌腱；其次它有效的增加了伸膝装置对于膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，从而增大了股四头肌的力矩，加强其机械效益。髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用力臂, 增大了股四头肌的作用力矩, 在膝关节屈曲早期, 伸直时髌骨可增加股四头肌力臂30% , 到弯曲30°时增加15% [5]。髌骨随其运动受力亦不相同,当膝关节伸直时,髌骨受到来自股四头肌的轴向拉力和髌腱的反向作用力, 受力为张应力，而当膝关节处于屈曲位时, ,髌骨关节面与股骨关节接触，髌骨受多个方向力的作用, 除了前方的轴向拉力外, 还有来自后方与股骨髁相抵的压力, 此时受力为压应力，髌骨关节呈三点受力。三点受力导致髌骨前方产生为张力,同时被股四头肌的收缩而加强。Carpenter等[6]研究证实, 正是屈膝时作用在髌骨上的三向受力进而导致了许多骨折的发生。 2、髌骨骨折的分型 AO 根据髌骨骨折的部位和是否损伤伸膝装置, 将髌骨骨折分为关节外骨折、波及部分关节面骨折, 以及波及关节面和伸膝装置骨折 3 型[7] 。王鹏建等[8]根据骨折块大小、数量进行量化性分型：Ⅰ型: 骨折无移位或移位距离< 5 mm ,髌骨关节面移位< 2 mm , 或虽有移位, 但骨折位于髌骨下极且未涉及关节面。Ⅱ型: 骨折为2 块, 呈横形、斜形或纵形,位于髌骨体中部, 移位距离≥5 mm , 髌骨关节面移位≥2mm。Ⅲ型: 粉碎性骨折, 移位距离≥5 mm , 髌骨关节面移位≥2 mm。其中, Ⅲ型又分为ⅢA、ⅢB、ⅢC 3 个亚型。ⅢA 型: 骨折为3 块, 骨折块≥10 mm2 ⅢB 型: 骨折为4 块以上, 大部分骨折块≥10 mm2 ⅢC 型: 骨折块数目多, 大部分骨折块< 10 mm2 。此种分型在临床实际操作中难度较大，准确率不高。而杨占辉等[9]针对髌骨和髌骨骨折的特点, 提出有移位髌骨骨折的术中分型及分型标准, 将有移位髌骨骨折分为5 型, 不包括无移位髌骨骨折且在术中进行骨折分型，此种分型对于需要手术的病人在术前即不能确定合适的治疗方案和充分的术前准备。刘宝平等[10]认为儿童的套袖型骨折及髌骨骨软骨骨折也应纳入髌骨骨折。
髌韧带减张在治疗髌骨下极骨折中的应用 分析 （作者： _________ 单位：___________ 邮编： ___________ ） 作者：胡兆洋张大刚邓章云胡波蒲川成 【摘要】对21例髌骨下极骨折应用髌韧带减张治疗的临床病例资料 进行回顾性分析。随访时间12?18个月。术后第6个月的X线片示骨 折线消失，关节面平整。Lysholm膝关节功能评分术后较术前有明显提高。 【关键词】髌骨骨折髌韧带 我科自2003年3月?2006年5月采用髌韧带减张保留髌骨下极治疗髌骨下极骨折21例,取得较好的临床效果，现报告如下。 临床资料 1 一般资料本组21例中，男性13例，女性8例;年龄26?75岁, 平均42岁。21例均为髌骨下极骨折，其中粉碎性骨折17例,单纯下极骨折4例；新鲜骨折18例，陈旧性骨折3例，均为闭合性骨折。 2治疗 2.1手术方式所有患者均采用膝前下段正中纵形切口，上至髌
骨上极下方2cm,下至胫骨结节下2cm,显露骨折端，在骨折近端离骨 折端约1.5cm处钻1横孔,并保持前后居中水平位，然后于胫骨结节下方1cm处再钻1横孔。用直径1.25mm的钢丝“ 8”字形于髌前盘绕并穿行于上述两骨孔中，此时屈膝90。，调节钢丝的张力，使髌韧带在无张力的情况下于胫骨结节处将钢丝两端拧结固定。将骨折复位，使关节面平整，陈旧性骨折应使骨折面新鲜化，用粗丝线使骨折块缝合固定在骨折近端，修复撕裂的股四头肌腱膜和髌支持带。 2.2术后处理术后患肢行绞链式支具外固定，患膝冰敷24小时, 术后2?3天开始循序渐进地、被动和主动相结合的膝关节非屈伸活动的功能锻炼；3周内伸直位支具外固定，负重扶拐行走，股四头肌等长收缩，直腿支具保护抬腿训练；第4周开始进行关节弯曲活动达屈膝90°; 6周后拆除支具，负重活动训练及达屈膝120。以上；术后12周取出钢丝。 3结果本组随访12?18个月,平均16个月。手术前后膝关节功能评估采用Lysholm评分：Lysholm膝关节功能评分术前(73.8 士 4.3) 分，术后(89.0 士 6.0)分；膝关节活动范围术前(80.5 士12.5 )。，术后(125.0 士9.2 )。。临床症状也得到了有效的改善。术后第6个月X线片示骨折线消失，关节面平整。 讨论 1手术适应证采用张力带钢丝不能得到坚强固定的髌骨下极粉 碎性骨折、远端骨折块小于纵轴1/4的下极横行骨折。
