2009年38号文件 卫生部

宜宾市第四人民医院抗菌药物管理应用工作记录本科室内二科年份 2015宜宾市第四人民医院使用说明1、本手册内容作为科室抗菌药物临床应用管理的考核依据，必須按时如实填写.2、记录本由科室抗菌药物临床应用管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。

3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期限3年。

4、手术科室使用附表1、非手术科室使用附表2进行自查，每月抽查5份使用抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定，并于次月1-5日将记录本上报医务科审査。

5、如遇科室抗菌药物临床应用管理的特殊情况需记录，可另加附页。

目录1、科室抗菌药物临床应用管理小组 (1)2、抗菌药物临床应用管理制度目录 (2)3、抗菌药物临床合理应用责任状 (3)4、1月份抗菌药物应用自查情况分析 (4)5、2月份抗菌药物应用自查情况分析 (5)6、3月份抗菌药物应用自查俯况分析 (6)7、4月份抗菌药物应用自查情况分析 (7)8、5月份抗菌药物应用自查情况分析 (8)9、6月份抗菌药物应用自查情况分析 (9)10、抗菌药物应用管理科室半年总结 (10)11、7月份抗菌药物应用自查情况分析 (11)12、8月份抗菌药物应用自查情况分析 (12)13、9月份抗菌药物应用自查情况分析 (13)14、10月份抗菌药物应用自查情况分析 (14)15、11月份抗菌药物应用自查情况分析 (15)16、12月份抗菌药物应用自查情况分析 (16)17、抗菌药物应用管理科室年度总结 (17)18、附表1:手术病历抗菌药物应用合理性评价表 (18)19、附表2:非手术病历抗菌药物专项检查记录表 (19)内二科科抗菌药物临床应用管理小组组成：组长蒋成杰副组长黄玉成员卢柳韦姬冯波曾春铃职责：1、负责贯彻落实关于抗菌药物临床合理应用的各项规章制度。

2、负责科室抗菌药物临床应用的管理与监测，定期对本科室抗菌药物应用情况进行检查督导。

3、负责对科室医务人员进行抗菌药物知识的培训、学习及考核工作。

手工纸质报表填写指南填表指南之一（非）手术病人抗菌药物使用情况调查表（一）表头部分1、医院：为抽样单位的正式名称。

请不要用缩写或符号。

2、抽样时间：指按照方案规定的抽取病历的时间范围。

3、出院人数：指抽取病历时间范围内该组病人出院人数（即抽取15份病历的底数；手术组与非手术组人数应分别统计）。

4、病人所属科室：指该患者具体所属科室。

由于各医院分科不同，为便于数据的统计分析，中心将科室做了适当的归类，在录入数据时以软件系统给出的科室为准，具体科室归类选择请参考附件3的“科室归类表”。

手工纸质报表的“病人所属科室”应为各医院的实际科室。

5、病历号：为原始病历的编号。

当一份病历因病情、用药情况或手术次数原因，按要求需要填写数张表时，依其时间顺序，分别在其原病历号后加“－”及顺序号，如：某病历号为257634的病历，需要填写两张“手术病人抗菌药物使用情况调查表”时，其病历号分别填写为“257634-1”和“257634-2”；依此类推，但抽样病历数仍计为1个病历。

6、序号：为“调查表”的顺序号，是唯一的，同一个抽样时间段的同组内的序号，不能重复；同时同一病历号的同一“调查表”其纸质报表与录入程序中电子表格的序号必须保持一致，并以程序中电子表格的序号为准。

“调查表”序号应大于等于抽样病历数即15。

（二）表格部分1、基本情况：（1）性别：在相应的性别项上划“√”；（2）年龄：应按实际年龄填写，年龄的单位分别是：岁、月、周和天。

如：年龄为35岁即填为35岁；2个月即填为2月；10天即填为10天；（3）体重：为病人的实际体重，以kg为计量单位；婴幼儿、老年人及特殊危重病人尤其要准确填写其体重；若病人入院后无法称得体重，则应说明原因（平车推入、卧床等）；（4）入（出）院时间：为病人实际入（出）院时间，其中出院时间应该是在抽样时间范围内。

2、诊断：指本次住院的最后诊断（与细菌、真菌感染有关的诊断以及一些慢性基础疾病应重点填写）。

抗菌药物专项处方点评技术规范（含点评模板表）一、概述处方点评是医疗机构根据国家相关法律法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

专项处方点评是医疗机构根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。

为了贯彻落实《处方管理办法》（卫生部53号令）及《医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发〔2010〕28号），促进我省处方点评工作，提高合理用药水平，持续改进医疗质量和医疗安全，我厅将委托云南省医院协会药事管理专业委员会、云南省药事管理及临床药学质控中心组织部分专家和临床药师陆续制定我省特定药物的专项处方点评技术规范。

