下载文档原格式
表B.0.21 见证取样送检记录表★
本表（含附件）一式份，监理项目部存份，承包单位存份。
填写说明及要求：
1、本记录表用于工程现场见证取样、送检工作。
根据有关的规程、规范和设计文件要求，涉及结构安全的试块、试件及工程材料，如：混凝土试块、钢筋连接、钢筋套管、导线压接、管母焊接、绝缘油、SF6气体、砂、石、水泥、钢筋、光缆、耐张线夹连接件等进行取样的见证记录。
2、“见证人”指负责对该试品或试件履行了见证工作的具备相应见证取样资格证的监理人员。
3、此表由取（送）样人在见证取样和送样后及时填写，并由见证人签字。
工程名称：晋中市城区第二污水处理及再生水回用工程截流干管工程第六标段编号：
工程名称：晋中市城区第二污水处理及再生水回用工程截流干管工程第六标段编号：
工程名称：晋中市城区第二污水处理及再生水回用工程截流干管工程第六标段编号：
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表。
见证取样和见证送检记录施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司
见证取样和见证送检记录
施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司
见证取样和见证送检记录施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司
见证取样和见证送检记录
施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司
工程名称：花果园五里冲棚户区、危旧房改造项目Q区2~7#楼商铺隔墙砌筑工程取样部位：商铺隔墙砌筑样品名称：C20混凝土（配合比）
见证取样和见证送检记录施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司
见证取样和见证送检记录
施工单位：贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司
工程名称：花果园五里冲棚户区、危旧房改造项目Q区2~7#楼商铺隔墙砌筑工程取样部位：商铺隔墙砌筑（圈梁、构造柱）
样品名称：C20混凝土试压块一组。
取样数量：取一组。
GB15/427-2005
见证取样记录
工程名称简写施工单位委托单位建设单位甲方生产厂家————见证单位监理单位使用部位具体使用部位样品名称粉砂土、砂、砂夹石、灰土取样数量几组
规格型号0~5mm/0~40mm 代表数量实际数量多少㎡取样地点施工现场取样日期2011年09月08日见证记录：
1、在监理见证下取样。
2、设计要求压实系数：≥
3、要求检测项目：最大干密度、最佳含水率
4、检测日期： - -
签
字
栏
见证取样送检印章取样人见证人
备注1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、检测委托单由委托方技术人员或样品员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
3、本委托单无见证人签字无效。
见证取样记录表 工程名称：机动车及驾驶人业务服务中心办证服务大厅、车驾数据中心、宣传教育基地
样品名称 挤塑聚苯乙烯泡沫塑料 取样地点 施工现场 取样部位 屋面保温 取样数量 取样日期 见证记录 名称：挤塑聚苯乙烯泡沫塑料板 规格：60mm 厂家：忻州市忻府区富达建材厂 三方见证、现场取样 取样人签字、印章：____________________ 见证人签字、印章：____________________ 填制日期
备 注 见证取样记录表 工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓 编号: 样品名称 断桥铝合金窗 取样地点 施工现场 取样部位 外窗 取样数量 3樘 取样日期 见证记录 名称：断桥铝合金窗 规格：1800*1800mm 批量： 272樘 厂家：忻州市忻府区大方门窗有限公司 三方见证、现场取样 取样人签字、印章：____________________ 见证人签字、印章：____________________ 填制日期
备 注 见证取样记录表 工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓 编号: 样品名称 PP-R管件 取样地点 施工现场 取样部位 给水系统 取样数量 一组 取样日期 见证记录 名称： PP-R管件 规格：dn20*90°弯头 批量：1360个 厂家：联塑市政管道（河北）有限公司 三方见证、现场取样 取样人签字、印章：____________________ 见证人签字、印章：____________________ 填制日期
备 注 见证取样记录表 工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓 编号: 样品名称 PE-RT管材 取样地点 施工现场 取样部位 地暖系统 取样数量 一组 取样日期 见证记录 名称：PE-RT管材 规格：dn20，S5系列 批量：19800m 厂家：浙江中财管道科技股份有限公司 三方见证、现场取样 取样人签字、印章：____________________ 见证人签字、印章：____________________ 填制日期
. . 见证取样记录表
工程名称：太原煤气化龙泉能源发展有限公司挡护及桥锥坡工程 编B3-6-1 样品名称 矿渣水泥32.5 取样地点 现场水泥库
取样部位 工业场地生活污水站挡土墙基础 取样数量 12千克 取样日期 2012年7月15日 见证记录： 在见证人员监督下，由取样员在现场水泥库中对2012-7-15前进场的狮头袋装水泥200吨，批号为138，强度等级为32.5，在不同部位随机取样20袋，从每袋中各取等量水泥，经混合搅拌均匀后，再从中称取12千克的样品，由见证员和取样员一同送往试验室检验。
取样人签字、印章 ： 见证人签字、盖章：
编制日期：2012年7月15日 备 注 .
