浅谈痹证从痰论治

痹证一、概述1、概念：【痹证】：痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。

轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。

2、文献研究《内经》不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等均作了较详细的论述。

如《素问·痹论》指出：“所谓痹者，各以其时，重感风寒湿之气也”。

还说“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。

其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。

”《素问·四时刺逆从论》云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”。

因感邪季节、患病部位及临床症状的不同，《内经》又有五痹之分。

如《素问·痹论》曰：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。

”《素问·痹论》还以整体观阐述了痹与五脏的关系：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。

故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。

筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。

脉痹不己，复感于邪，内舍于心。

肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。

皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。

在预后方面指出：“其入脏者死，已留连筋骨者痛久，其留连皮肤间者易已。

”历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名，在治法方药上亦渐趋丰富。

张仲景《金匮要略.痉湿暍脉症治》有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。

《华氏中藏经.论痹》在《内经》的基础上，对痹症的病因的论述增加了暑热的因素，谓“痹者，风寒湿之气中于人，则使之然也”。

在痹症的类型方面，最早提出了“热痹”的名称，谓“有风痹，有寒痹，有湿痹，有热痹，有气痹”。

巢元方《诸病源候论》又称为“历节风”；王焘《外台秘要》述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称“白虎病”；严用和《济生方》则称“白虎历节”；朱丹溪《格致余论》又称“痛风”；王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“骨槌风”；李中梓《医宗必读·痹》对痹证的治疗原则作了很好的阐明“治外者，散邪为急，治藏者，养正为先。

中医治疗痹症的绝密⼼得，建议收藏⼀下⼀、散风宣痹法即⽤疏散风邪的⽅药来治疗由于风邪外袭，邪留肌表、经络所致痹证的⽅法。

主要⽤来治疗⾏痹。

临床表现以肢体关节、肌⾁筋⾻窜痛为特点，可伴有恶风发热等表证。

脉象多浮，⾆苔正常。

常⽤⽅剂有防风汤，独活寄⽣汤。

常⽤中药如虎⾻、⽩花蛇、独活、羌活、防风。

⼆、祛寒通痹法即⽤药性温热，能祛除寒邪的⽅药来治疗由于寒邪外袭，或素体阳虚、寒邪乘虚深⼊所致痹证的⽅法。

主要⽤来治疗痛痹。

临床表现以肢体关节、肌⾁筋⾻剧痛，痛处固定为特点⾃觉局部发凉或触之冰冷，得温痛减，遇寒痛增。

脉象多弦或紧或迟，⾆体胖⼤，⾆苔薄⽩或⽩润。

常⽤⽅剂有乌头汤，⿇附⼦细⾟汤，当归四逆汤。

常⽤中药如桂枝、⿇黄、附⼦乌头、细⾟。

三、除湿蠲痹法即⽤具有除湿作⽤的⽅药来治疗以湿邪为主所致之痹证的⽅法。

主要⽤来治疗著痹。

临床表现以肢体关节、肌⾁筋⾻疼痛重着，痛有定处为特点。

脉象濡缓或滑，⾆胖有齿痕，苔⽩或⽩腻或⽔滑。

常⽤⽅剂有薏苡仁汤，⿇黄杏仁薏苡⽢草汤。

常⽤中药如薏苡仁、防已、苍术、威灵仙、萆解、蚕砂。

四、清热散痹法即⽤除热燥湿、清热利湿、清热凉⾎⽅药来治疗热邪为主所致痹证的⽅法。

主要⽤来治疗热痹，当其它诸痹在邪郁化热时也可配合使⽤。

临床表现以肢体关节烦痛，局部红肿灼热为特点。

痛处游⾛，痛不可及，尤如⼑割，不能屈伸，得冷则舒。

脉多滑数，⾆质或红，⾆苔黄或黄厚腻。

常⽤⽅剂有⽩虎加桂枝汤，⼆妙散，三妙丸，宣痹汤。

常⽤中药如⽣⽯膏、知母、苍术、黄柏、防已、薏苡仁、⾦银藤、⽣地、亦芍、丹⽪。

五、化痰散结法即⽤具有祛痰或消痰作⽤的⽅药来治疗痹证病⼈因痰湿流注经络、关节、四肢⽽出现的结节、囊肿及瘰块的⽅法，是⼀种辅助疗法。

凡痹证病⼈出现⽪下结节、事前肿及瘰块时均可配合应⽤此法。

临床表现为肢体关节疼痛、关节周围或肢体伸侧出现⽪下结节，或见关节周围囊肿或关节肿⼤畸形⽽成瘰块。

脉象多滑，⾆质或暗，⾆苔⽩、⽩腻、⽔滑或黄。

常⽤⽅剂有⼆陈汤。

谈谈蠲痹汤治疗痹证作者：徐英霞来源：《医学信息》2014年第19期蠲痹汤组方特点:出自于《医学心语》：羌活、独活、桂心、秦艽、当归、川芎、甘草、海风藤、桑枝、乳香、木香。

