111 急诊科医师的 临床思维

急诊临床思维拥有这种临床思维，你就是下一个急诊先锋！医师在线 2018-01-06 医生汇如何才能形成良好的临床思维模式呢？当然首要的是广博的基础知识，但临床思维中的大局观和连续性则是保证思维不出现大偏差的保障。

我们还是先来看看这两个病例的诊治过程吧。

作为一名急诊医生，我总是希望自己能有一双火眼金睛，一下看清患者得的是什么病，虽不能药到病除，却也希望能在诊断上每次八九不离十，做一个有良好口碑的“好医生”。

可现实是，相当大一部分的医生仍未脱离凭感觉和经验看病的“江湖医生”的窘境，永远达不到“神探柯南”那样的境界。

大家都把这个境界的评价指标叫“临床思维”。

有些医生有良好的临床工作习惯，注意总结提高，能在较短时间内迅速成长，形成自己独特的规范临床思维；有的则漫不经心，看过的患者几天以后就忘记了，以后遇到类似的患者还是如同初见。

而且不愿意深入思考总结，无法形成一套行之有效的临床思维模式。

看病的时候“只见树木，不见森林”，很容易“一叶障目，不见泰山”。

那么，如何才能形成良好的临床思维模式呢？当然首要的是广博的基础知识，但临床思维中的大局观和连续性则是保证思维不出现大偏差的保障。

我们还是先来看看这两个病例的诊治过程吧。

病例1 连续性分析，难题终获解男性，16岁，高中生，2个月前出现发热，查白细胞（WBC）2.4×109/L，血红蛋白（HB）109g/L，血小板（PLT）300×109/L，细胞分类无明显异常。

社区医生按普通上呼吸道感染，给予抗病毒治疗及退热处理，病情好转，热退，无其他不适。

入院前1天，再次出现发热、胸闷、气促、咳嗽，到某沿海地区镇级医院（相当于内陆的县级医院或地市级医院）急诊科就诊，发现血压低，WBC 22.9×109/L，HB 97g/L，PLT 104×109/L，C反应蛋白（CRP）34g/L，降钙素原（PCT）6.7ng/L。

以脓毒症休克收入ICU。

急诊临床思维的建立和培养
急诊临床思维的建立和培养是指医生建立并培养在急诊临床实践中快速、有效、正确分析病情、确诊疾病、选择治疗方案以及有效地宣教患者和家属的能力。

一、实践急诊临床技能。

1、培养正确的急诊认知：需要培养医生能够对急诊病人急救护理时能够迅速识别病人病情，凭借扎实的基础知识和充分的临床经验，做出正确的诊断，选择正确的治疗方式，避免出现误诊的情况。

2、培养完整的急诊流程：医生应该深入基础理论，熟悉病理、实验室、影像学及其它临床辅助检查，了解急诊的基本流程，熟练掌握诊断和处置的基本安排。

3、培养临床决策能力：及时诊断病理，有效处置，准确掌握病人病情，能够按照国家药品用药指征，熟悉当地医药政策，根据病理和治疗要求，正确选用药物，合理进行治疗。

二、结合急诊临床实践的研究。

1、不同急诊实践的研究：急诊中使用的药物、手术和非手术治疗，以及急诊临床实践中疾病多样性、诊断标准和治疗结果等问题，均需要临床研究，建立有效的急诊体系和标准。

2、急诊临床实践教学研究：对急诊临床实践教学中学生学习情况和效果进行调研，并对急诊临床实践教。

中华急诊医学杂志２００６年１０月第１５卷第１０期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｅｍｅｒｇ　Ｍｅｄ，　Ｏｃｔｏｂｅｒ　２００６，　Ｖｏｌ．　１５，　Ｎｏ．　１０ ９５９

