中铁银通卡业务办理登记表

中国电子口岸IDC业务登记表
（电信填写）登记日期：No：________________
业务类别
□新增□变更□退单
托管序号
服务器序列号
机位号
服务器IP地址
企业名称
组织机构代码
注册海关（附注海关编码）
企业地址
邮政编码
法人代表
电话号码
开户银行
开户帐号
原通讯线路进网方式
（如无可不填）
□拨号
□帧中继
□DDN
□ISDN
其他：
通信速率
新增通讯线路进网方式
□拨号
□帧中继
□DDN
□ISDN
其他：
通信速率
业务联系人
联系电话：手机：Βιβλιοθήκη 电子邮件：技术联系人
联系电话：
手机：
电子邮件：
帐单寄达地址
邮政编码
联系电话
托收开户银行
托收银行帐号
企业盖章
申请日期：年月日
数据分中心盖章
准备安装日期：年月日
电信公司盖章
受理日期：年月日
填写说明：一式三份

电子标签/快通卡办理申请表营业厅编号: 编号：客户签字：(单位用户请加盖公章)年月日第一联营业中心留客户须知1、办理电子标签/快通卡的客户应提供真实、有效的业务资料,并确保填写内容准确、无误。

2、客户须按照《山西省高速公路不停车收费系统用户使用手册》及其它相关规定正确使用电子标签／快通卡。

3、客户使用电子标签／快通卡,不得篡改、伪造或者以其它方式破译电子标签/快通卡以逃避应付金额的行为。

4、客户购买电子标签后，由各客服网点专业人员安装，不得擅自拆卸、转租、转借或移到其它车辆上使用,否则，因此造成的后果，客户自行承担。

5、装有电子标签的车辆，通过ＥＴC专用车道时,车速按现场的限速标志规定行驶，并保持与前车距离１０米以上。

６、快通卡不能透支使用，余额不足时应以现金缴纳通行费。

7、自办理之日起因质量问题三个月内免费更换;两年之内,因非人为损坏的，可免费维修。

8、客户认可和接受电子收费系统交易数据的准确性和记载方式。

9、以上内容客户签字后，视为同意并遵守以上约定。

客户（签字或盖章）:电子标签/快通卡办理申请表营业厅编号：编号:客户签字:（单位用户请加盖公章）年月日第二联营业厅留存客户须知3、办理电子标签/快通卡的客户应提供真实、有效的业务资料，并确保填写内容准确、无误。

4、客户须按照《山西省高速公路不停车收费系统用户使用手册》及其它相关规定正确使用电子标签/快通卡。

３、客户使用电子标签／快通卡,不得篡改、伪造或者以其它方式破译电子标签/快通卡以逃避应付金额的行为。

４、客户购买电子标签后,由各客服网点专业人员安装，不得擅自拆卸、转租、转借或移到其它车辆上使用，否则，因此造成的后果，客户自行承担。

５、装有电子标签的车辆，通过ＥＴC专用车道时,车速按现场的限速标志规定行驶,并保持与前车距离１0米以上。

6、快通卡不能透支使用,余额不足时应以现金缴纳通行费。

７、自办理之日起因质量问题三个月内免费更换；两年之内,因非人为损坏的，可免费维修。

D电话费 E手机费 F其他 G无
在我行代发工资 [ ]A是 B否
已持有信用卡[ ]A中行 B农行 C建行 D交行 E招行 F其他 G无
您的配偶或直系亲属（父母、成年子女或兄弟姐妹）
与您的关系[]
（境外人士申请，请填写在本市的亲属或朋友）
A配偶 B兄弟姐妹
姓名
C父母 D子女
现住宅地址 市（县） 区 路（街） （小区/号/楼/室等）
车牌号码
汽车品牌
排量 升
购车时间
购车价格 元（人民币）
若为贷款购车，月还款金额 元
在我行开户种类A住房或汽车按揭户
[ ]B个人理财金账户/大额存款户（10万元以上）
C存款户 D无
其它银行开户情况A存款户 B住房或汽车按揭户
[ ]C大额存款户（10万元以上） D无
开户行
在我行已开办代扣代缴业务类别 [ ]A电费 B水费 C煤气费
证件号
驾驶证档案编号 金融资产等级（银行填写）
[ ]
教育程度 [ ]A硕士及以上 B大学 C大专 D高中 E初中及以下
现住宅地址 市（县） 区 路（街）
（小区/号/楼/室等）
邮政编码
何时入住现址 年 月
住宅电话
（ ）-
住宅状况[ ]A自有住房 B分期付款购房 C租房 D其他
手机
E-mail
单位全称
所在部门
中国工商银行牡丹畅通卡个人申请表（网上办卡）
选择项请在[]填写字母，例如受教育程度为本科则填写[B]。
姓名
性别 []
出生日期
婚否 []
A男B女
年月日
A是B否C其他
姓名拼音（姓与名中间以空格分开）
证件名称A居民身份证 B军官证/武警警官证 C港澳居民来往内地通行证

1
发动机号 行驶证号 苏通卡号 车辆尺寸 座位数/载重 车辆特征
轮数 轴数
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2
发动机号 行驶证号 座位数/载重 车辆特征
网点经办人（签字） ：
办理网点（盖章） ：
3．声明 申请人在此郑重声明：表中（含附表）所填写内容和提供资料完全属实，申请人已仔细阅读及确认《江苏省高 速公路联网收费苏通卡（ETC 专用卡）章程》 ，并保证遵守。 4、免责声明 本公司郑重声明：割膜对车辆产生的影响，本公司不予承担责任。 咨询电话：96777 备注：车辆类型：客一：≤7 座 客二：8 座～19 座 客三：20 座～39 座 客四：≥40 座 客户签字： （单位用户请加盖公章） 年 月 日
江苏联网高速公路 ETC 收费业务办理申请表（储值卡）
办理日期： 1．客户资料 （第 1-2 项内容由客户填写） ★客户性质： □个人客户 ★用户名称： ★办理储值卡数量： ★联 系 人（单位用户填写）： ★联系电话： ★证件类型： 单位类型：□政府机关 □事业单位 手机号码： ★证件号码： □国有企业 □外资企业 □民营企业 □其他 张 □单位客户 ★办理类型： □储值卡 □储值卡+电子标签 编号：
（须与个人身份证或单位公章上名称一致） ★办理电子标签数量： 个
组织机构代码证号/执照号： 单位电话： ★通信地址： 2．车辆信息 （2 辆车以上请填写《车辆信息附表》 ） 传真： ★邮政编码： 附表张数：
第 一 联 联 网 公 司 留 存
车牌号码
★车辆是否安装防爆膜：□是 □否
苏通卡号 车辆尺寸 车辆类型 牌照颜色 轴距 电子标签号 车辆类型 牌照颜色 轴距 □客一 □客二 □客三 □客四 □货车 电子标签号 □客一 □客二 □客三 □客四 □货车 车牌号码 轮数 轴数