本方组合有祛风、除湿、散寒、活血、通络行气止痛，调中，是临床上治疗风寒湿痹的常用方剂。

随着临床对中医药的深入研究，临床上蠲痹汤的运用范围不断扩大，以蠲痹汤为基础方随症加减，已扩展到临床多种疾病的治疗，并获得满意效果。

1病因及发病机制《素问.痹论》篇曰："风寒湿三气杂至，合而为痹也"。

说明外邪侵袭是痹症发生的外在因素。

《扁鹊心书.痹病》："风寒湿气合而为痹，走注疼痛，或臂腰足膝拘挛，两肘牵急，乃寒邪凑于分肉之间也。

"均说明外感风寒邪可引起痹症。

《内经》云："粗理而肉不坚者，善病痹"，既指出了痹症的发生与人体正气亏虚，外感风寒湿邪有关。

正气虚弱易感受外邪而发病。

综上所述：痹证的发生，不外体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有关，正虚卫外不固是痹证发生的内因，感受风、寒、湿、热之邪是痹证发生的外因。

邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑[1，2]。

2临床证治经验治疗原则：祛邪通络为其基本原则，临证时，则应根据邪气偏盛，采用祛风、散寒、利湿、清热、祛痰、化淤并注重祛邪莫忘扶正。

2.1行痹肢体关节、肌肉疼痛、麻木、游走不定，伴有关节屈伸不得，恶风、发热、舌暗苔薄白、脉浮缓。

祛风除湿，活血通络。

常用羌活、独活、防风、秦艽、当归、川芎、甘草（炙）、海风藤、青风藤、络石藤、桑枝、乳香(制）、木香、大便秘结加大黄、李仁。

偏上肢者加威灵仙。

偏下肢者薏苡仁、川牛膝。

病在腰背部加杜仲（酒炒）、续断（酒炒）、枸杞、补骨脂。

2.2痛痹肢体关节疼痛剧烈，遇寒加重，得热痛减，肢体关节疼痛、痛时固定不移，怕冷，遇寒加重。

伴有关节活动受限，皮肤发凉，舌淡苔白。

川乌(制)、麻黄、蜀椒、桂枝、芍药、甘草、羌活、独活。

治法采用金黄散局部外敷以清热祛湿消肿止痛；急性发作期和缓解期根据辨证适当辅助针灸、推拿、拔罐活血通络治疗。

4 典型案例患者李某某，男性，40岁，2017年09月30日就诊。

主诉：左跖趾关节肿痛反复发作10年，加重伴左踝关节肿痛2天。

现病史：患者10年前因进食肥甘厚味之品后出现左足第一跖趾关节红肿疼痛，就诊于我院门诊查血尿酸505umol/L，诊断为“痛风性关节炎”。

此后每年劳累、受凉及饮食不慎时均诱发左足关节疼痛，以左足第一跖趾关节及左足外侧踝关节疼痛为主，患者每次痛风发作，均自行口服秋水仙碱后可缓解，平素未系统治疗，近10年来每年痛风发作3~5次，血尿酸未检测，目前饮食控制。

2天前进食肥甘厚味后出现左第一跖趾关节疼痛，且左足外侧踝关节红肿疼痛和烧灼感，自服秋水仙碱1粒后关节痛症状稍缓解，但出现腹泻副反应。

门诊以“痛风性关节炎急性发作”收住院。

症见：左足外侧踝关节红肿热痛，左足第一跖趾关节疼痛，头晕时作，无头痛，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，腹泻1次，量少，质稀，无腹痛、腹胀，纳差，时有胃脘胀满不适，夜眠差，口干，口苦，心中烦热。

