2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南

２００８年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南吴彩军　刘朝霞　刘禹赓　武军元 李潇　译 李春盛审校（首都医科大学急诊医学系附属北京朝阳医院急诊科 １０００２０）　ＷＵ　Ｃａｉ－ｊｕｎ ＬＩＵ　Ｚｈａｏ－ｘｉａ ＬＩＵ　Ｙｕ－ｇｅｎｇ ＷＵ　Ｊｕｎ－ｙｕａｎ ＬＩ　ＸＩＡＯ ＬＩ　Ｃｈｕｎ－ｓｈｅｎｇ【摘要】目的：对２００４年发表的第一版《拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南》进行修订。

设计：５５位国际专家通过分组、远程电话、电子邮件以及全体大会等方式进行讨论，最后统一意见对Ｄｅｌｐｈｉ方法进行了修改。

这个过程是在没有任何企业资助的前提下进行的。

方法：应用等级分级系统对证据进行评价，分从高级别的Ａ级到低级别的Ｄ级共四个等级，并且以此决定建议的力度。

给出的强烈建议表示该项治疗干预措施产生的作用效果显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费用），或者就根本没有这些副作用。

给出的次强建议表示该项治疗干预措施产生的作用效果与可能产生的副作用二者比较尚不明确。

强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是简单的不同等级字母代表的证据质量。

在没有达成一致意见方面，有一个正式解决该问题的途径。

建议分为三个部分，包括：直接针对严重脓毒症患者建议；适用高度怀疑为严重脓毒症的危重病患者建议；小儿脓毒症患者建议。

结果：重要的建议包括：患者确诊感染性休克后第一个６小时内的早期目标复苏（１Ｃ）；应用抗生素之前应该进行血培养（１Ｃ）；快速进行影像学检查以明确潜在的感染病灶（１Ｃ）；在诊断为感染性休克后的１小时之内应用广谱抗生素进行治疗（１Ｂ），在诊断为严重脓毒症而没有发生感染性休克后的１小时之内应用广谱抗生素进行治疗（１Ｄ）；在适当时机，在临床以及微生物学的指导下重新选择应用窄谱覆盖致病菌的抗生素（１Ｃ）；抗生素应用７～１０天后进行临床疗效判断（１Ｄ）；感染源控制需要综合考虑所选择方法的利弊（１Ｃ）；选择使用晶体或者胶体液进行复苏（１Ｂ）；为了恢复循环的平均灌注压进行液体负荷治疗（１Ｃ）；在增加了灌注压的同时而不能改善组织灌注的情况下应当减少液体的输入（１Ｄ）；在维持平均动脉血压目标≥６５　ｍｍＨｇ使用血管加压素要优先于去甲肾上腺素与多巴胺（１Ｃ）；在已经予以液体复苏以及应用了血管收缩药物的前提下，如果心输出量仍然偏低，应用多巴酚丁胺（１Ｃ）；感染性休克如果经过积极的液体复苏以及应用了血管加压素治疗后，血压仍然难以达到理想水平，应用糖皮质激素（２Ｃ）；严重脓毒症患者经过临床评价后有较高的死亡风险，应用重组活化蛋白Ｃ（２Ｂ，但是对于手术后患者为２Ｃ）；如果没有组织的低灌注，冠状动脉疾病以及急性出血的情况，血红蛋白维持在７～９　ｇ／ｄＬ（１Ｂ）；对ＡＬＩ以及ＡＲＤＳ患者采取小潮气量（１Ｂ）以及限制吸气平台压（１Ｃ）的通气策略；对于急性肺损伤的患者，至少需要应用一个最小量的呼气末正压水平（１Ｃ）；除非有禁忌证存在，进行机械通气的患者床头端需要抬高（１Ｂ）；对于ＡＬＩ／ＡＲＤＳ的患者应当避免常规应用肺动脉漂浮导管（１Ａ）；对已经诊断明确的ＡＬＩ／ＡＲＤＳ患者在没有发生休克的情况下，为了降低机械通气以及入住ＩＣＵ的天数，应当采取限制液体的保守策略（１Ｃ）；建议应用镇静／镇痛治疗（１Ｂ）；镇静治疗可以选择使用间断的弹丸式以及持续的静脉输入两种方式（１Ｂ）；如果可能，应当完全避免应用神经肌肉阻滞药物（１Ｂ）；应当强化患者血糖管理（１Ｂ），患者病情一旦稳定以后应当将患者目标血糖控制在＜１５０　ｍｇ／ｄＬ（２Ｃ）；持续静脉－静脉血液滤过或者血液透析效果相等（２Ｂ）；预防深静脉血栓的形成（１Ａ）；应激性溃疡可以应用Ｈ２阻滞剂来预防上消化道出血（１Ａ），也可以应用质子泵抑制剂（１Ｂ）。

