股骨头骨折治疗进展

股骨头骨折治疗进展

股骨头骨折比较少见，几乎都发生于高能量损伤所致髋关节脱位，其发生率约5%～15%。由于现代化的交通工具的普遍应用，发生率较以往有所提高，但仍然属于较罕见的骨折类型。本文就股骨头骨折的研究进展做一综述，进而对临床工作起到一定的参考作用。

1 发生机制

股骨头骨折是一种剪切性损伤，一般在髋关节屈曲、内收及内旋位，股骨遭到强大外力时，使股骨颈前缘紧接髋臼前缘，而形成以此为支点的杠杆，髋关节囊的后部和下部极为紧张，如该部被撕裂，股骨头即脱向后上方。当髋关节外展、外旋并过度伸直时，关节囊的前上部即髂骨韧带的前内侧遭受压力最大，可引起髋关节前脱位，股骨头滑向前下或向上移位，朝向髂耻粗隆。单纯股骨头骨折较罕见，常伴有髋关节脱位，也可合并髋臼骨折及股骨颈骨折。03年Yoon[1]指出股骨头骨折过去的发生率约为每年百万分之二，但是高速度交通事故的发生增加导致这种骨折的发生率明显增加。

2 分型

股骨头骨折分型的目的是用于指导治疗和判断预后，主要有Pipkin分型、AO/OTA分型。Pipkin在Thompson-Epstein髋关节后脱位分型的基础上将股骨头骨折分为以下四型：Ⅰ型：髋关节后脱位伴股骨头中央凹尾端的骨折。Ⅱ型：髋关节后脱位伴股骨头中央凹头端的骨折。Ⅲ型：上述Ⅰ型或Ⅱ型后脱位同时伴股骨颈骨折。Ⅳ型：上述Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型后脱位同时伴髋臼骨折。Muller等提出了不包括髋关节脱位和髋臼骨折的股骨头骨折分型，该分型突出了股骨头的劈裂和压缩损伤。根据AO分型的原则，股骨头骨折属于股骨端的完全关节内骨折：C1股骨头劈裂骨折：①圆韧带撕脱；②伴有圆韧带断裂；③有一大的骨折块：C2股骨头骨折伴有压缩：①后下方；②前下方；③劈裂压缩；C3合并股骨颈骨折：①劈裂及经股骨颈骨折：②劈裂及经头下股骨颈骨折；③压缩及股骨颈骨折。

3 影像学检查

髋关节正侧位X线及骨盆正位片是诊断的基础，必要时行骨盆入口位、出口位等特殊体位的X线。如果存在任何骨折的迹象，那么CT扫描就是十分必要的，骨盆和股骨颈的冠状位与矢状位薄层CT扫描与重建可进一步明确股骨头骨折的解剖类型，还可以发现合并损伤。MRI检查和骨扫描也是十分重要的检查方法，对于普通X线的可疑发现，MRI具有100%敏感性。

4 治疗

4.1非手术治疗 仅限于部分Pipkin I型骨折，关节碎片小，且已复位。目前尚没有临床研究可以用来规定移位骨块的数量在多少以内是可以接受的。公认的

方针是碎片可以被拼接以维持股骨头的完整。在多数情况下，股骨头轻微压缩合并髋关节前脱位可以行保守治疗。伴有脱位的骨折，应立即复位。如连续2次失败，即应考虑手术。复位后摄片了解复位情况，做CT检查以明确骨折块位置、大小和移位情况。

4.2手术治疗 大多数股骨头骨折患者需要手术治疗，目前对于股骨头骨折手术治疗没有统一的治疗方法，总体上应根据股骨头骨折部位及程度进行治疗。

4.2.1切开复位内固定

4.2.1.1手术时机的选择 研究认为应在6h内急诊手术治疗。但此种损伤多为高速车祸伤，常合并重要脏器损伤。创伤性髋关节脱位合并多发伤的发生率约35%～75%[2]，因此，多数患者需要在病情稳定，重要脏器伤处理后，才能考虑手术治疗。手术时机不宜超过2w，否则术中骨折线辨认困难，难以达到满意的复位及恢复股骨头和髋臼的解剖关系。