髌骨骨折护理护理常规 1、严密观察病情，保持患肢中立位，严禁外旋。 2、（一）一般护理 手术后回病房，要按麻醉的要求给予去枕平卧，禁食6小时。当患者口渴严重并引起不适的情况下可随时给予少量温水，以缓解患者的不适感，安全将患者抬至床上，抬时要特别注意为患者保温，保护隐私，并保护各种管道，防止脱落。向患者交代饮食、用药、锻炼、疼痛等注意事项，患者术后因卧床，需给予生活上的护理.有引流管的要放置合理，禁止打折，定时挤压。平时要仔细观察，如发现漏气，应及时更换，更换时，要严格消毒，严格记录。拔管指征：引流24～72小时后，如24小时量不超过50毫升，引流液呈黄色，即可拔除引流管。 ( 二）患肢护理 术后给予患肢抬高，高度应高于患者的心脏，以利于血液循环，防止患肢肿胀。同时，要密切观察生命体征的变化，观察患肢的血液循环、皮肤温度、神经感觉情况、踝及足趾的活动、末梢循环的充盈度、伤口有无渗血和患肢足背动脉搏动情况。另外要嘱患者麻醉过后即开始进行踝泵练习，防止静脉炎的发生。术后第一次下床时，护士要给予帮助和指导，入厕时要教会患者做马桶的方法，将患肢抬高垫于脚凳上，高度为与髋关节成90度，以确保患者在排便时的体位舒适。 3、指导功能锻炼术后手术当天麻醉过后，要求患者活动足趾——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要的意义；术后第1天，可尝试股四头肌收缩练习，并进行踝泵练
习；术后第2天，患者可持拐下地行走，但只是去厕所及必要的日常活动；术后第3天，后抬腿练习，方式为俯卧位，后抬腿足尖距床5厘米。术后1、2、3周，要继续练习踝泵及股四头肌力量。要特别注意4周内绝对不可以进行直抬腿练习，术后4周，根据情况由医生决定开始关节活动度练习，屈膝练习时在0°～60°的范围，如有关节内有明显的发热、发胀感，即刻冰敷20分钟左右。如平时有关节内明显的发热、发胀感，可再冰敷，2～3次/日。开始使用单拐，扶于健侧行走，如关节无明显不稳，室内行走可以脱拐。 4、饮食指导多饮水，鼓励进食促进骨折愈合的饮食，如排骨汤、牛奶、鸡蛋等。 5、加强皮肤护理，保持床单元平整无渣屑。 6、做好心理护理.
髌骨骨折康复训练计划 1.早期康复（1~2周）： （1）抬高患肢：术后48小时用弹性绷带加压包扎，肢体置于垫枕上，抬高患肢20~30度，促进静脉回流，消除肿胀。 （2）股四头肌等长收缩训练：患肢做一个大腿“绷紧”的动作，使股四头肌做等长收缩，40~50次一组，每天2~3组。 （3）踝泵运动：足趾、踝关节的主动屈伸活动。踝关节的活动要求完成屈伸及环绕全范围运动各40~50次一组，每天2~3组。 （4）CPM训练：在住院过程中术后第2天可以以CPM机进行持续被动活动，由45度开始，30分钟1次，每天1次。如无疼痛等不适感觉可每日增加5度。 （5）髌骨活动：如无禁忌，可上下左右推动髌骨，特别是从髌骨上方向下推拉髌骨，防止髌骨与关节面粘连，每次15~20分钟，每日2~3次。 （6）膝屈伸活动练习：术后第2天可在治疗师指导下进行膝关节屈伸活动练习。治疗师用手托住患者膝部后方，嘱患者放松，靠小腿重力屈曲膝关节，再嘱其慢 慢伸直，3~5次即可，关节活动范围>50度。3~4天后逐渐增大屈膝度。 （7）患腿负重训练：患腿骨折愈合良好情况下可下地进行部分负重站立。站立时双腿稍稍张开与肩同宽，进行左右重心转移，患腿逐渐增加负重量。 2.中期康复（3~6周）： （1）关节活动度训练：继续保持之前的关节活动度训练，以恢复膝关节正常的屈伸活动度。 （2）股四头肌肌力训练：坐于凳子上，两腿稍分开与肩同宽，在患侧腿靠近脚踝处加个重量适当的沙袋，做伸直小腿的动作，伸直小腿后维持6秒钟，然后控制该腿慢慢放下，15次一组，每天3组。 （3）腘绳肌肌力训练：在床上取俯卧位，在患侧脚踝处加一个重量适当的沙袋，患侧腿做向上弯曲膝盖的动作，屈曲应至终末端，在终末端用力维持6秒钟，然后缓慢伸直至远处。15次一组，每天3组。 （4）膝关节控制训练：①在床上取俯卧位，双腿屈膝至90度并保持，可在两腿中间夹一包体积较大的纸巾或一个放气篮球，保持该动作2分钟，每天5次。②选择一个高度适宜的固定物如栏杆，双腿张开与肩同宽，双手扶着栏杆，膝关节屈曲半蹲保持6秒钟后伸直膝盖站起，注意膝盖不要超过脚尖，每组10次，每天3组。膝关节弯曲角度可根据实际身体情况掌握，有所进步后可逐渐增加弯曲角度以及每次静蹲时间。 （5）步行训练：注意按照正确步态行走。行走步骤为：在站立位身体重心先移至健侧腿，患侧腿向前迈出一步，身体重心随之转移至患侧腿，确定身体站稳后再迈出健侧腿。 注意左右脚的放置位置（步幅和步频）。 （6）上下楼梯训练：选择有扶手的楼梯。上楼梯时，首先迈出健侧腿踏上台阶，患腿保持屈膝，然后健侧腿伸直迈上患腿。下楼梯时，首先迈出患侧腿，健侧腿屈膝在后，然后健侧腿承重，伸直患侧小腿迈下楼梯。注意眼睛向前看，并且保持腰部挺直。 3.后期康复 （1）慢跑训练：后期膝关节活动度恢复正常，可进行慢跑训练增强下肢耐力，每天可慢跑20~30分钟。 （2）本体感觉训练：患侧腿恢复负重能力情况良好的前提下，可让患者把患侧腿放在平衡垫上单腿负重保持稳定。 （3）股四头肌、腘绳肌肌力训练：训练方式如上，其抗阻应达到常人标准，强化下肢肌力。