关于小儿脓毒症建议等级（略）。

【关键词】严重脓毒症；感染性休克；脓毒症综合症；感染；分级；指南；循证医学；拯救脓毒症运动介绍严重脓毒症（继发于感染的急性器官功能障碍）和感染性休克（伴有经过液体复苏都难以逆转低血压的严重脓毒症）是影响人类健康的大问题，每年都影响着全球范围内成千上万的患者，其中有四分之一甚至更多的患者发生死亡，并且病死率仍然在不断增加。

类似于多发性创伤，急性心肌梗死以及脑卒中，在严重脓毒症发病第一时间内所采取的治疗及时程度以及采取的措施极有可能影响患者的预后。

２００４年，全球范围内的专家代表１１个组织对感染与脓毒症的诊断以及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南以指导临床医师，改善严重脓毒症以及感染性休克患者的预后。

本指南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段，即进一步改善脓毒症的预后以及对其进行再认识。

这些专家分别在２００６与２００７年应用一种新的循证医学系统方法对证据的质量以及建议等级进行再次评价，对指南内容进行了更新。

这些建议目的是为临床医生提供治疗严重脓毒症或者是感染性休克患者的指南。

但是，指南中的这些建议不能取代临床医生面对患者病情独特变化而作出的临床决定。

指南中的大部分建议适用于ＩＣＵ以及非ＩＣＵ中的严重脓毒症患者。

事实上，与会专家们相信，通过对非ＩＣＵ科室及在紧急情况下对严重脓毒症患者的救治内容与过程的培训，可以在很大程度上改善这些患者的预后。

当然我们也应当注意到由于不同国家或者救治机构资源的有限性，可能会限制内科医生对某些指南建议的实施。

方法（略）１ 严重脓毒症的治疗１．１　早期复苏１．１．１　患者由于脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注（表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度≥４　ｍｍｏｌ／Ｌ），此时应当按照本指南进行早期复苏。

并且应当在确定存在组织低灌注第一时间进行而不是延迟到患者入住ＩＣＵ以后实施。

在进行早期复苏的最初６小时内，由脓毒症导致的休克所存在的组织低灌注复苏目标包括以下方面：（１）中心静脉压（ＣＶＰ）：８～１２　ｍｍＨｇ；（２）平均动脉压（ＭＡＰ）：≥６５　ｍｍＨｇ；（３）尿量：≥０．５　ｍＬ・ｋｇ－１・ｋｇ・ｈｒ－１。

中心静脉（上腔静脉）或者混合静脉氧饱和度分别≥７０％或者≥６５％（１Ｃ）。

１．１．２　严重脓毒症或者感染性休克在最初６小时复苏过程中，虽然经过液体复苏ＣＶＰ已经达到了目标，但是对应的ＳｃｖＯ２与ＳｖＯ２没有达到７０％或者６５％，可以为患者输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥３０％同时／或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为２０　μｇ・ｋｇ・ｋｇ１・ｋｇ・ｍｉｎ１）来达到目标（２Ｃ）。

１．２　诊断１．２．１　如果在得到细菌培养之前不使用抗生素而且也不会对因为没有及时应用抗生素给患者带来有临床意义的延误，那么就选择此方法。

为了可以更为有效的培养得到感染病原微生物，我们建议对患者至少需要两处血液标本：一是经皮穿刺，另外一个是经大于４８小时血管内置管处留取血液标本。

其它方面的培养（在条件许可的情况下尽可能留取）包括尿液，脑脊液，伤口，呼吸道分泌物或者是其它体液也有可能是感染的病灶所在，所以在不会对因为没有及时应用抗生素给患者带来有临床意义的延误的前提下，在应用抗生素之前取得这些标本（１Ｃ）。

