西药房药品发放差错分析

门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。

对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。

关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。

（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。

（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。

1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。

除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。

（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。

但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。

药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。

（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。

西药房药品差错原因分析与应对策略作者：张志越来源：《健康必读·下旬刊》2020年第01期【摘要】医院药房作为医院为病人提供服务的重要窗口，负责病人的处方和各门诊部的药品供应，是保证患者用药安全的重要环节，但是存实际的西药房药品管理中，由于多方面因素影响，有时候会出现药品差错，不仅会影响到患者的对症治疗，同时还会引起医患纠纷，影响到医院的正常管理。

因此，对易发生医疗事故的环节采取有效的预防措施，对于保障患者的权益及维护医院声誉具有重要意义。

【关键词】西药房;药品差错;医患关系【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2020）01-03--02药房是医院的一个重要窗口单位，有更多的机会与患者及其家属接触。

相关研究表明，在我国大多数医院，药房工作人员与患者及其家属之间发生矛盾的可能性仍然很高，造成这种情况的主要原因是药物的发放不正确[1]。

药品发放出现差错会耽误患者的及时治疗，使患者对医院工作的满意度明显降低，由此造成的危害十分重大[2]。

为此，必须深入分析药品差错的原因，有针对性地提出预防措施。

1 西药房药品差错原因分析1.1 药剂师自身因素药剂师不专注于工作，工作时候不集中精力，没有全身心的投入到药品发放中，有些药剂师一边打电话一边发药，还有一些工作人员在工作时频繁的用QQ和微信聊天，在具体发放过程中，并没有仔细核对药物，而是根据早期发药的经验和印象选择相关药物。

药师长期的工作压力和大量的患者，使得长期持续工作的现象更加普遍，在这种情况下，药品调剂人员可能由于睡眠不足、精神状态不佳等因素导致配药错误发放。

同时，随着现代西药技术的不断发展，在传统西药的基础上，一些新的西药品种将不时地添加到药房，对于这些新添加的药物的适应症范围、商品名称、剂型和储存条件等缺乏足够的认识，相同的药物可能存在不同的商品名称，或者不同的药物名称较为接近，这可能会导致在药品管理中造成差错。

药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。

对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。

关键词：药房；调剂差错；防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。

有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。

1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。

近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。

主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。

1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。

部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。

门诊药房发药差错的分析及防范措施【摘要】近年来，随着我院软硬件设施的进一步完善，医生业务水平的不断提高，每天来我院看病就诊的患者日益增多，特别是自2008年迁入新医院以来，每年门诊业务量呈几何性增长，业务量的增多势必产生门诊药房发药差错概率的增大。

门诊药房一直被单纯地认为是一个简单机械的发药过程。

其实不然，药房人员必须具备相应的专业技术知识，还得具备高度的责任心。

否则稍有不慎，发生发药差错，就可能使医师的诊疗措施前功尽弃，严重影响患者用药的安全性和有效性就可能延误病情，甚至危及生命。

因此，如何减少医院门诊药房发药差错和隐患的发生是每个医务工作者和药师的神圣职责。

【关键词】发药；差错；分析；防范措施1差错定义与分类发药差错,根据有关文献中的用药错误分类[1]，根据导致发药差错的原因不同因而其界定不同。

其中，包装相似差错定义为：指由于药品外包装极为相似，导致错发药物，如陕西步长出厂的稳心颗粒和脑心通颗粒，包装颜色、大小、印刷字体都极为相似；错发患者定义为：指由于发药时不呼叫患者名字，张冠李戴发错药。

根据本人在实际工作中发现的发药差错，现将其汇总、分类如下：1.1药品错发1.1.1药品漏发、多发，发放的药品数量上错误，有的药品处方为多盒，只发放了一盒，有的药品处方为一盒，而发放了多盒，均达不到治疗效果。

1.1.2药品错发：①药品规格发放错误，如阿托品注射液，有5mg、0.5mg 两种规格，如将5mg 发为0.5mg使用；②药品品种发放错误，如将具有相同降压作用的雅施达发为压氏达；③药品剂型发放错误，把外用药发为片剂；如替硝唑栓发为替硝唑片；④发放对象错误，张三的药品发给李四等。

1.2药品发放交待不清1.2.1用法、用量交待不清，特别是服药时间、服药顺序交待不清；1.2.2含有相同药物成分的同类药品在同时服用时应减量或遵医嘱交待不清；1.2.3许多药品剂型特别，使用时不可破坏其结构，以免影响疗效，如：缓释片、控释片、肠溶片以及肠溶胶囊等；1.2.4有的药品包装具有特殊性，未强调用法造成患者使用的错误，如：利福平滴眼剂，内附药片，须先溶解后滴眼。