髌骨骨折（保守治疗石膏固定）康复计划 （在使用本计划指导练习前，应仔细阅读完全部内容，并经医生许可后再予执行） ※注意事项： 1. 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行 中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。 2. 功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小 时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。3. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下 一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。 4. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿 等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。 5. 早期开始关节活动度（屈、伸）练习时，力求每次角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（>2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习。 6. 活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、 痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。 7. 附录中带有阴影一侧为患侧。
正文 一·早期——长腿石膏固定期（骨折后6－8周） 目的：促进循环，减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习，避免肌肉过度萎缩。 早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。 ㈠ 1 活动足趾（如石膏未固定踝关节，则活动踝关节）——用力、缓 慢、尽可能大范围地活动足趾。5分／组，1组／小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义） 2 股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。 在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日） 3 腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头， ( 但注意不要将石膏托压断! ) 使大腿后侧肌肉绷劲及放松(见附录1—图2)。要求同上，大于500次/每日。 ㈡ 1 可扶拐下地行走, 但只是去厕所但必要的日常活动。 2 开始侧抬腿练习（有可能因石膏托过重无法完成）：30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。（方法见附录1—图5、6。） 3 后抬腿练习：俯卧位，后抬腿至足离床5厘米，30次/组， 2—4组/日，组间休息30秒。 根据损伤的情况及手术固定方式不同，石膏托一般需戴6－8
髌骨是膝关节伸膝功能的重要组成部分，有助于提高股四头肌的力臂，在伸膝运动中要承担5 倍于体重的力量。髌骨骨折约占全身骨折的1%。虽然保守治疗是髌骨骨折的一种治疗方法，但是切开复位内固定和/ 或部分髌骨切除术为髌骨骨折治疗的首选。在近期的Orthop Clin North Am 杂志上，美国辛辛那提医学中心的Kakazu 教授就髌骨骨折的治疗进行了详细论述。 髌骨骨折的治疗主要由骨折类型决定。其治疗目的主要包含两点：恢复伸膝装置的完整和恢复关节面的平整。因此，关于髌骨骨折治疗的适应症，主要关注的是治疗的方法而不是骨折类型。 保守治疗 1. 适应症 包括星形粉碎骨折、横行骨折、垂直骨折在内的无移位型骨折和闭合骨折，只要关节面台阶小于2 mm 均可选择保守治疗。发生星形骨折、横行和垂直骨折时的膝关节内、外侧支持带通常完整，伸膝功能得以维持。 横行骨折可以出现明显的移位，例如4~5 mm 的移位。但如果患者可以主动完成伸膝运动，就可以选择保守治疗。 除此之外，远端关节外髌骨骨折以及髌骨下极骨折也可以选择保守治疗。 2. 方法 保守治疗的方法通常包括使用支具或铰链式护具对膝关节制动，在疼痛允许的情况下下床活动。2~3 周之后，进行被动的0~30°的膝关节运动，每周加大15°。8 周左右，患者可以获得完全的被动活动角度，然后去除制动支具进行疼痛允许的情况下下床活动。 手术治疗 1. 手术适应症 手术适应症包括开放性骨折、关节面台阶超过2 mm 的骨折以及伸膝功能丧失（图1）。发生星形粉碎性骨折通常支持带不会受到损伤，但是由于关节面不匹配而需要手术治疗（图2）。横行骨折通常存在严重的粉碎和移位，有较多的骨碎块，星形骨折也常常存在骨折块的分离。这些骨折通常为开放性骨折。