１．２．２　我们建议为患者进行快速及时的影像学检查以期早期确定潜在的感染病灶。

一旦明确了感染病灶的存在就应当立即取得感染病灶的标本，但是有些患者由于病情不稳定而不能进行有创的操作或者根本没有办法转运出ＩＣＵ。

在此种情况下，床旁超声是最有效的方法（１Ｃ）。

１．３　抗生素治疗１．３．１　我们建议在确认感染性休克（１Ｂ）或者严重脓毒症还没有出现感染性休克（１Ｄ）时，在１小时之内尽早静脉使用抗生素进行治疗。

在进行抗生素应用之前留取合适的标本，但是不能为留取标本而延误抗生素的使用（１Ｄ）。

１．３．２　我们建议最初的经验性抗感染治疗包括一种或者更多的药物可以对抗所有可能的病原微生物（细菌和／或真菌），并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的感染病灶中去（１Ｂ）。

１．３．３　我们建议抗生素治疗方案应当每天进行评价以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药的产生，减少对患者的毒性以及降低患者的费用（１Ｃ）。

１．３．４　我们建议对已知或者怀疑患者是假单胞菌属感染引起的严重脓毒症，采取联合治疗方法（２Ｄ）。

１．３．５　我们建议对中性白细胞减少症的患者进行经验性的联合治疗方法（２Ｄ）。

１．３．６　对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，我们建议联合治疗不超过３～５天。

一旦敏感的病原找到则应该选择最恰当的单一的治疗（２Ｄ）。

１．３．７　我们建议治疗疗程一般为７～１０天；但是对于临床治疗反应慢，感染病灶没有完全清除或者是包括中性白细胞减少症患者在内的免疫缺陷的患者，应当恰当延长其治疗疗程（１Ｄ）。

１．３．８　如果患者现有的临床症状被确定为非感染性因素引起，我们建议迅速停止抗生素治疗以减少患者可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险（１Ｄ）。

１．４　病源学治疗１．４．１　我们推荐对一些需要紧急处理的特定解剖学感染要及时做出诊断——例如坏死性筋膜炎，弥漫性腹膜炎，胆管炎，肠梗塞——要尽可能快的寻找病因并诊断或者排除诊断（１Ｃ），并且要在症状出现的６小时以内（１Ｄ）；我们进一步推荐，所有表现为脓毒症的患者，我们要对其感染灶的病原学控制情况做出评估，尤其是当患者有脓肿引流或者有局部感染灶，感染后坏死组织清创，摘除可引起感染的医疗工具，或者对已经发生的微生物感染的处理（１Ｃ）。

（参照附录Ａ对于病源学控制的举例）１．４．２　我们建议，当确定胰腺周围坏死并可能成为潜在的感染灶时，最好等到我们能够明确划分有活力的组织和坏死组织之后，再进行干预措施（２Ｂ）。

１．４．３　我们推荐在需要进行病源学治疗时，最好采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流（１Ｄ）。

１．４．４　我们推荐在建立其他的血管通路后要立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒症休克感染灶的血管内工具（１Ｃ）。

１．５　液体疗法１．５．１　我们推荐用天然／人工的胶体或晶体液进行液体复苏。

目前没有证据支持某种液体优于其他种类液体（１Ｂ）。

原理：安全性实验表明使用白蛋白等同于晶体液。

使用胶体可以明显降低死亡率（Ｐ＝　０．０９）。

之前的一些关于ＩＣＵ患者的小规模研究的Ｍｅｔａ分析表明晶体和胶体复苏效果没有差异。

要达到同样的治疗目标时，晶体液量要明显多于胶体液量。

晶体液更便宜。

１．５．２　我们推荐液体复苏的初始治疗目标是使ＣＶＰ至少达到８　ｍｍＨｇ（机械通气患者需达到１２ｍｍＨｇ）。

之后通常还需要进一步的液体治疗（１Ｃ）。

１．５．３　我们推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（１Ｄ）。

１．５．４　我们推荐对怀疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始的３０分钟内要至少用１　０００　ｍｌ的晶体液或３００～５００　ｍｌ的胶体液。