门诊西药房常见处方差错原因分析及防范措施发布时间：2021-09-03T11:03:20.863Z 来源：《世界复合医学》2021年7期作者：于晓晖、赵娟[导读] 目的：观察分析对门诊西药房常见处方差错，探究相关防范措施于晓晖、赵娟哈尔滨市第四医院，黑龙江哈尔滨150026【摘要】目的：观察分析对门诊西药房常见处方差错，探究相关防范措施。

方法：对本院2019年1月~2020年12月期间发生处方差错42例为分析对象，对常见处方差错的进行分析，并提出有效的预防措施。

结果：处理方差错主要以用法用量和给药途径不当为主分别占61.9%和28.57%；处方差错的类型上以数量、相似药品包装和相似药品名称问题为主。

结论：加强对规范西药房的管理，采取有效措施，提高药师专业素质，提高业务水平，加强责任心，减少差错率。

【关键词】西药房；门诊：处方；常见差错；原因；防范措施；西药房要对门诊处理方进行调配发药，为医护和患者提供药物服务，提高服务质量可影响到临床治疗效果和医院声誉。

处方发生差错轻者降低药物治疗效果，延误治疗，严重的甚至危及生命[1]。

本研究对门诊西药房常见处方差错进行分析并提出防范措施，保障临床合理用药。

1 资料与方法1.1 资料整理本院2019年1月~2020年12月期间发生处方差错42例为分析对象，资料来源于药剂科登记记录。

1.2 方法对发生处方差错进行具体详细地记录，分类，总结。

1.3 统计分析所有数据应用SPSS26.0进行分析处理，数据资料采用例（率）进行表示。

2 结果2.1 处方差错分类对常见处方差错进行分类及，发生例数及比例进行分析，其中发生用法用量差错26例，占61.9%；给药途径差错12例，占28.57%；用药同诊断不符2例，占4.76%；重复用药1例，占2.38%；联合用药不适1例，占2.38%。

处理方差错主要以用法用量和给药途径不当为主。

2.2 处方差错的类型数量问题12例，占28.57%，相似药品包装问题9例，占21.43%；相似药品名称问题7例，占16.67%；规格问题6例，占14.29%；剂型问题5例，占11.90%；问题处方未发现3例，占7.14%。

门诊西药房调剂差错原因分析及对策【摘要】目的对门诊药房调剂差错的表现进行分析，提出相应的防范对策。

方法针对门诊药房调剂常见差错，探讨加强防范的措施。

结果门诊药房调剂差错有多方面的表现，其原因涉及制度、业务水平、工作责任心等方面，应在以上方面采取措施。

结论通过加强管理、完善制度可有效避免调剂差错的出现。

【关键词】门诊药房；差错分析；防范对策doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.712 文章编号：1004-7484（2012）-08-2994-01门诊药房是医院服务病人的重要窗口，其服务质量的高低直接影响到治疗的效果，影响到医院的经济效益和形象声誉。

门诊药房的调配工作涉及到许多环节，在每个环节上都存在出错的可能。

随着人们维权意识的提高，由药物差错引发的医疗事故与纠纷一直居高不下。

为保证病人安全，确保治疗效果，减少与避免因药物错引发的医疗事故的发生，提高人民群众健康水平。

现将我院门诊药房2009年6月到12月记录的45例差错隐患或事故的一些环节进行总结，并提出相应的防范措施。

1 门诊药房调剂差错的表现1.1 药品漏发、多发主要是药剂师出于责任心不强，或者情绪急躁以及身心疲惫等原因，药品的发放数量出现错误，如处方上为2盒的只发放一盒，处方上为1盒的发放2盒。

1.2 药品错发1.2.1 药品名称相似或相近造成错发例如：头孢克肟干混悬剂和头孢克洛干混悬剂，血脂康和血脉康，aspirin和atropine等的错发。

1.2.2 药品外观包装相似造成的错发包装相似的药品容易造成视觉差错，出现调配错误。

如赛诺菲生产的安博诺片与安博维片，形状、图案、颜色完全相同，且同为治疗高血压的药物；陕西步长出厂的稳心颗粒和脑心通颗粒，其包装外观也极为相似。

1.2.3 药品剂量差错病人的病情程度有所不同，在处方上开出的剂量会根据病情以及治疗过程加以调整，另外，有的药物有两种甚至更多的剂量，由于药物调配的疏忽可能引起剂量的差错。