髌骨骨折（保守治疗石膏固定）康复计划 1 负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立，5分/次，2次/日。 ——双足前后分离，移动重心，争取可达到单腿完全负重站立。 2.直抬腿练习——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日 3.多角度坐位抗阻伸膝：坐位小腿自然下垂于床外，0-30°--0-90°（疼痛不明显后可用沙袋为负荷，）10-15秒保持/次，每次间隔5秒，4-6组／日。 4.俯卧(立)位“勾腿练习”：静力练习，用健侧腿辅助屈膝至无痛角度保持10—15秒。10次/组，4组/日。 5.静蹲练习：后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字”，随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°），半分钟/次，间隔5秒，3-4连续/组。2-3组/日。 6.单腿蹲起练习： 保护下患侧单腿站立，上体保持正直，缓慢蹲下约30°，再缓慢伸直下肢站起。即在0-30°范围蹲起，要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。此练习主要强化下肢在运动中的控制能力，因此练习时不要求速度，关键在于通过下肢肌肉协调的收缩控制稳定的动作。必要时可双手提重物以增加练习难度。早期练习可以双侧腿同时进行，逐渐过渡重心至患侧，一般为10-30秒/次，2-3次/组，1-2组/日。 二、活动度练习 1.髌骨松动术：手推推住髌骨边缘，向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位方向20次，2—3次/ 日。 2.坐位抱膝：坐立位，双手抱住脚踝，使脚跟缓慢接近臀部。开始前测量脚跟与臀部间距离，逐渐使距离缩短至与健侧腿角度相同。此练习应循序渐进，切忌盲目冒进或畏痛不前。保持10分钟/次，隔日一次练习。 3.俯卧屈膝：俯卧位（脸向下趴于床上），双腿自然伸展，自行握患腿踝关节，使膝关节屈曲（可用长毛巾或宽带子系于脚腕处，以便于牵拉）。或由他人帮助。 １
不同内固定方法治疗髌骨下极骨折临床效果观察目的：探讨钢丝张力带、钢丝环扎和钛缆内固定治疗髌骨下极骨折的临床 效果。方法：选择本院2013年7月-2014年7月收治的86例髌骨下极骨折患者，根据不同内固定方法分为A组（29例）、B组（27例）、C组（30例），分别采用钢丝环扎固定、钢丝张力固定、钛缆内固定。结果：A组膝关节优良率为86.21%，B组为96.30%，C组为100%，三组优良率比较差异无统计学意义（P>0.05）。三组手术时间、术中出血量、并发症发生率比较，差异亦无统计学意义（P>0.05）。屈膝达90°时间、功能完全恢复时间、骨折愈合时间均以A组最长，C组最短，三组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：钢丝张力带和钛缆内固定治疗髌骨下极骨折效果较好，可尽早恢复膝关节功能。 髌骨下极骨折是临床上较为常见的关节内骨折，是一类特殊的髌骨骨折[1]，多需要手术治疗。该类骨折多为粉碎性，骨折块相对较小，且下极应力相对集中[2]，因此手术方式的选择将直接影响膝关节功能的恢复。本院近年来收治髌骨下极骨折86例，分别采用钢丝张力带、钢丝环扎和钛缆内固定治疗，本文对3种内固定方式进行分析，以探讨其临床效果。 1 资料与方法 1.1 一般资料选择本院2013年7月-2014年7月收治的86例髌骨下极骨折患者，根据不同内固定方法分为A组（29例）、B组（27例）、C组（30例）。A 组男18例，女11例；年龄22～68岁，平均（39.21±3.12）岁；因交通事故受伤21例，摔伤8例；闭合伤25例，开放伤4例；受伤至入院时间 2.5～9 h；2例合并股骨髁骨折，3例合并胫骨平台骨折。B组男18例，女9例；年龄24～68岁，平均（40.32± 3.44）岁；其中因交通事故受伤21例，摔伤6例；闭合伤23例，开放伤4例；受伤至入院时间2.5～8 h；1例合并股骨髁骨折，2例合并胫骨平台骨折。C组男20例，女10例；年龄23～70岁，平均（40.03±3.31）岁；其中因交通事故受伤23例，摔伤7例；闭合伤24例，开放伤6例；受伤至入院时间2.5～8 h；3例合并股骨髁骨折，2例合并胫骨平台骨折。 1.2 方法A组采用钢丝环扎固定，B组钢丝张力固定，C组采用钛缆内固定。A组行髌前横弧形切口，暴露并清理骨折端，骨折复位，用钢丝环绕股四头肌、髌周、髌韧带环扎固定髌骨骨折。术后石膏夹板固定膝关节，5周后去石膏，康复训练，8周后拄双拐下地。B组于髌前中线行“S”切口，暴露并清理骨折端，骨折复位，分别与胫骨结节后0.5～1.0 cm处、髌骨正中钻孔。用双股1.0 mm钢丝在髌前“8”字交叉，绕过两骨孔，在膝关节屈曲30°位拉紧钢丝形成张力带，缝合伤口。使膝关节伸直位，用膝关节铰链式支具固定。术后第3天可行膝关节屈伸活动，术后第2周拆线，逐渐增加膝关节活动度。C组于膝前正中纵行手术切口，骨折复位。分别于髌骨中部、胫骨结节、下方横行钻孔，用钛缆穿两骨孔后在髌前“8”字交叉固定，收紧钛缆，缝合伤口。术后第3天可行膝关节屈伸活动，术后第2周拆线，逐渐增加膝关节活动度。
