’
临床讨论
庞德水医师 （消化内科） 本例为青年女性， 慢性右上腹 胀痛伴长期低热， 肝脏进行性增大， 影像学检查提示肝右叶 巨大的单发囊实性占位病变。据此需考虑以下疾病： （ &） 肝 脓肿： 多以寒战、 高热、 肝区疼痛、 肝肿大伴压痛与叩击痛为 主要症状， 外周血白细胞常显著增多。细菌性肝脓肿病程较 短， 全身毒血症状较重。肝脏穿刺可明确诊断。本例虽有发 热， 右上腹疼痛， 肝肿大， 影像学检查也提示肝脏混合性占 位， 但不规则低热， 外周血白细胞升高不明显， 肝脏穿刺未抽 出脓液， 抗生素治疗无效， 故不支持。 （!） 肝结核： 常见发热、 腹痛、 肝肿大， 多伴有其他器官结核。肝肿大多为弥漫性， 肝 结核性脓肿或结核瘤时， 可表现为占位性病变。该病人发热 不规则， 无盗汗、 贫血等结核毒性症状。未发现其他器官结 核灶， 且血清结核菌抗体阴性， 肝穿刺也未发 BBG 试验阴性， 现结核病变， 可排除。 （%） 肝囊肿继发感染： 孤立性肝囊肿由 于发展十分缓慢， 多无临床症状， 巨大肝囊肿患者可有上腹 胀痛甚至黄疸， 并发感染时可有发热， 影像学检查呈混合性 占位， 但本患者肝内病灶边界不清晰， C, 强化扫描见病灶部 分强化， 且病灶穿刺未抽出大量囊液， 可排除诊断。 （;） 肝包 虫病： 可有腹痛、 右上腹肿块， 肝肿大，* 超或 C, 检查可呈 现肝内囊实性占位。但该病人无疫区接触史， 肝脏触诊无囊 性感及包虫震颤感。影像学检查无钙化影， 故可排除。 （ #） 原发性肝癌： 可发生于任何年龄， 多有慢性肝病史， 以肝区疼 痛、 乏力、 纳差、 消瘦、 进行性肝肿大为常见临床表现， 部分病 人可伴发热。该病人虽有上述表现， 但肝脏质地不硬， 血清 故可能性小。 （ (） 原发性肝肉瘤： 少 <AB 不高， E*F<7 阴性， 见， 可有发热、 肝区疼痛及肝肿大，* 超检查可呈低回声团 块，C, 扫描可表现为低密度占位。本病临床及影像学检查 难以确诊， 常需手术后病理证实， 本例不排除。 柴同海医师 （消化内科）该病人年龄轻， 既往体健， 进行 性右上腹胀痛， 影像学检查示肝脏混合性占位， 肝脏肿大迅 速， 病情进展较快， 抗生素治疗无效， 应考虑肝脏恶性肿瘤。 首先应考虑原发性肝癌， 当肿瘤中心缺血坏死、 合并感染或 肿瘤的某些代谢产物可引起发热。若其病理类型为胆管细 胞癌、 纤维板层癌、 高度分化和低度分化的肝细胞癌或大部 分癌细 胞 变 性 坏 死 及 一 些 混 合 性 肝 癌，<AB 检 测 可 不 升
［*］
［’， 3］ 以下， 主要见于儿童 。其临床表现缺乏特异性， 以右上
腹胀痛、 肝肿大或肝肿块为本病的主要临床表现。由于瘤体 多较巨大， 常有多灶性坏死、 液化和囊性变， 临床上可有发 热， 影像学检查可呈现肝脏混合性占位。本病临床诊断十分 困难， 需病理组织学检查方能确诊。诊断本病时要十分慎 重， 病理组织学检查至少要见到 * & ’ 种不同肉瘤成分， 也有
（本文编辑： 游苏宁）
医学新闻・ ・
!"#$% 基因组图谱绘出
据健康报 *%%$ 年 * 月 $ 日报道， 美国科学家在新一期的英国 《自然》 杂志上报道， 他们已破译出 V:$2+ 大肠杆菌的全部基 因组序列。这一成果将有助于了解这种病原菌的致病机制和进化过程， 从而寻找出对付它的办法。 大多数大肠杆菌对人体无害， 但 V:$2+ 大肠杆菌是一种危险的病原菌， 它于 $@/* 年在美国的一次汉堡包食物中毒事件中 首次被发现。美国威斯康星大学的科学家正是从这批汉堡包中提取出 V:$2+ 菌株， 并绘制出了它的完整基因组图谱。 研究人员将 V:$2+ 的基因组图谱与实验室里培育的其他大肠杆菌进行比较， 发现了 $ ’/+ 个 V:$2+ 特有的新基因， 这些基 因中有不少据认为在 V:$2+ 致病过程中发挥作用。他们还发现， “WJ; 岛” 的特殊片断， 像岛屿一样分散 V:$2+ 具有一些被称为 在整个基因组中。其中一些 “WJ; 岛” 里包含与 V:$2+ 致病过程有关的基因， 能够控制产生毒素， 或帮助 V:$2+ 更牢固地附着 在肠胃中。 羊等动物的肠道内以及土壤和污水中， 中毒者往往都伴有剧烈的腹痛、 高热和痢疾， 病情 V:$2+ 大肠杆菌一般寄生在牛、