首个技术规范为《云南省抗菌药物专项处方点评技术规范（试行）》（以下简称为《规范》）。

《规范》重点强调了以下几个方面：1.简化点评项目。

重点针对抗菌药物的临床应用，对于抗菌药物一般属性方面的点评工作做出简化，如药物相互作用、不良反应等方面，这些内容的点评依照《处方管理办法》及药品说明书中所列项执行即可。

重点突出抗菌药物的适应证是否适宜、临床应用相关依据是否成立等重点难点问题。

2.注重解释定义。

针对现有的指导性文件中一些定义不符合我省省情，在实际工作中给处方点评工作人员造成难点的地方，结合近年来我省一些医院在点评工作中的经验尽量加以解释，统一标准，方便处方点评工作人员具体执行。

3.强化可操作性。

现有的一些指导文件对于抗菌药物的应用原则及应用范围等做出了规定，但相关规定较为零散，缺乏统一的文件进行归纳明确，造成执行时产生一些争议，本技术规范根据相关法律法规，对抗菌药物临床应用点评的要点及细则进行了详细的解释，加强了可操作性。

特殊使用级抗菌药物使用管理规定1.目的为加强我院特殊使用级抗菌药物临床应用管理，规范临床应用行为，提高临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国卫生部令第84号《抗菌药物临床应用管理办法》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发［2009］38号）文件及《抗菌药物临床应用指导原则（2015）版》的要求，结合本院的实际情况，特制定本管理规定。

2.范围本办法适用于全院临床医师、药剂科、检验科等各科室人员。

3．职责本办法由药事管理与药物治疗学委员会办公室制订、监督、考核；医务部、各临床医师、药剂科、检验科执行。

4．规定细则4.1. 组织架构经医院药事管理与药物治疗学委员会讨论决定，拟调整开元骨科医院抗菌药物管理工作组及临床特殊使用级别抗菌药物会诊专家组（见附件1）。

4.2. 考核授权4.2.1. 根据《抗菌药物临床应用管理办法》规定，二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂资格，HIS系统中严格设置不同级别处方医师权限。

4.2.2. 具有高级专业技术职务（副主任医师）任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用抗菌药物处方权。

4.3. 使用原则4.3.1. 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

4.3.2. 病原学结果中有对非限制性或限制性抗菌药物敏感的药物，不建议选用特殊使用级抗菌药物。

严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗。

4.3.3. 临床应用抗菌药物应遵循本《指导原则》,根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗。

抗菌药物临床应用管理制度*******医院2016.12目录一、抗菌药物临床应用和管理实施细则二、抗菌药物分级管理制度三、抗菌药物处方权管理规定四、抗菌药物处方专项点评制度五、抗菌药物临床应用监督管理制度六、抗菌药物临床应用监测与公示制度七、抗菌药物临床应用情况诫勉谈话制度八、抗菌药物临床应用管理质量持续改进制度九、抗菌药物新药遴选和定期评估制度十、抗菌药物采购供应目录调整办法十一、目录外抗菌药物临时采购使用管理制度与程序十二、特殊使用级抗菌药物合理使用评价标准一、抗菌药物临床应用和管理实施细则根据国家、省、市卫生行政部门的相关要求，以《抗菌药物临床应用办法》（卫生部令第84号）、《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）和《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办发〔2015〕42号）为主要依据，结合我院实际，特制定本细则。

一、组织管理及部门职责（一）抗菌药物临床应用管理实行责任制。

院长是医院抗菌药物临床应用管理第一责任人，各临床科室主任及相关科室主要负责人是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人。

抗菌药物合理应用情况作为科室及相关工作人员综合目标考核及晋升、评先树优等的重要指标。

（二）抗菌药物临床应用实行分级管理。

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，具体划分标准如下：1、非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；2、限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用；3、特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免病原菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。