. 见证取样记录表
工程名称：太原煤气化龙泉能源发展有限公司挡护及桥锥坡工程 编B3-6-2
样品名称 粗砂 取样地点 施工现场
取样部位 工业场地生活污水站挡土墙基础、墙身 取样数量 20千克 取样日期 2012年7月15日 见证记录： 在见证人员监督下，由取样员在现场针对2012-7-15前进场的静乐李家会粗砂400立方，在砂堆的8个不同部位取样，部位均匀分部，先将取样部位表层砂铲去，然后分别取样相等粗砂8份，每份11千克，混合均匀后，用四分法缩至20千克，由见证员和取样员一同送往试验室检验。
取样人签字、印章 ： 见证人签字、盖章：
编制日期：2012年7月15日 备注 .
. 见证取样记录表
工程名称：太原煤气化龙泉能源发展有限公司挡护及桥锥坡工程 编B3-6-3 样品名称 片石 取样地点 施工现场
取样部位 工业场地生活污水站挡土墙基础、墙身 取样数量 取样日期 2012年7月15日 见证记录： 从施工现场挡墙不同部位选取，进行MU40的击实试验。
取样人签字、印章 ： 见证人签字、盖章：
编制日期：2012年7月15日 备注 .
. 见证取样记录表
工程名称：太原煤气化龙泉能源发展有限公司挡护及桥锥坡工程 编B3-6-4 样品名称 M7.5 水泥砂浆试块 取样地点 施工现场
取样部位 工业场地生活污水站挡土墙基础 取样数量 两组 取样日期 2012年7月17日 见证记录： 在见证人员监督下，取样员针对M7.5砌筑水泥砂浆，在砂浆槽、砂浆运车和搅拌机出料口三个不同部位进行随机取样，用砂浆试模（70.7*70.7*70.7三个试件为一组）将砂浆一次装满试模，用振捣插捣，当砂浆表面开始出现麻斑状态时，用抹刀抹平，拆模后一起送至实验室进行标准养护。
取样人签字、印章 ： 见证人签字、盖章： 编制日期：2012年7月17日
备 注 .
. 见证取样记录表
工程名称：太原煤气化龙泉能源发展有限公司挡护及桥锥坡工程 编B3-6-5 样品名称 M7.5 水泥砂浆试块 取样地点 施工现场
取样部位 工业场地生活污水站挡土墙墙身 取样数量 一组 取样日期 2012年7月19日 见证记录： 在见证人员监督下，取样员针对M7.5砌筑水泥砂浆，在砂浆槽、砂浆运车和搅拌机出料口三个不同部位进行随机取样，用砂浆试模（70.7*70.7*70.7三个试件为一组）将砂浆一次装满试模，用振捣插捣，当砂浆表面开始出现麻斑状态时，用抹刀抹平，拆模后一起送至实验室进行标准养护。
取样人签字、印章 ： 见证人签字、盖章： 编制日期：2012年7月19日
备 注 .
. 见证取样记录表
工程名称：太原煤气化龙泉能源发展有限公司挡护及桥锥坡工程 编B3-6-6 样品名称 M7.5 水泥砂浆试块 取样地点 施工现场
取样部位 工业场地生活污水站挡土墙墙身 取样数量 两组 取样日期 2012年7月21日 见证记录： 在见证人员监督下，取样员针对M7.5砌筑水泥砂浆，在砂浆槽、砂浆运车和搅拌机出料口三个不同部位进行随机取样，用砂浆试模（70.7*70.7*70.7三个试件为一组）将砂浆一次装满试模，用振捣插捣，当砂浆表面开始出现麻斑状态时，用抹刀抹平，拆模后一起送至实验室进行标准养护。
取样人签字、印章 ： 见证人签字、盖章： 编制日期：2012年7月21日
备 注 .
. 见证取样记录表
工程名称：太原煤气化龙泉能源发展有限公司挡护及桥锥坡工程 编B3-6-7
样品名称 粗砂 取样地点 施工现场
取样部位 工业场地生活污水站挡土墙墙身 取样数量 20千克 取样日期 2012年7月21日 见证记录： 在见证人员监督下，由取样员在现场针对2012-7-21前进场的静乐李家会粗砂400立方，在砂堆的8个不同部位取样，部位均匀分部，先将取样部位表层砂铲去，然后分别取样相等粗砂8份，每份11千克，混合均匀后，用四分法缩至20千克，由见证员和取样员一同送往试验室检验。
取样人签字、印章 ： 见证人签字、盖章：
编制日期：2012年7月21日 备注 .