舌质淡红，苔薄黄腻，脉弦数。

入院查肾功能：尿酸500umol/L。

西医诊断：痛风性关节炎急性发作，高尿酸血症。

中医诊断：浊瘀痹证（湿热下注）；诊治情况：西医治疗以地塞米松注射液急性期抗炎治疗；中医以金黄散外敷清利湿热消肿止痛，中药汤剂予以萆薢分清饮合八正散加减，治法：清热化湿，活血通络，处方：萆薢15g，石菖蒲12g，萹蓄12g，瞿麦12g，车前子15g（包煎），杜仲（炒）10g，怀牛膝15g，青风藤10g，海风藤12g，茯苓12g，黄柏（盐炒）8g，威灵仙8g，黄芪（炙）15g，甘草（炙）10g，广藿香10g，佩兰12g，白术（炒）12g，苍术12g，中药日1剂，水煎服，分3次温服；非药物疗法予红外线和针灸治疗活血通络，针灸取穴：太溪、三阴交、昆仑，照海，阳陵泉，悬钟；经上述治疗3天后局部红肿热痛症状明显减轻，治疗1周后左足可正常活动，无红肿，病情稳定后出院。

治痹五要痹证之外因为风、寒、湿、热，内因为阴阳气血不足或营卫失和。

痹证的发生是以人体正气先虚为基础的，即“邪之所凑，其气必虚”，《灵枢·五变篇》云：“粗里而肉不坚者，善病痹。

”《素问·痹论篇》中也说：“阴气者，静则神藏，燥乃消亡……诸痹不已，亦益内也”。

故风邪不独致痹，其人本有气虚；寒邪不独致痹，其人本有阳虚；湿邪不独致痹，其人本有脾虚痰浊；热邪不独致痹，其人本有阴血不足。

风寒湿热外邪入里与内因相合，必致经络痹阻，气血运行不畅，淤血、痰浊内生，所以瘀、痰是痹证发生发展的基本病理机制。

祛邪尤重除湿痹病乃风寒湿邪侵袭人体导致气血运行不畅所致，无论风痹、寒痹、热痹每每兼夹湿邪，治疗当祛风、散寒、清热、除湿。

然风可骤散，寒可温除，唯湿浊难以速去。

湿邪不仅在痹证的发生发展转归中起重要作用，同时也是痹证多迁延不愈的重要原因。

临床多见关节肿痛、酸沉、屈伸不利、纳呆腹胀、肢倦神疲等症。

治疗多采用宣肺、理脾、温肾、疏理三焦之法，临床上应把健脾化湿放在首位，脾健则湿无内生之源。

同时应根据湿邪所在部位不同而采用不同的治疗方法，湿在上当发其汗，湿在下则利其小便，使邪有出路。

治痹需重剂在痹证的临床治疗中，往往出现辨证准确而疗效却差强人意的现象，其原因有二：一是选用药物不当，二是药量不足。

例如治疗寒痹常用川乌、草乌，若按常规剂量，疗效不佳，取效速否，常取决于二乌的用量。

因寒痹多因寒凝血滞于阴络，营气不通所致，非大剂量辛热活血药物则不为功，故二乌分别可用至30克。

川乌力缓而持久，草乌效速而难持续，二乌合用效速而持久。

已故名医代云波老先生在治疗一寒痹证医案中，将川乌60克、附子90克、细辛90克、桂枝30克、干姜90克、肉桂15克等药同用，疗效显著而未见毒副作用。

二乌确有毒性，关键是用之得法，切勿孟浪。

观察用二乌量大者，用法均有其独到之处，如与甘草同时先煎1～2小时；或与蜜同煎；或间断应用，停药后用薏苡仁、泽泻、通草、绿豆等煎汤服用，以淡渗其毒；或伍以白芍、生地、黄精、桑椹等以治其过燥之性。

痹证理论及其中医证治研究进展研究摘要：痹证主要是指西医学中的通风、风湿性关节炎等疾病，为临床多发病和常见病，中医在辨证论治和整体观念基础上采用中药治疗，取得显著效果。

中医在治疗过程中遵循辨证施治的原则，能够使不同类型疾病得到针对性的治疗，从而改善临床症状，促进疾病早期康复。

关键词：痹证理论；中医证治；进展痹证是临床上较为严重且多发的疾病，容易导致关节功能丧失与关节畸形，具有较高致残率，严重影响患者的日常生活与生命安全[1]。

痹证患者的血清以及关节滑膜组织中存在免疫异常，例如滑膜细胞类肿瘤样增生、细胞浸润以及关节滑膜慢性炎症等。

研究认为，痹证的病理改变和发病机制与血管内皮生长因子密切相关，早期对于该类患者实施治疗十分重要，但是西药效果不佳，中药治疗在临床广泛应用，取得显著效果[2]。

本文在于研究痹证理论及其中医证治进展，具体内容见下文。

1痹证概述痹证是由于热、湿、寒、风等邪气闭阻患者经络，对气血运行造成影响，导致患者关节、肌肉、肢体筋骨发生疼痛，若患者程度较轻容易累及四肢关节肌肉、若患者程度较重容易累及脏器，该疾病相当于西医学中的反应性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性关节炎等等，其中以类风湿关节炎较为常见。