吴孟超， 主编 ? 肝癌与肝 $ 吴孟超 ? 原发性肝癌的诊断和治疗 ? 见： 病 ? 第 $ 版 ? 北京： 人民军医出版社， $@@$ ? ’3@:’1$ ? 胡冰， 吴孟超 ? 肝脏其他恶性肿瘤 ? 见： 张天泽， 主编 ? 肿 * 周伟平， 瘤学 ? 第 $ 版 ? 天津： 天津科学技术出版社， $@@1 ? $2+1:$2/% ? 刘彤华， 主编 ? 诊断病理学 ? 第 $ ’ 陈杰 ? 肝肿瘤和瘤样病变 ? 见： 版 ? 北京： 人民卫生出版社， $@@3 ? +1%:+1$ ? 3 AB,C DD，9,EFGG >A，;HI-5 J，68 BF ? )7K5LL6M6785B86K（ 6-NMOG7BF ） PBM,G-B GL 8E6 F5Q6M ? !F575,BF B7K RB8EGFGS5, P8IKO GL $1 ,BP6P T58E 6-REBP5P G7 5--I7GE5P8G,E6-5,BF L6B8IM6P? ;- U 9IMS =B8EGF， $@@$， $2： $:$1 ? 佘亚雄， 主编 ? 小儿肿瘤学 ? 第 $ 版 ? 上 2 佘亚雄 ? 恶性间叶瘤 ? 见： 海： 上海科学技术出版社， $@@+ ? **% ? （收稿日期： *%%%:%/:$%）
［&， !］ 高 。其次应想到少见肝脏肿瘤， 特别是肝囊腺癌， 本病
性 $-")， 淋巴 $-!!， 血小板 &&’ : &$ 8 9。血清白蛋白 ;&7 8 9，<9, 及 <=, 正常， >?, #" @ 8 9， ! 甲胎蛋白 （<AB） 癌胚抗原 （ CD<） "-%( " 7 8 9， &!-;" " 7 8 9， E*F<7 阴性。血沉 %$ 00 8 &5， 血清结核菌抗体阴性，BBG 试验阴 性， 胸片正常。 * 超检查： 肝右叶增大， 右后叶探及 && /0 : 边界清晰， 考虑肝脓 肿。 C, 示 肝 脏 明 显 增 ’ /0低回声区， 大， 肝右叶见 &$ /0 : &$ /0 : " /0 不均质低密度影， 增强扫 描见病灶不规则强化， 呈混合性囊性占位， 囊壁厚薄不均， 内 缘不整， 并见有分隔， 周围可见环状水肿带， 拟诊肝脏混合性 占位 病 变， 性 质 不 定。肝 脏 单 光 子 发 射 计 算 机 断 层 显 像 （ =BDC,） 示肝右叶 ’-# /0 : "-$ /0 放射缺损区， 诊断为肝脓 肿。 入院后初步诊断为肝脓肿， 给予先锋霉素、 环丙沙星、 替 硝唑等继续抗感染治疗。!$ + 后， 患者仍低热， 右上腹胀痛。 体检发现肝脏较前增大， 复查 C, 示肝脏低密度影无明显变 化， 遂于 * 超引导下行肝脏穿刺抽脓， 抽出约 # 0H 淡红色微 浑液体， 镜检示少量脓细胞及淋巴细胞， 偶见核异质细胞， 未 查见典型恶性瘤细胞， 未找到阿米巴滋养体， 细菌培养阴性。 因诊断未明， 于 &’’" 年 &$ 月 &; 日行剖腹探查术。术后 &$+ 出院，( 个月后死亡。
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大小不等的囊腔， 囊腔内 !" 值在 # $% & # ’% () 之间， 内 壁可有分隔及乳头状突起， 分隔厚薄不均， 部分囊壁可有点 状钙化灶 诊断。 刘怀林医师 （ !" 室）本病人 !" 特点： 右肝明显肿大， 肝 右叶见约 + ,- . $% ,- . $% ,- 的卵圆形低密度区， 边缘较 清， 增强造影后早期病灶呈不规则环状及斑片状增强， 延迟 扫描见低密度阴影逐渐缩小， 但仍遗留部分低密度区， !" 值 /0’’ & $1021 ()。结合临床应考虑原发性肝肉瘤。该病主 要应与肝脓肿相鉴别， 两者在 !" 上均可表现为圆形或类圆 形低密度区， 强化后可见环状增强， 但肝脓肿病灶内血供不 如肝肉瘤丰富， 故延迟扫描后病灶无明显缩小， 有助于鉴别。 程利林医师 （普外科）手术探查见肝右叶明显肿大， 表 面有一直径约 $% ,- 的灰白色圆形肿物， 质韧， 边界不甚清 晰。