髌骨骨折 张力带钢丝固定： 对于髌骨骨折的固定，AO学组已经应用并且推广了张力带钢丝固定原则。通过将钢丝置于适当的位置，可将造成骨折块移位的分离力及剪切力转换为骨折部位的压应力，这可使骨折更快地愈合并允许膝关节术后立即活动及功能锻炼。通常需用两组钢丝固定，一组钢丝于紧靠着髌骨上极的股四头肌腱的止点处横行穿过，然后，向下经过髌骨前部浅层筋膜表面，再用同样的方法穿过髌腱于髌骨的止点。将这组钢丝收紧，直至骨折轻微的矫枉过正或关节面张开。第二组钢丝横向穿过在髌骨的上、下极偏前面所钻的横孔，然后将其收紧。 采用常规方法修复撕裂的关节囊。膝关节屈曲位制动，早期的主动屈曲活动所产生的压应力，可将髌骨关节面的边缘压靠在一起。早期主动屈曲活动锻炼对于张力带固定原则起作用非常关键。Schauwecker介绍了一种类似的方法，将钢丝8字形固定于髌骨前面。同样，对于粉碎性骨折，也可加用拉力螺丝钉或克氏针以增加固定的可靠性。 （改良张力带钢丝固定 手术方法：采用常规入路显露髌骨骨折。仔细清除骨折面的血凝块及小骨折片，探查伸肌支持带的撕裂范围及股骨滑车沟是否损伤，彻底冲洗关节。如果近侧和远侧的骨折块较大，将其准确复位，特别注意恢复光滑的关节软骨面。骨折复位后用巾钳固定，用两枚2mm 的克氏针由下向上穿过两个骨折块。克氏针的深度为距髌骨前面约5mm，穿入的位置要将髌骨分为内侧、中部及外侧三等份，两针应尽量平行。在某些情况下，骨折复位前以逆行方式将钢针由骨折部位穿入近端骨折块更为容易，为便于操作可将近端骨折块向前倾斜约90°。然后，将钢针回撤，直至其与骨折面平齐，骨折准确复位并用巾钳固定，再将钢针穿入远端骨折块。保留克氏针的末端，使之突出于髌腱和股四头肌腱在上、下骨折块附着处的上方。 在克氏针突出部位的深侧，尽可能靠近髌骨，将一根18号钢丝横穿过股四头肌腱附着处；然后，将钢丝绕过已经复位的髌骨前面，再将其同样在克氏针突出部位的深侧横穿过远端骨块的髌腱附着处；最后，将此钢丝再返回至髌骨前面，并在上端收紧钢丝。或者，将此根钢丝以8字形方式捆扎收紧。膝伸直位，通过触摸髌骨的下表面检查骨折的复位情况，如果需要，可在支持带做一小的纵切口以便伸进手指。将两枚克氏针的上端向前折弯成锐角，并剪短。克氏针剪短后，将其旋转180°，用一挤压器将已弯曲的克氏针末端嵌入环扎钢丝后面的髌骨上缘。剪短下端突出的克氏针末端。间断缝合修复撕裂的伸肌支持带。 对于骨质条件较好的病人，可用拉力螺丝钉代替克氏针；3.5mm的皮质骨螺丝钉适用于大部分病人，在高大的患者可能需用4.5mm的螺丝钉。对于粉碎性髌骨骨折，也可将拉力螺丝钉水平地拧入骨折块以使粉碎的骨折块联合起来，将其转换为横形骨折，再采用改良前张力带技术固定。如果前面的皮质在冠状面上由关节面劈裂下来，此类的骨折块一般可用前张力带固定，如果这种方法未能成功，则可切除此类骨折块。 术后处理：用大腿石膏后托或可拆卸的膝关节支具将患肢伸直位固定。术后第一天，即可下床活动，并根据病人的耐受情况决定患肢的负重程度。术后第一天，鼓励病人开始进行患肢固定下肌肉舒缩锻炼。固定较牢且支持带撕裂较少的病人，术后即行连续的被动活动则更为理想。约在术后2～3周伤口愈合后，开始进行主动的关节活动度练习。在术后6～8周，如果X线片证实骨折已经愈合，去除支具并逐渐开始抗阻力练习。约在术后18～24周，股四头肌的肌力完全恢复，活动即可不受限制。骨折固定欠牢固及支持带广泛损伤的病人，主动活动应延迟至骨折愈合后才能进行，最好能在术后6周开始进行关节活动度的练习，但
髌骨骨折的分型及内固定治疗研究进展 在临床各类骨折，髌骨骨折属于常见的关节内骨折类型之一，其发病率在近几年呈现逐渐上升的趋势。随着骨科创伤急救医学技术的进步，髌骨骨折的治疗效果也得到显著改善，相关的研究也逐渐增多。临床治疗过程中，对骨折进行飞行试验影响到治疗效果的重要环节，本文主要对髌骨骨折的分型以及固定治疗方式进行研究，以期能够提高内固定方法的总体治疗效果。 标签：髌骨骨折；骨折临床分型；内固定治疗 髌骨位于人体骨四头肌肌腱内，是下肢活动过程中非常重要的组织结构，并具有膝关节保护功能。髌骨骨折在临床中的发生率较高，大约占全身骨折的10%左右[1]。发生原因主要在于直接暴力、间接暴力等因素，骨折之后膝关节的伸屈活动受到明显的影响。该病的治疗原则在于尽可能保留髌骨，并恢复骨折的解剖关系，促使伸膝装置连续性以及髌骨生物力学功能恢复。对于未发生移位的髌骨骨折，临床中大多采用非手术方法进行治疗，而出现移位的则应用内固定等方式进行治疗。然后结合国内外文献的研究结果，探讨髌骨骨折分型与内固定治疗现状及进展。 