痹证的中医治疗独具特色，效果显著[3]。

痹证在西医中属于系统性自身免疫疾病类型，主要发生于温带、寒带区域；研究显示痹证的发病率约为0.35%，易累及人体多个关节部位，导致手足小关节变形，发病具有对称性，若疾病进展严重还可破坏和侵蚀人体骨组织和关节周围软骨，容易导致关节部位畸形、关节功能丧失等，增加患者残疾的概率。

临床上常采用药物治疗，若未及时对患者进行治疗，易导致严重后果，而对于该类患者早期实施治疗较为重要[4]。

2.中医证治痹证的基本病机为痰、热、湿、寒、风痹阻患者经络气血，治疗应以祛邪通络作为原则，可以采用养血活血、宣痹通络等方式。

辨证论治以往常常将痹证分为风湿热痹、风寒湿痹，分别采用祛风散寒、除湿通络等方式。

痹病治疗必须抓住三个环节,重点解决三大主症痹病治疗必须抓住三个环节重点解决三大主症朱良春痹病与风湿病是同义词,包括骨与骨关节疾病、结缔组织病、免疫缺陷病及其他系统疾病伴发的骨关节病。

其病因有二,①内因:肾阳亏虚,气血失调;②外因:风、寒、湿热。

外邪袭踞经络,气血为邪所阻,壅滞经脉,留滞于内,痹痛乃作。

如失治、误治、病延日久,正虚邪恋,五脏气血衰少,气血周流不畅,湿停为痰,血凝为瘀,痰瘀交阻,凝涩不通,邪正混淆,如油入面,胶着难解,呈现虚中夹实,此时病邪除风、寒、湿、热外,还兼病理产物痰和瘀。

为此,在辨证施治时,必须抓住以下三个环节和三大主症,充分发挥中医药多层次、多环节、多途径、多靶点作用于机体的优势,始可取得较佳的疗效。

经典1三个环节1.1治证与治病辨证论治是中医学的临床特色。

但如果在辨证的同时又考虑辨病,有针对“病”的用药,其结果必能提高疗效。

也就是说,要将中医的辨证论治和现代医学对有关病的认识结合起来。

痹病的辨证有虚实之分,实证无非风、寒、湿、热、顽痰、死血,虚证无非脏腑、气血、阴阳亏虚。

这反映了不同疾病的共性,虚补实泻乃施治大法。

痹病的辨病:疾病自身的病理特点决定了不同疾病存在着特定的个性(同一证型可具有不同的临床特征),治疗用药亦应有所差异。

如类风湿关节炎(简称类风关,RA)属自身免疫性疾病,常用淫羊藿、露蜂房调节机体免疫功能。

对血沉、免疫球蛋白、类风湿因子、C-反应蛋白增高而呈风寒湿痹表现者,多选用川乌、桂枝;对湿热痹表现者,多选用草、寒水石、虎杖。

验之临床,不仅可改善临床症状,且可降低这4项指标。

从病理变化来说,滑膜炎是RA 的主要病变,滑膜细胞显著增生,淋巴细胞和浆细胞聚集,滑膜内血管增多,肉芽组织形成,血管内皮肿胀,呈血管炎表现,类似于中医瘀血阻络的病机。

实验证明,活血化瘀药能够抑制滑膜的增生和血管翳的形成,阻止RA滑膜炎症的进展和骨质侵袭,病模实验和临床实际是颇为吻合的。

在辨证时参用当归、赤芍、丹参、水蛭、地鳖虫、红花等活血化瘀药,确能提高疗效。

2021年中医执业助理医师《中医内科学》第八单元肢体经络病证痹证●痹证的概念痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。

●痹证的病机病机：风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留于肢体筋脉、关节、肌肉、经脉，气血痹阻不通，不通则痛。

