外剥内扎加中药外洗治疗环状混合痔
摘要目的：研究外剥内扎加中药外洗治疗环状混合痔的临床疗效。
方法：将
2009年4月-2010年3月于我院就诊的环状混合痔的58患者采用外剥内扎联合中药外洗治疗，观察治疗效果。
结果：58例环状混合痔患者经过外剥内扎联合中药外洗治疗后治愈者有37例，占63.79%；好转者有20例，占34.48%；无效者1例，占1.72%，总有效率为98.28%。
结论：外剥内扎联合中药外洗可有效的治疗环状混合痔，值得临床推广。
关键词：外剥内扎；中药外洗；环状混合痔
环状混合痔指的是痔表面同时被肛管皮肤和直肠粘膜所覆盖，位于齿状线上下，并且围绕肛管一周者。
在临床上较为常见，主要症状为大便时出血，或伴痔核脱出。
急性发作时给患者带来极大的痛苦。
现将我院2009年4月至2010年3月收治的诊断为环状混合痔的患者共58例进行外剥内扎联合中药外洗治疗，报告如下。
材料与方法
一般资料：2009年4月至2010年3月我院共收治环状混合痔58例，其中男性39例，女性19例；年龄21-78岁，平均46岁；病程14天-28年。
58例患者均有大便出血和痔脱出的临床表现，并发肛门疼痛者17例。
手术治疗：患者采用局部麻醉或骶管麻醉。
患者取截石位，扩肛，检查内痔形态、数量、部位之前先使痔核脱出。
在粘膜与痔下端皮肤交界处作尖端向外的V 形切口，沿内括约肌表面向上剥离到内痔顶端，在痔块根部缝合结扎，在距扎线0.3cm处切除痔块。
术前术后均常规饮食，不必禁食和清洁灌肠，忌辛辣，多食粗纤维蔬菜水果，保持大便通畅。
中药外洗治疗：从手术治疗后第二日开始，每日排完大便后用中药进行外洗，15-20min。
药物组方：没药，乳香，白及，五倍子，苦参，黄柏，大黄，朴硝，枯矾，冰片。
每日1-2次。
治疗效果评价：根据患者症状缓解程度划为三个等级：治愈：症状完全缓解，无大便出血和痔核脱出现象。
好转：症状基本缓解，偶尔有大便出血和痔核脱出现象。
无效：症状无任何缓解，大便出血和痔核脱出现象时有发生。
结果
58例环状混合痔患者经过外剥内扎联合中药外洗治疗后治愈者有37例，占63.79%；好转者有20例，占34.48%；无效者1例，占1.72%，总有效率为98.28%。
其中无效的1例患者为年老患者，无法确保每日1-2次的中药外洗。
讨论：
肛肠科较常见的疑难病种之一为环状混合痔[1]。
主要表现为大便时出血，或伴痔核脱出。
早期时痔核小，质柔软，痔面青紫色或鲜红色，痔核于排便时不脱出肛门外。
便后出血或排便时出血，呈喷射状或点滴状，血色鲜红，不与粪便混合，间歇性发作。
后痔核较大，隆起，痔核于排便时脱出肛门外，便后自行回纳，便后出血较前少。
再发展，则痔核更大，表面灰白色，较硬，痔核于便时、站立、
喷嚏、咳嗽、行走时也会脱出，需用手推回，不能自行回纳。
不再出血，甚至有较少出血。
通常无疼痛感，肛门于中后期有坠胀、瘙痒感。
但若痔核脱出并嵌顿，可致化脓、坏死、腐烂、肿胀、肛瘘等。
全身症状不明显，只在出血多时继发贫血，痔核较大时出现小便不易排空、大便困难等症状。
治疗方法多样，但最终需手术治疗。
手术的目的是彻底治疗痔疮，同时又能缩短治愈时间，最大限度地保护肛门功能。
以往主要采用痔环切术，主要要点为环形切开粘膜（齿状线
0.3-1.0cm处），沿内括约肌表面向上分离，环形切除宽约2-3cm的全部痔组织、粘膜下组织、直肠下端粘膜，将肛管粘膜皮肤和直肠粘膜缝合。
主要特点为完全切除痔块，而且术后复发率较低，但是缺点为切除了肛门全周的皮肤粘膜，破坏性较大，而且是非生理性的。
手术出血多，时间长，手术复杂。
术后易并发肛门障碍、畸形、粘膜外翻、粘液渗出、肛管狭窄、感觉性排便失禁、缝合处裂开、并发感染等并发症，明显降低患者的生活质量，因而逐渐被废用。
外剥内扎术最早由Miles在1919年提出，是目前临床上最常用的手术方式之一。
外剥内扎术对术者的要求较高，需要术者细致入微。
用组织钳在齿状线附近提起混合痔，取反“V”形切口，从外痔顶部至外痔外侧缘切开皮肤，剥离包括纤维增生组织和外痔血管袢在内的外痔组织，保留部分外痔皮肤，在齿状线0.3cm处完全剥离部分外痔，在内痔基底部双重结扎，切除部分痔核。
将保留的部分外痔皮肤顶端和结扎痔核基底部结扎线下方的粘膜缝合。
外剥内扎术保留了对排便功能有重要意义的，而且是重要解剖标志的齿状线，不至于影响正常的排便功能。
在此方面优于痔环切术。
外剥内扎术特点是手术简单，对于相互之间相对孤立或单发的混合痔治疗效果好。
缺点在于每次切除的痔核不能超过3个，切除过少对广泛病变的环状混合痔达不到至于目的，术后肛门水肿，切口感染的机会大，而且术后肛门残留赘皮多，不利于便后肛门清洁，容易复发，术后大便失禁、肛门肛管皮肤缺损、肛门肛管狭窄、大出血、尿潴留、剧烈疼痛等严重后遗症和并发症，影响肛门的功能和形态的完整性。
对于病程较长的，合并感染或痔严重脱出肛门外的，血管周围结缔组织致密且多的，痔核位置深，体积大的重度混合痔来说，需恰当处理，避免排便困难、尿潴留、创面疼痛、创缘水肿等并发症的发生。
本研究术后给予活血化瘀、清热燥湿的中药外洗。
方中苦参、黄柏清热燥湿；白及、五倍子具有敛疮生肌止血、解毒消肿之功效；没药、乳香具有消肿止痛之功效；大黄具有泻火祛瘀活血之功效；朴硝、枯矾具有收敛固涩、消肿止痛之功效；冰片可散郁火、通诸窍。
诸药合用具有止痛止血、消肿之效。
热的药液直接作用于患处，可促进淋巴回流及血液循环，有利于肛缘水肿消退，促进伤口愈合。
本研究中采用外剥内扎术联合中药外洗可有效的治疗环状混合痔，治疗总有效率为98.28%，仅有1例患者无效，是因为患者年龄较大，无法保证每日1-2次的中药外洗。
其研究结果与张国利[2]的研究结果类似。
综上所述，外剥内扎术联合中药外洗可有效治疗环状混合痔，且操作简便，值得临床推广。
参考文献
1、梁键雄.PPH术与外剥内扎术治疗环形混合痔的临床观察[J].结直肠肛门外科，
2006，12（3）：151-152.
2、张国利.外剥内扎术结合中药外洗治疗环状嵌顿混合痔303例体会[J].中国中
医药现代远程教育，2010，8（16）：110-111.。