1 髌骨骨折的分类与分型 髌骨骨折分类不同意则无法为临床资料收集与学术交流提供固定模式，按照损伤的机制可以分为直接暴力损伤和间接暴力损伤；根据骨折后是否发生移位可以分为移位骨折和无移位骨折，其中无移位骨折所指的是骨折端分离的位移在3mm以下，骨折断端的关节面台阶移位小于2mm；根据骨折的形态还能够分为横形骨折、纵形骨折、近端骨折、边缘骨折、下极骨折、粉碎骨折、星形骨折等，其中横行骨折占髌骨骨折的50%～80%，位置处于髌骨中部；粉碎性骨折和星形骨折占全部的30%左右，二者之间容易混淆；纵形骨折占12%左右[2]。 就当前而言，髌骨骨折常用的分型主要包括两种，分别是Rockwood分型与AO/OTA分型。其中前者克分为：I型：骨折发生后没有明显的移位现象，即骨折移位距离在3mm以下、髌骨关节面移位在2mm以下，或者虽然存在移位但是骨折处于髌骨下极位置，未涉及关节面；II型：髌骨横断骨折，骨折为两块，可呈现横形、纵形或者斜形，位于中部位置，位移距离较大；III型：发生于髌骨下部或者下极的骨折，骨折块多；IV型：粉碎性骨折，但无明显移位现象；V 型：粉碎性骨折且发生移位，距离在5mm以上；VI型：垂直型骨折；VII型：骨软骨骨折。另外，AO/OTA分型主要有：A型骨折：具体所指髌骨关节外骨折；B型骨折：髌骨部分关节内骨折，但是伸膝装置保持完整；C型：髌骨完全关节内骨折，且伸膝装置出现破坏。 除了上述主要应用的两种分型之外，Meenen分型也较为常见，主要分为：a 型骨折：单纯的横形骨折；b型骨折：简单斜形骨折；c型：骨折且撕脱；d型：简单纵型骨折；e性：简单粉碎性骨折；f型：复查的粉碎性骨折[3]。
入院记录 ×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。 主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。 现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。 过去史：自述既往体健。否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认爱滋、SARS等传染病人接触史。 家族史：否认家族性遗传疾病史。 体格检查 体温：36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。咽部
无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱祥见专科情况。 骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊柱及双上肢、右下肢无异常。生理反射正常，病理反射未引出。 化验及特殊检查 膝关节正侧位片（2006-6-7 301医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。 最后诊断: 初步诊断: 左髌骨粉碎性骨折 黄雪石 2006年6月7日2006-6-7病程记录 ×××，×，××岁，汉族，已婚，×省籍人，现住×。主因左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时于2006-6-7入院。 一．病例特点： 1. 老年女性，54岁，有明确外伤史。 2.临床特点：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。患者自受伤以
一例髌骨骨折的个案护理 李红蕾 芜湖市第五人民医院骨科241000 髌骨是全是最大的籽骨，髌骨骨折较常见，髌骨后面的软骨面与股骨髁前的关节面面构成髌股关节，在膝关节伸直与下蹲时，髌股关节可以减少股四头肌与股骨间的摩擦，从而保护了膝关节。髌骨链接股四头肌肌腱与髌韧带，它们共同完成股四头肌伸直力的60%，髌骨两侧为股四头肌肌腱扩张部完成股四头肌伸直力40%。股四头肌肌腱扩张部或髌支持带由股外侧肌、股内侧肌和股直肌的部分肌腱纤维所构成。此扩张部有辅助伸膝功能外，还有稳定髌骨，限制髌骨侧向运动的作用。 1.临床资料 患者殷长明性别: 男年龄: 71 岁科别: 骨科床号: 010 住院号: 0081327 。患者因摔倒致左膝关节肿痛，活动受限一小时于2014-10-25 15：00入我科治疗。查体：左膝关节明显肿胀，浮髌试验阳性。左膝上空虚，髌骨可触及骨擦感，压痛阳性。左膝关节活动因疼痛受限。左足背动脉搏动可，末梢血运感觉可。摄片示：左髌骨粉碎性骨折。首测生命体征：T：36.6 P：70次/分R：17次/分。BP：140/90mmhg，患者于2014年10日31日在腰硬联合麻醉下行左髌骨骨折切开复位内固定术，术后给予抗炎、消肿对症治疗，症状好转于11月12日出院。 2.护理措施 2.1 术前护理 由于髌骨骨折起病急，突如其来在伤痛易使病人感觉紧张、不安。护士因热情接待，妥善安置病人，向病人介绍手术在目的、方法及安全性，让病人消除恐惧心理。 术前完善检查及做好皮肤准备，指导其适当的锻炼及练习床上排便。 2.1.3 体位护理患者患肢抬高高于心脏20cm，以利于淋巴液的回流，减轻疼痛， 2.1.4 疼痛护理由于骨折后局部肿胀、关节内积血等造成的疼痛。可以早期冷敷，加压包扎，以减少局部的出血，减轻疼痛，必要时遵医嘱给予止痛剂。 2.2 术后的护理 ，患肢膝下垫软枕，抬高48h，以促进血液回流，还有每1-2h冷敷10-15min，以减轻局部充血，同时应注意弹力绷带松紧度。 况如足趾血运尚好，但足趾不能主动活动，考虑是神经受压，应告知医生给予局部开窗或者更换石膏，并严密观察患肢伤口渗血渗液及引流情况保持引流通