・继续教育园地・

急诊科医师的临床思维廖晓星 临床思维是医师在诊治患者过程中采集、分析和归纳相关信息，做出判断和决定的过程。一般而言，急诊科医师和其它专科医师一样，通过询间病史，体格检查和必要的辅助检查，排除其它疾病后得出诊断，再决定给予医疗干预（药物或非药物）。但是，由于急诊患者的某些特点，要求医师的思维过程要进行相应的调整。急诊患者的特点包括： ①处于疾病的早期阶段，不确定因素多； ②危重患者在做出明确诊断前就要给予医疗干预； ③来诊患者常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导； ④病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停； ⑤患者和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。 根据患者的这些特点，我们可以采用自我提问的方式，按以下过程进行思考。 问题１患者死亡的可能性有多大？ 虽然绝大多数急诊患者不是危重病患者，但在应诊之初就凭表象主观地认为“没什么大问题”是草率和危险的。在针对急诊科医师的投诉中，部分就是因为医师对病情估计不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的普觉性。由此将患者分为３类： ａ．高度可能性一即危重（ｃｒｉｔｉｃａｌ）患者，必须立即给予医疗干预。 ｂ．中度可能性一即一般急症（ｅｍｅｒｇｅｎｔ）患者，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。 ｃ．低度可能性一即非急症（ｎｏｎ－ｕｒｇｅｎｔ）患者，病情稳定，可以稍缓处理。 问题２是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？ 在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。比如出血的患者先止血，疼痛的患者先止痛，气促的患者先给氧，燥狂的患者先镇静，休克的患者先补液，怀疑骨折的患者先固定等，有人称之为“先开枪，后瞄准”。有经验的医师常在看到患者的第一眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己： ａ．这些措施是否对患者最有利（利大于弊）？作者单位：５１００８０广州，中山大学附属第一医院急诊科 ｂ这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？ ｃ．如果干预是错的，怎么办？ 问题３最可能的病因是什么？ 分析患者的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分为３类： 。．创伤性急症（ｔｒａｕｍａ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｉｅｓ）：由各种创伤因子造成的急症。 ｂ．内科性急症（ｍｅｄｉｃａｌ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｉｅｓ）：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急．隆中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。 ｃ．特殊的急症（ｓｐｅｃｉａｌ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｉｅｓ）：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。 问题４除了这个原因，还有没有别的可能？ 这是鉴别诊断的思维过程。急诊患者常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门。医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？医师应自问： ａ．这是惟一的病因吗？ ｂ．其他病因的可能性有多大，如何排除？ ｃ．请哪些专科医师帮助我？ 问题５哪些辅助检查是必需的？ 急诊科常用的辅助检查包括血液项目（常规、生化、酶等）、心电图和Ｘ线平片，进一步的检查有超声、ＣＴ和核素等。比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检查过程中还有病情突变的风险。医师在决定作某项检查时应自问： ａ．这项检查对患者的诊断和鉴别是必要的吗？ ｂ．如果检查过程中病情恶化，怎么办？ 。．如果检查结果是阴性，怎么办？ 问题６患者到急诊科后，病情发生了什么变化？ 急诊患者处于疾病的早期，但往往不是极期，病情变数很大，可能向好转的方向发展，也可能向恶化的趋势演变。在我们做出初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小时，不要忘记作再次评估（ｒｅ－ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ），以验证诊断是否

急诊医师的临床思维中华医学会急诊医学分会主任委员李春盛作者单位：100020北京，首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科急诊，无论从工作环境、患者，还是从工作性质，都是一个具有挑战性的专业。

这一专业要求急诊医生除具有医生基本的品质和素质之外，还要求具备对不同于其他学科的临床思维。

1识别急诊医师对患者的识别至关重要。

所谓识别就是认识、判断患者的危险程度，并根据患者的生命体征，如体温、血压、呼吸、脉搏、意识等分为危重（A）、重(、普通(C)三种情况，这样就有利于对患者的分别救治。

对于A类患者要立即救治，B类患者诊断治疗相结合，C类患者要注意寻找危及生命的潜在原因。

2稳定对A类患者遵循先救命后治病的原则。

首先用一切尽可能的办法稳定生命体征，待生命体征稳定后再寻找病因，详细询问病史，并进行相关检查以明确诊断、治疗。

对此类患者在治疗措施和手段上要：（1）简单即要充分考虑其有效性，而不是安全性。

如对室颤室速的救治要推注胺碘酮，此时并不需要考虑给药会引起血压下降、肺纤维化等副作用，因为这时纠正室颤恢复窦率是第一需要，即救命是第一需要。

如过敏引起的喉头水肿最简单有效的方法是环甲膜穿刺或气管切开先通气，而不是气管插管，因为由于喉头水肿易致插管失败耽误时间。

（2）时效性“时间就是生命”是对此类患者救治最为生动的写照，快速、高效是处理此类患者的法宝。

3急诊症状的鉴别诊断急诊患者一般都是以症状来就诊，如呼吸困难、发热、胸痛、头痛等，对于急症症状首先要思考是否危及生命，重症和一般．如胸痛患者首先考虑是AMI、夹层动脉瘤、自发性气胸、肺动脉栓塞、食管破裂等威胁生命的疾病，其次考虑为肺炎、心包炎、食道炎等重病、一般性疾病为肌肉骨骼神经痛．再根据疼痛性质、部位、放射、持续时间、伴随症状、发作特点，关键辅助检查：血常规、心电图、胸片等做出诊断和鉴别诊断。

再者在作出诊断时要尽量模糊，如有下腹部疼痛的女患者此区域涉及到输卵管、卵巢、输尿管、阑尾，在不十分肯定时，一定要下一个局限性腹膜炎的诊断，而不能精确到阑尾炎、输尿管、输卵管炎等，因为模糊的诊断留有余地较大。