卫生部、国家中医药管理局关于开展“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知
无
【期刊名称】《中华人民共和国卫生部公报》
【年(卷),期】2005(000)005
【总页数】5页(P37-41)
【作者】无
【作者单位】卫生部;国家中医药管理局
【正文语种】中文
【中图分类】R197.3
【相关文献】
1.卫生部关于印发《2009年“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的通知(卫医管发〔2009〕38号) [J],
2.卫生部、国家中医药管理局关于印发《2007年“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的通知 [J], 无;;
3.卫生部、国家中医药管理局关于继续深入开展“以病人为心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知 [J], 无;;
4.关于开展"以病人为中心以提高医疗服务质量为主题"的医院管理年活动方案 [J], 卫生部;国家中医药管理局
5.以病人为中心以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动开展情况综述 [J], 郭齐祥;宋宝岩
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抗菌药物使用中存在的问题及对策李彦;张建勇;崔霞【摘要】随着大量新型抗菌药物的问世及应用,感染性疾病的治疗和预防取得了令人瞩目的成功,但接踵而来更为严重的是全球性社会公共卫生问题,即滥用抗菌药物,目前抗菌药物临床使用整体存在起点高、档次高和不合理应用等现象,为贯彻落实国家卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知([2009]38号文件),就笔者所在医院抗菌药物使用中存在的问题及对策报告如下.【期刊名称】《实用医药杂志》【年(卷),期】2011(028)010【总页数】1页(P908)【关键词】抗菌药物;存在问题;对策【作者】李彦;张建勇;崔霞【作者单位】271000 山东泰安,88医院;271000 山东泰安,88医院;271000 山东泰安,88医院【正文语种】中文【中图分类】R197.323.4随着大量新型抗菌药物的问世及应用，感染性疾病的治疗和预防取得了令人瞩目的成功，但接踵而来更为严重的是全球性社会公共卫生问题，即滥用抗菌药物，目前抗菌药物临床使用整体存在起点高、档次高和不合理应用等现象，为贯彻落实国家卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（[2009]38号文件），就笔者所在医院抗菌药物使用中存在的问题及对策报告如下。

1 存在的问题1.1 抗菌药物分级管理制度落实不到位正确合理使用抗菌药物，是各级医院保障医疗护理质量和预防医院感染不容忽视的重要环节。

近年来，笔者所在医院抗菌药物使用率为65%～75%，明显高于卫生部要求的三甲医院抗菌药物使用率要低于50%的要求，国家卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部2004年联合下发的《抗菌药物临床应用指导原则和处理办法》中明确指出了抗菌药物分级管理原则和分级管理办法，医院有关部门也多次组织学习，并印发成册，但临床上在抗菌药物应用选择上求新、求贵、求广的现象仍普遍存在，特别是4代头孢菌素，氟喹诺酮类药物和王牌抗菌药物碳青酶烯类药物的应用，呈逐年上升趋势。

2009年6月份处方点评与不合理用药分析2009年6月份，临床药学室抽查我院6月份住院病历30份及处方600张进行用药分析，现将我院住院病历及处方中存在的主要问题归纳如下：一、重复用药1、住院号7168，一外伤患者医嘱奥硝唑0.5 po tid联合甲硝唑0.4 po tid两种同类药物联用属重复用药，完全没有联用必要，反而增加不良反应。

2、住院号7492，白血病伴高血压糖尿病患者，降血压医嘱选用雷米普利5mg po Bid，施慧达5mg po Bid，硝苯地平缓释片20mg po Bid三种药物联合降压。

患者糖尿病高血压，高危患者血压需控制在130/80mmHg以下，降压两大主力阵容（RAS拮抗剂与钙拮抗剂）都用了，但同时使用两种钙离子拮抗剂（施慧达、硝苯地平缓释片）属重复用药。

况且施慧达即左旋氨氯地平，半衰期长达55小时，一天一次即可，增加给药次数易引起药物蓄积。

由于该药半衰期长，起效缓慢，两天后医嘱改为2.5mg po tid更不妥当。

同时与硝苯地平缓释片两种钙离子拮抗剂同服，不良反应加大。

在选用药物上两大主力阵容，RAS拮抗剂、钙离子拮抗剂联用对血糖血脂无干扰的，小剂量利尿剂如12.5mg氢氯噻嗪一天一次，或小剂量αβ受体拮抗剂卡维地洛或拉贝洛尔作为辅助降压，这样联用可使主药降压效果增加45%或翻番，疗效增加，且不干扰血糖血脂，对血压控制平衡。

二、存在配伍禁忌用药1、住院号8136，淋巴瘤患者，医嘱5%葡萄糖500ml止血敏2.0，6-氨基已酸12g，静滴，一天一次，低分子右旋糖酐500ml，静滴，立即。

止血敏与6-氨基已酸同瓶静滴存在配伍禁忌，两药联用易形成血栓。

同时低分子右旋糖酐抗血小板聚集，止血敏促血小板聚集，两药呈药理拮抗作用。

2、住院号8243、8407，Vc与RI同用存在配伍禁忌。

3、住院号8613，VB6与DXM同用存在配伍禁忌。

三、选药不合理1、住院号8237，肝癌患者，处方阿奇霉素0.5静滴，一天一次。