髌骨骨折术后康复指导 时间：地点： 主持人：主讲人： 参加人员： 髌骨骨折是较常见的损伤，多见于撞伤或摔伤。治疗方法通常有保守治疗石膏外固定或者手术切开复位内固定。对新鲜髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复关节面的平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，防止创伤性关节炎的发生。 骨折的康复护理是治疗过程中不可缺少的一个重要环节。可避免骨折发生废用综合征：患肢肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形，对髌骨骨折固定复位后患者极为重要。髌骨骨折康复锻炼应以主动功能练习为主，注意动作协调、循序渐进，活动量由少到多，活动范围由小到大，切忌采取任何粗暴的被动活动。 1、伤后早期疼痛稍减轻后，即应开始练习肢四头肌等长收缩，每小时不少于100次，以防肢四头肌粘连，萎缩，伸膝无力，为下地行走打好基础。如无禁忌，应随时左右推动髌骨，防止髌骨与关节面粘连。练习踝关节和足部关节活动，用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要的意义。 2、伤后一个月，可根据情况由医生决定开始关节活动度练习，不然膝关节将来可能会僵硬，影响患肢的下蹲功能，给生活带来极大不便。
在家的锻炼方法有：①坐在床沿，膝盖后方垫实落不要空虚，由他人掌握好力量慢慢向下压腿（就是屈膝），一定注意不可使用暴力，角度、力量要循序渐进，或者在脚背放一适当重物，如枕头等，自己用力屈膝、伸直、再屈膝、伸直循环。②平躺在床上，患肢伸直抬高与床面垂直，自己用力或他人帮助屈膝、伸直。③站立于床边，手握床沿，自己下蹲屈膝。 特别重申需要注意的是：①力量要循序渐进，不能使用暴力。②别人帮忙那叫被动训练，只能锻炼关节的活动度，不能锻炼肌肉力量，最后还是要靠自己主动锻炼，两者要配合。③刚开始锻炼时会出现疼痛，可以吃一点止痛药，缓解疼痛，增加继续锻炼的信心。④不要对锻炼的效果要求太高，也就是说不要期望3-4天就能怎么样，但也不能以此为理由消极怠工。 对于关节来说，僵硬的关节是没有用的，人的正常生活、工作会受到严重影响。膝关节屈膝最少要达到110度左右才能满足人的正常生活需要。骨科的治疗原则是复位、固定、功能锻炼，三者缺一不可。 出院指导 1、防止外伤，应在身体素质许可下早下床晚负重，下床时正确使用拐杖。 2、饮食：多食高蛋白，高纤维的食物，如鸡蛋、绿色蔬菜等。若病人有糖尿病，应嘱病人吃低糖或无糖饮食。 3、用药：遵医嘱合理用药，做好用药指导。 4、术后2—3周可淋浴，伤口周围一月后可用浴液清洗。
BONE: PATELLA (34)Location: Patella (34) Types: A. Patella extra-articular (34-A)Groups: Patella, extra-articular (34-A) 1. Patella, extra-articular, avulsion (34-A1) 2. Patella, extra-articu-lar isolated body (34-A2) 3. Patella, ar-ticular, com-minuted (34-C3) B. Partial articular, vertical (34-B) C. Complete articular, non-vertical (34-C) 2. Patella, partial articular, vertical,medial (34-B2) 2. Patella, ar-ticular, trans-verse plus second frag-ment (34-C2) Patella, partial articular, vertical (34-B)1. Patella, partial articular, vertical, lateral (34-B1)Patella, complete articular, non-vertical (34-C)1. Patella, articular, transverse (34-C1)P ATELLA Note for patella: ?There are no subgroups of A.
