孕产妇死亡调查报告附卷（全省使用）姓名住址省州（市）县乡（镇）村调查对象：死亡者家属或知情者1．该孕产妇孕期情况：（可多项选择）A 是否合并内外科疾病（①是②否）如是，注明疾病B 是否伴发病理产科（①是②否）如是，注明疾病C 是否为高危妊娠（①是②否）D 本次怀孕如进行过产前检查，检查地点及次数①村卫生室次②乡卫生院次③县级次④市级次⑤省级次2. 孕期是否出现不适症状：（1）是（2）否A如果是，请选项（可多项选择）：①腹痛②阴道出血③面部水肿④面色苍白⑤心慌气短（干活时加重）⑥视物不清、头晕头痛⑦抽搐⑧皮肤眼/结膜黄染⑨发烧⑩阴道分泌物异常B上述症状持续的时间：3．如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：A是 B否该孕产妇是否配合医生治疗：A是 B否治疗效果：A好转 B减轻 C 无变化 D加重接受过哪些处理？（化验检查、药物治疗、转诊等）4．该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病：A是（注明疾病） B否B．医生是否建议及早终止妊娠：A是 B否如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：（单项选择）①非常想要小孩，宁愿冒风险②医生言过其实，不相信③已经太晚了④其他（注明）5．分娩情况A产程持续时间（从规律宫缩到胎儿娩出）：小时分B胎盘是否娩出（1）是（2）否C胎儿娩出到胎盘娩出持续时间：小时分D 婴儿是否存活（1）是（2）否E婴儿性别：（1）男（2）女（3）不详6．该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗？A有 B无（如有，注明疾病）7．发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗？（可多项选择）A是（①村医②乡卫生院医生③县级医院医生④省级医院医生）B否8．医生是否劝其住院或转院治疗：A是（家人是否同意：①是②否） B否9．如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么（单项选择）A不愿离开家B没有用处，她快死了C担心费用，付不起D担心医疗服务，不知道是否有帮助E因计划外生育，不敢去医院F路途远，无交通工具G没想到病情那么严重，未引起重视H听信所谓有经验人的“指教”I其他（请注明）10．为什么在家里分娩？（单项选择）A无钱去医院（或想省钱）B这里都是在家分娩，自己人处理C到最近乡卫生院太远D缺少交通工具E因计划外生育，不敢去医院F分娩太快，来不及去医院11．在家里分娩，请谁接生的？（单项选择）A医院医生（①乡②县③市④省）B村接生员C其他曾接过生的人D家人E自己12．该村接生员已接生年，取得接生许可证年13．当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院？A是 B否14．如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有多长时间天小时15．如果在家中死亡，死亡前的主要症状和体征有哪些？症状或体征：①面部水肿②心慌气短③呼吸困难④抽搐⑤皮肤眼/结膜黄染⑥腹部持续疼痛⑦腹部突发撕裂样疼痛⑧阴道出血（浸透衣服或被褥）⑨发热⑩其他异常情况（注明）转诊经过16.该孕产妇是否转过院A是 B否17．从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有天小时，共转过次？18．从家到转诊医院或就诊医院路程公里；找交通工具用小时分钟找到？用什么交通工具：A汽车 B拖拉机 C摩托车 D自行车 E牛拉车 F担架 E其他从家到转诊或就诊医院路途花小时分钟19．原就诊医院如不能处治，是否让其及时转院：A是 B否在第一就诊医院停留时间小时分钟，转院途中用小时分钟，如曾转院两次者，在第二就诊医院停留时间小时分钟，第二次转院途中用小时分钟20．为什么进行二次转院？A原就诊医院（①乡级②县级）无产科医生B虽有产科医生，但病情太重，处理不下来C原就诊医院（①乡级②县级）无血源，在该孕产妇到院后1小时内也不能组织血源。
中医院二甲评审孕产妇死亡讨论及报告制度