4.2.1.2手术入路的选择 手术入路的选择很重要，Epstein提出后方Kocher-Langenbeck入路，因为后方的血供在髋关节脱位时已遭到破坏，这可以让前囊血液供应保持完好。然而，关节囊和股骨颈前方仅提供很少的股骨头血供，此外，当股骨头骨折位于前方时往往暴露不够充分。此入路适用于复位后股骨头后方仍有较大的移位骨块，以及髋臼后柱或后壁骨折。Swiontkowski研究证实前方S-P入路，通过旋转下肢可充分显露Pipkin I型和Pipkin II型股骨头骨折。研究发现此入路异位骨化的风险轻度增高，但骨坏死发生率并没增加。S-P入路是目前比较常用的内固定手术入路，也是行碎骨块切除的首选入路。Ganz等[3]报道，髋关节手术脱位（“Berne入路”），包括了大转子截骨翻转和髋关节前脱位，此入路可以显露整个股骨头及周边相关损伤，如髋臼后壁骨折、髋臼盂唇撕裂、游离骨块等。术中可以对股骨头骨折块行解剖复位和稳定固定，髋关节脱位便于拉力螺钉垂直于股骨头骨折线方向打入，对关节彻底清理，还很好的保护了旋股内侧动脉通向股骨头的血供。

4.2.1.3对于Pipkin I型骨折，Mostafa报道了切开复位内固定以达到解剖复位可获得良好疗效，并可早期活动。Swiontkowki等也指出对于闭合复位不能获得解剖对位的较大的骨折块，即使是Pipkin I型、Brumback I型也应开放复位内固定。而Pipkin II型骨折，由于骨折位于股骨头圆韧带的上方，波及股骨头的负重区，所以对于II型骨折应解剖复位并行牢固内固定。随着生物材料学的发展，可吸收内固定物逐渐被用于治疗关节内骨折，此类材料如自增强聚乙交酯，植入体内48h后有膨胀作用，固定更牢固，3～12个月可逐渐降解，还便于用MRI随访。且研究证明其弹性模量和机械强度可以满足股骨头骨折临床愈合所需时间。PipkinIII型，由于该类型骨折股骨头处于缺血状态，骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的并发率非常高。除非有明显的手术禁忌证，均应首先考虑解剖复位，使用可靠的内固定。骨折端复位不良、股骨头内、外翻将使残留的动脉扭曲、紧张，会影响股骨头的血运。此外旋股内侧动脉在转子间脊沿股骨颈发出后上行，供应股骨头约3/4区域，如果将固定股骨颈的内固定物置于股骨头的外上方，将会损伤该动脉的主要分支外侧骺动脉，此血管损伤，易引起股骨头缺血坏死和继

发性关节炎。对于Pipkin IV型，许多文献报道髋关节后脱位合并髋臼骨折有较高的股骨头缺血性坏死率和易发生创伤性关节炎，但对于年轻患者，因存在假体松动等危险，且补救措施十分复杂，仍应首先考虑解剖复位、可靠的内固定。4.2.2关节成型术 髋关节成型术适用于老年人Pipkin III型和Pipkin IV型股骨头骨折，James等认为老年人Pipkin III型骨折股骨头处于缺血状态，骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的并发率非常高，应适当放宽髋关节成型术的适应症。而Pipkin IV型，髋关节的稳定性与否将影响治疗效果。如果复位不良，造成复位髋臼内径扩大或者关节面不平整，髋臼和股骨头对合不良，产生头臼之间的动力不稳定，其后导致股骨头磨损及关节退变，最发展成为骨性关节炎，因此老年患者可首选关节成型术。

此外随着关节镜技术的发展，Kashiwagi[4]等使用髋关节镜清楚关节腔的碎屑和很小的骨折片，治疗I型骨折。Yamamoto[5]报道将关节镜用于髋部损伤的治疗，首先关节镜可以发现CT、X线不能发现的骨软骨及软骨碎片并将其清理干净，其次在关节镜下可完成对Pipkin I型骨折的可吸收钉固定，也可完成髋臼骨折的闭合复位和经皮内固定。

参考文献：

[1] Yoon，Taek Rim，Chung，et al.Malunion of Femoral Head Fractures Treated

by Partial Ostectomy：Three Case Reports[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2003，17（6）：447-450.

[2] Pipkin G.Treatment of grade IV fracture-dislocation of the hip.A review[J].J

Bone Joint Surg Am ，1957，39：1027-1042.

[3] Ganz R，Gill TJ，Gautier E.Surgical dislocation of the adult hip a technique

with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular

necrosis[J].J Bone Joint Surg Br，2001，83（8）：1119-1124.

[4]Kashiwagi N.Location of the femoral head in developmental dysplasia of the

hip：three-dimensional evaluation by means of magnetic resonance image[J].J Pediatr

Orthop，1999，19（1）：88-91.

[5]Yamamoto T，Iwasaki K，Motomura G.Radiologic measurements associated

with the prognosis and need for surgery in patients with subchondral insufficiency

fractures of the femoral head[J].AJR Am J Roentgenol，2013，201（1）：W97-103.编辑/苏小梅