髌骨骨折单病种护理常规 髌骨骨折是因暴力或间接暴力造成。直接暴力引起的骨折多为粉碎型；间接暴力引起的骨折多为横断型骨折。 一、护理评估 （一）症状与体征，伤后膝部疼痛、局部压痛、肿胀，髌前皮下瘀血，严重者皮肤可发生水泡。骨折后关节内大量积血，有移位的骨折，可触及骨折线间隙。 （二）X线检查，X线可显示骨折类型和移位情况。 二、护理： （一）按骨科一般护理常规护理 （二）按骨科手术病人一般护理常规护理 （三）按石膏外固定护理常规护理 三、辨证施护 （一）早期（伤后1～2周内） 主证：筋骨脉络损伤，血离经络，瘀积不散，气血凝滞，经络受阻。 施护： 1、应注意保暖，免受风寒湿邪。 2、饮食宜清淡，易消化，多食粗纤维蔬菜及水果，忌生冷、辛辣、刺激物。 3、口服和中消瘀口服液10ml，1日3次，饭前温服活血化瘀，消肿止痛，或指压合谷、昆仑，足三里。 4、心理护理：病人受伤后因担心致残，是否手术等问题而产生焦虑、紧张、恐惧的心理，护士应主动安慰病人，向病人耐心解释病程、治疗经过，使病人对病情康复充满信心，配合治疗。 5、配合医生进行检查，准备好石膏、绷带等用品，石膏外固定后嘱病人不能自行拆除石膏。 6、功能锻炼以患肢肌肉的舒缩活动为主，原则上骨折部上、下关节暂不活动，疼痛稍减轻后即开始练习股四头肌等长收缩每小时不少于100次，以防止股四头肌粘连、萎缩、伸膝无力，促进患肢血液循环。 （二）中期：（伤后3～6周内） 主证：肿胀逐渐消退，疼痛明显减轻，但瘀肿虽消而未尽，骨折初步稳定，但未完全连接，活血和营止痛，接骨续筋。 施护： 1、饮食宜营养丰富的膳食，还可食黑大豆、贝类、蟹、油菜、木耳、栗子、山渣等食品以辅助散瘀止血，待脾胃健运后，可以补养气血，以血肉有情忌品为宜，多食骨头汤。 2、口服“骨复胶囊”3粒，1日3次，以接骨续筋，舒筋活血。 3、功能锻炼应逐步活动骨折部的上、下关节，如无禁忌，应随时左右推动髌骨，防止髌骨与关节面粘连，练习踝关节和足部关节活动，膝部软组织修复愈合后，开始练习抬腿，伤口拆线后，如局部无肿胀，无积液，可带着石膏托扶双拐下地，患肢不负重。 （三）后期（伤后7周以后） 主症：膝部瘀肿已消，已有骨痂生长，但筋骨尚未坚实，功能尚未恢复，适宜壮筋骨，养气血，补肝肾为主。 施护：
髌骨骨折（张力带固定）术后康复计划 （在使用本计划指导练习前，应仔细阅读完全部内容，并经医生许可后再予执行）※注意事项： 1. 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。 2. 功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。 3. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。 4. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。 5. 早期开始关节活动度（屈、伸）练习时，每日只进行一次，力求每次角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（>2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习。 6. 活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。 7. 附录中带有阴影一侧为患侧。 8. 关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。 正文 一·早期——直夹板固定期（术后4－6周） 目的：促进循环，减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习，避免肌肉过度萎缩。 早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。 ㈠术后麻醉消退后 1 活动足趾（如石膏未固定踝关节，则活动踝关节）——用力、缓慢、尽可能大范围地 活动足趾。至少5－10分／小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义） 2 股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉轻柔地绷劲及放松。在不增加疼 痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日） 3 腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲 及放松(见附录1—图2)。要求同上，大于500次/每日。 ㈡术后2天，引流拔除后 1 可扶拐下地行走, 但只是去厕所但必要的日常活动。 2 开始侧抬腿练习（绝对禁止直抬腿！）：30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。（方法见附录1—图5、6。） 3 后抬腿练习：俯卧位，后抬腿至足离床5厘米，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。 4 如疼痛肿胀不明显，即开始患腿部分负重练习 负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，逐渐达到单腿完
康复10 35 李存荣男45岁312018 入院记录 姓名：李存荣职业：农民 性别: 男性工作单位: 无 年龄: 45 岁住址: 东台市海丰辛勤7组 婚姻: 已婚供史者 : 患者本人（可靠） 出生地: 东台入院日期: 2008－01－01 11：30 民族: 汉族记录日期: 2008－01－01 14：00 主诉：左膝部外伤后肿痛二天。 现病史：患者于两天前在南京打工时不慎跌倒，左膝部着地受力，当即感左膝部疼痛剧烈，肿胀，左下肢活动受限，站立行走困难。被送至南京某医院就诊，摄片检 查提示左髌骨骨折，给予石膏外固定后，患者转来我院，收住病房手术治疗。 伤后无原发昏迷，无头昏头痛，未呕吐，无胸腹痛，患者精神及食欲好，大小 二便正常。 既往史：既往体健，否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史，否认有重大外伤及手术史，否认有输血史，否认药物、食物过敏史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传 染病史，预防接种史不详。 个人史：出生于本地，未长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，有烟酒嗜好，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，已婚，爱人及子女体 健。 家族史：否认有家族遗传病史。 体格检查 T36.5 O C P85次/分 R18次/分 BP137/80mmhg 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，扶入病房，强迫体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。未见皮疹、出血点、无肝掌、蜘蛛痣等。头颅无畸形，眼球活动自如，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力正常，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不
康复10 35 李存荣男45岁312018 大，无桶状胸，两侧触觉语颤无增强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界叩诊不扩大，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常。左膝部详见专科情况，余三肢活动自如，无压痛。脊柱无畸形，棘突无压痛，肛门及外生殖器未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 左膝部稍肿胀，压痛明显，可及骨擦感，左膝关节活动受限，抽屉试验及研磨试验检查不合作，左下肢无麻木，末梢循环良好。 实验室及器械检查 摄片示：左髌骨骨折，断端有分离。 初步诊断: 左髌骨骨折