门诊西药房处方调剂差错分析及防范措施研究门诊西药房处方调剂是医院药房工作中非常重要的环节，是确保患者用药安全的关键步骤。

由于医院药房处方调剂环节的繁杂性和复杂性，发生调剂差错的情况时有发生，给患者的用药安全带来了潜在风险。

对门诊西药房处方调剂差错进行分析及防范措施的研究具有非常重要的意义。

一、调剂差错的情况1. 调剂错误：处方中表示剂量和用法的描述存在差错，药师进行调剂时错误的调配了药物，导致患者用药失误或产生不良反应。

2. 药品混淆：由于相似的药品包装或标签，药师在进行调剂时将不同的药品混淆，导致患者错误用药。

3. 药物配伍错误：患者同时使用多种药物时，药师未对其进行合理的药物配伍检查，导致药物之间发生不良相互作用。

4. 不良反应未被发现：患者使用药物后出现不良反应，但药师未能及时发现并采取措施。

5. 药物储存错误：由于药品储存条件不当，导致药品质量受损，影响药物的疗效。

二、调剂差错的原因分析1. 人为因素：药师个人专业水平不足、工作疲劳、工作中心思不集中等因素可能导致调剂差错。

2. 工作环境：忙碌的工作环境、嘈杂的工作氛围、搭配的机器设备不合理等影响药师的工作效率和工作质量，容易导致调剂差错。

3. 缺乏规范：药房管理规范不足、药品信息不全等因素也是调剂差错的原因。

三、防范措施的研究1. 加强药师个人素质培训：提高药师的专业水平和工作能力，对新员工进行严格的培训和教育，定期进行职业技能和知识更新培训。

2. 完善工作环境：改善药房的工作环境和条件，减少工作压力和疲劳，确保药师能够全神贯注地进行药品调剂工作。

3. 强化规范管理：加强对药房工作流程的规范管理，建立符合国家标准的处方调剂流程，规范用药流程，提高调剂的准确性和质量。

4. 加强药物信息管理：建立完善的药品信息管理系统，对所有药品进行统一管理，并定期对药品包装进行更新和整理，以减少药品混淆的情况。

5. 强化不良反应监测：建立健全的患者用药信息反馈系统，鼓励患者报告用药不良反应，以及时发现和解决药物不良反应问题。

门诊西药房调剂差错分析及应对措施【摘要】目的：探讨我院门诊西药房2021年度调剂差错情况及应对措施。

方法：选择2021年1月至2021年12月共4个季度我院门诊西药房登记在册的调剂差错共76例为研究对象，探讨差错的类型、原因，并整理出相应的应对措施。

结果：我院2021年度门诊西药房差错共76例，其中内差21例，占比28% 。

外差55例，占比72%。

差错类型主要分为药品有一品双规、药品位置相近、药品包装相似、漏发多发、其他情况五大类。

结论：门诊西药房的差错分析是避免差错再发生的有效措施之一，可通过优化工作环境、完善药品管理制度、以及在岗职工专业能力培训等避免相同差错的再发生，降低门诊西药房的差错率，保障患者的安全用药。

【关键词】门诊西药房；差错分析；应对措施调剂差错是指药品在调剂、使用期间出现差错，导致患者产生和治疗目的不相关的的伤害或损失，耽误治疗时机，甚至造成病情加重[1]。

医院门诊药房发药是医疗机构进行服务至关重要的环节，多数医院的门诊药房取药患者众多，且药品种类繁杂，稍有不慎就会发生调剂差错事件，发药差错问题所造成的风险事件也正是造成医疗纠纷的重要因素之一，必须引起各医疗机构的重视。

药师作为审方的第一负责人，在调剂差错发生时有不可推卸的责任。

通过整理我院每个季度的差错分析统计，可知差错的类型主要有5类，在总结差错的同时也总结出相应的应对措施，避免差错的再发生，可以明显提高医院处方质量，提升医院的服务质量，保障患者的安全用药。

1 资料与方法1.1一般资料本次研究选取我院门诊药房从2021年1月—2021年12月登记在册的76例调剂差错，对发药差错事件进行回顾性分析，总结出差错的类型以及发生的概率，并对其原因提出针对性的改进措施。

1.2方法建立分析调查小组对2021年1月至2021年12月门诊西药房药品调剂差错处方进行统计学分析，针对其制定、完善相关的解决方案。

2 结果我院2021年度门诊西药房差错共76例，共分为四个季度，其中第一季度差20例、第二季度差错登记16 例、第三季度差错登记21例、第四季度差错登记19例，分析可知各季度差错无明显区别，详情可见图1。