. 见证取样记录表
工程名称：太原煤气化龙泉能源发展有限公司挡护及桥锥坡工程 编B3-6-8 样品名称 M7.5 水泥砂浆试块 取样地点 施工现场
取样部位 工业场地生活污水站挡土墙墙身 取样数量 两组 取样日期 2012年7月23日 见证记录： 在见证人员监督下，取样员针对M7.5砌筑水泥砂浆，在砂浆槽、砂浆运车和搅拌机出料口三个不同部位进行随机取样，用砂浆试模（70.7*70.7*70.7三个试件为一组）将砂浆一次装满试模，用振捣插捣，当砂浆表面开始出现麻斑状态时，用抹刀抹平，拆模后一起送至实验室进行标准养护。
取样人签字、印章 ： 见证人签字、盖章： 编制日期：2012年7月23日
备 注 .
. 见证取样记录表
工程名称：太原煤气化龙泉能源发展有限公司挡护及桥锥坡工程 编B3-6-9 样品名称 M7.5 水泥砂浆试块 取样地点 施工现场
取样部位 工业场地生活污水站挡土墙墙身 取样数量 两组 取样日期 2012年7月25日 见证记录： 在见证人员监督下，取样员针对M7.5砌筑水泥砂浆，在砂浆槽、砂浆运车和搅拌机出料口三个不同部位进行随机取样，用砂浆试模（70.7*70.7*70.7三个试件为一组）将砂浆一次装满试模，用振捣插捣，当砂浆表面开始出现麻斑状态时，用抹刀抹平，拆模后一起送至实验室进行标准养护。
取样人签字、印章 ： 见证人签字、盖章： 编制日期：2012年7月25日
备 注 .
. 见证取样记录表
工程名称：太原煤气化龙泉能源发展有限公司挡护及桥锥坡工程 编B3-6-10 样品名称 矿渣水泥32.5 取样地点 现场水泥库
取样部位 龙泉矿井2x20m预应力混凝土联络桥锥坡基础、墙身 取样数量 12千克 取样日期 2012年7月15日 见证记录： 在见证人员监督下，由取样员在现场水泥库中对2012-7-15前进场的狮头袋装水泥200吨，批号为106，强度等级为32.5，在不同部位随机取样20袋，从每袋中各取等量水泥，经混合搅拌均匀后，再从中称取12千克的样品，由见证员和取样员一同送往试验室检验。
取样人签字、印章 ： 见证人签字、盖章：
编制日期：2012年7月15日 备 注 .
. 见证取样记录表
工程名称：太原煤气化龙泉能源发展有限公司挡护及桥锥坡工程 编B3-6-11
样品名称 粗砂 取样地点 施工现场
取样部位 龙泉矿井2x20m预应力混凝土联络桥锥坡基础、墙身 取样数量 20千克 取样日期 2012年7月15日 见证记录： 在见证人员监督下，由取样员在现场针对2012-7-15前进场的静乐李家会粗砂400立方，在砂堆的8个不同部位取样，部位均匀分部，先将取样部位表层砂铲去，然后分别取样相等粗砂8份，每份11千克，混合均匀后，用四分法缩至20千克，由见证员和取样员一同送往试验室检验。
取样人签字、印章 ： 见证人签字、盖章：
编制日期：2012年7月15日 备注 .
. 见证取样记录表
工程名称：太原煤气化龙泉能源发展有限公司挡护及桥锥坡工程 编B3-6-12 样品名称 片石 取样地点 施工现场
取样部位 龙泉矿井2x20m预应力混凝土联络桥锥坡基础、墙身 取样数量 取样日期 2012年7月15日 见证记录： 从施工现场挡墙不同部位选取，进行MU40的击实试验。
取样人签字、印章 ： 见证人签字、盖章：
编制日期：2012年7月15日 备注 .
. 见证取样记录表
工程名称：太原煤气化龙泉能源发展有限公司挡护及桥锥坡工程 编B3-6-13 样品名称 M10 水泥砂浆试块 取样地点 施工现场
取样部位 龙泉矿井2x20m预应力混凝土联络桥锥坡基础 取样数量 两组 取样日期 2012年7月17日 见证记录： 在见证人员监督下，取样员针对M10砌筑水泥砂浆，在砂浆槽、砂浆运车和搅拌机出料口三个不同部位进行随机取样，用砂浆试模（70.7*70.7*70.7三个试件为一组）将砂浆一次装满试模，用振捣插捣，当砂浆表面开始出现麻斑状态时，用抹刀抹平，拆模后一起送至实验室进行标准养护。
取样人签字、印章 ： 见证人签字、盖章： 编制日期：2012年7月17日
备 注