一、孕产妇死亡定义：指妇女从妊娠开始至妊娠结束
后42天内，不论妊娠各期和部位，包括内外科原
因，计划生育手术，宫外孕，葡萄胎死亡，不包
括意外原因(如车祸、中毒等)死亡。
二、凡死亡的病例，一周内进行讨论，确定诊断死因，
及时总结经验教训。
三、设立死亡讨论登记本，将病例讨论经过、结果进
行详细记录。
四、对死亡病例讨论应该高度重视，实事求是，明确
死因，吸取教训。
五、上报的孕产妇死亡要详细填写《孕产妇死亡病例
登记表》。
六、报告对象：我院死亡的孕产妇。
七、孕产妇死亡报告时间和部门：在孕产妇死亡后12
小时内电话报告管辖防保机构，同时录入妇幼信息系统上传。
24小时内电话报告区妇幼保健院。
八、报告内容：孕产妇死者姓名、年龄、现住址、户
籍、首诊地点、分娩地点及时间、死亡地点及时间、死亡初步诊断等。
孕产妇及新生儿X亡登记报告制度孕产妇及新生儿死亡登记报告制度（一）报告对象凡发生在我县境内的孕产妇死亡、围产儿及5岁以下儿童死亡、医疗保健机构内出生或引产的缺陷儿（无论孕周大小，排除方案外引产）均需及时登记并填写相应的报告卡逐级报告。
（二）报告流程1、发生在村（居）委会级的产妇死亡、围产儿及5岁以下儿童死亡，村卫生室（社区卫生效劳站）要及时登记并上报死亡线索至乡镇卫生院（社区卫生效劳中心），乡镇卫生院（社区卫生效劳中心）登记留底，并组织人员完成初步调查工作，填写围产儿及儿童死亡报告卡，孕产妇死亡报告至县妇幼保健所。
2、发生在乡镇级及以上医疗保健机构的死亡和出生缺陷儿，由各机构及时登记并填写相应的报告卡，上报至辖区县妇幼保健所。
3、县妇幼保健所对死亡及出生缺陷儿登记留底，填写孕产妇死亡报告卡及调查附卷，协助县卫生行政部门组织孕产妇死亡评审，对全县死亡卡（包括孕产妇死亡调查附卷）及出生缺陷儿报告卡审核并每半年上报一次至市级妇幼保健机构。
（三）死亡评审孕产妇死亡评审参照《合肥市孕产妇死亡评审方案》及《“降消”工程孕产妇死亡评审标准》执行。
市、县两级要对辖区内发生的所有孕产妇死亡病例进行评审。
5岁以下儿童死亡评审参照《合肥市5岁以下儿童死亡评审方案（试行）》执行。
市、县两级每半年选取辖区内具有代表性的死亡病例8～10份，组织专家进行围产儿及5岁以下儿童死亡评审。
县级评审结果经总结后报市妇幼保健所一份，同时抄报县卫生局一份，县保健所留存一份。
新生儿出生、死亡登记报告xx-04-22 12:24 | #2楼一、妇产科和妇幼人员要如实填写新生出生性别，同时，详细填写孕妇姓名和所属乡（镇）、村（居）及生育证明，对未持有生育证的，要及时通报孕妇乡（镇）方案生育办公室核查，按时上报，不得弄虚作假。
二、妇产科和孕产妇管理科要建立孕期保健、产期保健、分娩登记，并及时打印出生医学证明。
三、凡出生婴儿，在我院死亡的.，不管是否足月分娩，实行双向报告制度。
分娩死产报告卡
母亲姓名年龄周岁身份证号码：
父亲姓名年龄周岁联系电话：
孕次；产次；孕周：周死婴性别（14周以上填）：女男
现住地址：省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇）村户口地址：省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇）村妊娠终止时间：年月日时联系电话：
死产主要原因： __________________________
是否为转诊：□否□是如为转诊，转诊单位：_________________
报告单位（盖章）： ___________ 报告人：_______ 日期：年月日
分娩死产报告卡
母亲姓名年龄周岁身份证号码：
父亲姓名年龄周岁联系电话：
孕次；产次；孕周：周死婴性别（14周以上填）：女男
现住地址：省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇）村户口地址：省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇）村妊娠终止时间：年月日时联系电话：
死产主要原因： __________________________
是否为转诊：□否□是如为转诊，转诊单位：_________________
报告单位（盖章）： ___________ 报告人：_______ 日期：年月日。