肝门淋巴结无肿大， 腹腔内见少量淡黄色腹水。术中考 虑肝脏肿瘤， 行部分肝叶切除术， 完整切除肿物。术后诊断 原发性肝肉瘤可能性大。 赵月娥医师（病理科）送检肿物大小 $1 ,- . $3 ,- . 包膜较完整， 切面灰红色。大部分区域呈鱼肉状， 小部 / ,-， 分区域质地较脆， 间有多个囊腔及出血坏死区， 囊腔内含有 血性囊液， 质地不均。镜检： 部分区域呈血管肉瘤样图像， 细 胞呈梭形， 大小不一， 束状排列， 核大， 染色深， 围绕大小不一 的管腔样结构， 有的腔内含有血液。另有成片的软骨样黏液 基质及软骨肉瘤图像， 有散在的出血坏死及凝固性坏死区， 其中有大量中性白细胞及少量淋巴细胞浸润。免疫组化染 色结果为： （’ # ） 、9:$%% 蛋白（* # ） 。病理诊断： 肝 45-67857 脏恶性间叶瘤。 刘春安医师 （消化内科）间叶性肿瘤是一种起源于中胚 层组织、 由 * 种或 * 种以上间叶组织所构成的混合性肿瘤。 就肿瘤的性质而言， 分为良性和恶性。恶性间叶瘤较良性少 见， 亦称未分化或胚胎性肉瘤， 可发生于身体的任何部位， 以 腹膜后和下肢最多见。肝脏恶性间叶瘤十分罕见， 病因尚不 清楚。据文献报道， 本病可发生于任何年龄， 但多见于 *% 岁
中华内科杂志 !$$& 年 ( 月第 ;$ 卷第 ( 期
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临床病理讨论
第 !"% 例— — —右上腹胀痛、 低热、 进行性肝肿大
刘春安 赵月娥
病历摘要
患者女， 学生。因右上腹胀痛 % 个月余， 发热 & 个 &’ 岁， 月， 于 &’’" 年 ’ 月 &( 日入院。患者于入院前 % 个月余始感 右上腹胀痛， 呈进行性加重，! 个月后伴不规则低热， 且感乏 经 力， 食欲下降。&’’" 年 ) 月 ’ 日在本市某职工医院就诊， 以 “肝脓肿” 收住该院。给予氨苄青霉素、 丁 * 超等检查后， 胺卡那霉素、 甲硝唑等治疗 &! +， 症状无明显改善， 转来我 院。病程中无畏寒、 盗汗及黄疸， 无呕吐及腹泻。既往健康， 无化学毒物接触史。 入院体检： 精神稍差， 巩膜无黄染， 皮肤未见 , %"-% . ， 蜘蛛痣， 浅表淋巴结无肿大， 心肺无异常。腹部平坦， 腹壁静 脉无显露， 腹软无压痛。肝上界在右锁骨中线第五肋间， 肝 下缘于右锁骨中线肋下 ! /0， 剑突下 # /0， 质韧， 边稍钝， 轻 触痛， 肝区轻度叩击痛。脾未扪及。 123456 征阴性， 腹部移 动性浊音阴性。 实验室检查： 血红蛋白 &&( 7 8 9， 白细胞 "-( : &$ 8 9， 中
［2］ 学者建议以最主要成分命名， 附加括弧 （恶性间叶瘤） 。该
。该病人不能排除本病， 需病理组织学检查证实
病主要治疗措施为手术切术肿瘤， 但术后易复发和转移， 预 后不良。本例术后虽 * 次化疗， 但仍因肝内复发及腹腔转移 而于半年后死亡。回顾整个诊断过程， 该患者从初诊到剖腹 探查达 * 个月之久， 一直误诊为肝脓肿， 有 * 点值得引起我 们注意： 一要提高对肝脏恶性间叶瘤的认识， 对于上腹部胀 痛、 肝脏进行性肿大、 影像学检查呈现肝内混合性占位、 血清 且病情进展较快的年轻患者， 应想到肝脏少见恶 ;<= 不高、 性肿瘤， 及时行 > 超引导下病灶活检或剖腹探查。二是对 > 超、 核素扫描等检查结果不能过分依赖， 只有将影像学检 !"、 查结果与临床表现结合分析， 方可减少误诊。 志谢 本例病理诊断承蒙山东医科大学病理解剖学教研 室王美清教授指导 参 考 文 献
整理者单位： （刘春 !""#$$ 山东省滕州市中心人民医院消化内科
被认为是由肝内胆管的囊腺瘤恶变引起， 女性多见。临床表 现为腹痛、 腹胀、 肝脏肿大， 可有 C, 检查显示肝内低密度区，
万方数据 安） ， 病理科 （赵月娥）
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中华内科杂志 *%%$ 年 1 月第 3% 卷第 1 期