病理因素：风、寒、湿、热●痹证的诊断要点肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利。

●痹证的鉴别●痹证的辨证要点首辨病邪，其次辨别虚实，再辨体质●痹证的治疗原则以祛邪通络为基本原则，兼顾“宣痹通络”。

治风宜重视养血活血，即“治风先治血，血行风自灭”；治寒宜结合温阳补火，即“阳气并则阴凝散”；治湿宜结合健脾益气，即“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。

痹证久病入络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物。

●痹证的辨证论治（1/2）●痹证的辨证论治（2/2）●痹证的转归痹证日久可逐渐演变为虚劳、心悸、喘证、咳喘、悬饮等证。

●痹证的预防调护注意防风、防寒、防潮，避免居潮湿之地。

注意生活调摄，加强体育锻炼。

痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。

下列各项，属着痹特点的是：A.疼痛游走不定B.痛势较剧，痛有定处C.关节酸痛、重着、漫肿D.关节肿胀局限，见皮下结节E.关节肿胀僵硬，疼痛不移『正确答案』C『答案解析』着痹肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。

舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。

患者两侧上肢关节疼痛，游走不定，痛无定处，恶风发热，苔薄白，脉浮。

其证候是：A.行痹B.痛痹C.着痹D.热痹E.尫痹『正确答案』A『答案解析』行痹肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发热等表证。

舌苔薄白，脉浮或浮缓。

患者，男，55岁。

肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒加重，得热痛缓，局部皮肤有寒凉感。

舌淡苔白，脉弦紧。

治疗应首选：A.防风汤B.乌头汤C.薏苡仁汤D.双合汤E.补血荣筋丸『正确答案』B『答案解析』痛痹肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。

张国恩主任医师临床辨证论治痹病经验张国恩教授是河北省中医药研究院主任医师，硕士研究生导师。

行医40余载，学验俱丰，尤擅长中西医结合、辨证辨病治疗风湿病，且疗效显著。

笔者跟师学习，深得教诲，现将老师治疗风湿病的经验总结如下。

1辨证论治是中医的特色与优势, 张国恩主任医师认为治疗痹证必须坚持以辨证论治为主这一原则。

辨证论治首先应抓住辨证的要点和治疗的原则。

1.1辨证首辨寒热类别,以关节有无红肿热痛为辨证要点,风湿热痹多见关节红肿灼热疼痛,恶冷恶热;而风寒湿痹以关节肿痛为主,无红肿灼热,喜热恶冷。

1.2次辨病邪偏盛,痹痛游走不定者,为风邪偏盛的行痹;痛势较甚,痛有定处,遇寒加重者,为寒邪偏盛的痛痹;关节酸痛、重着、漫肿,为湿邪偏盛的着痹;关节肿胀,肌肤发红,灼热疼痛者,为热邪偏盛的热痹;关节疼痛日久,肿胀局限,或见皮下结节者,为痰湿偏盛;关节肿胀,僵硬,疼痛不移,肌肤紫暗或瘀斑者,为瘀血阻络。

1.3再辨证候虚实,一般而言,新病多实,久病多虚。

实者,发病较急,痛势较剧,脉实有力;虚者,发病较缓,痛势绵绵,脉虚无力。

病程缠绵,日久不愈,常为痰瘀互结,肝肾亏虚之虚实夹杂证。

2痹证的治疗应以祛邪通络为基本原则,并根据邪气的偏盛,分别予以祛风、散寒、胜湿、清热、祛痰、化瘀。

在祛邪的同时,还应注意扶正。

治风时宜重视养血活血,即所谓“治风先治血,血行风自灭”;治寒宜结合温阳补火,即所谓“阳气并则阴凝散”;治湿宜结合健脾益气,即所谓“脾旺能胜湿,气足无顽麻”之意。

久痹正虚者,应重视扶正,补肝肾、益气血是常用之法。

3 张国恩主任医师对本病的分型治法及常用处方如下：3.1祛风除湿，通络止痛偏湿热者：忍冬藤60g，岗稔根 30g，防己 12g，寻骨风 20g，青风藤30g，菝葜30g，桑枝30g，海风藤15g，签草30g，蝉蜕6g.偏寒湿者：威灵仙30g，南五加皮30g，羌活30g，独活 15g，金雀根30g，牛膝30g，桂枝10g，徐长卿30g，雷公藤12-15g，山海棠12g.偏寒者：细辛3g，附子10g，肉桂10g，制川乌6-10g，制草乌6-10g，制南星10g，生马钱子3g。