姓名：李成龙住院号：70191 2014-8-3 08：30首次病程录
一、病例特点：
1.患者，男，10岁，系“龟头不能外露5年余”入院。
2.查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常，腹平，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及肿大，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。包皮过长，包皮口较小，包皮不能上翻，龟头不能外露，包皮龟头轻度红肿，其间有少许分泌物。余阴性。
二、初步诊断：包茎伴感染
三、诊断依据：
1．男性，龟头不能外露5年余。
2．PE：包皮过长，包皮口较小，包皮不能上翻，龟头不能外露，包皮龟头轻度红肿，其间有少许分泌物。
四、鉴别诊断：
诊断已明确。
五、治疗计划：
1.三级护理，普食。
2.完善相关检查，择期包皮环切术。
3.术后予抗感染、支持、对症治疗。
医师签名：
2014-8-3 12：00 术后记录
今日上午在连硬外麻醉下行“包皮环切术”。手术顺利，术中见包皮过长，包皮口较小，包皮不能上翻，龟头不能外露，包皮龟头轻度红肿，其间有少许分泌物。予以松解包皮环，环形切除过长包皮，查无出血，逐层缝合切口。手术顺利，安返病房。术后诊断为：包茎伴感染。予以抗炎、支持治疗。
医师签名：
姓名：李成龙住院号：70191 2014-8-4 09：00 刘邦俭主治医师查房
今日查房，患者术后第1天，诉切口痛较昨日有所减轻，各生命体征平稳。查：神清、气平，心肺（－），腹软，肠鸣音正常，切口无红肿、无渗出。刘邦俭主治医师查房，嘱：阴茎托起，以减轻肿痛。穿宽松内裤，以减少对龟头的刺激引起阴茎勃起，导致切口出血、疼痛。避免尿液污染敷料，导致切口感染。继续予以抗炎、支持治疗，继观。
主治医师签名：医师签名：
2014-8-5 09：00
今日查房，患者术后第二天，诉切口疼痛较前减轻，食欲可，体温正常。查体：神清心肺（－），腹软，无压痛，阴茎头无水肿切口无渗出。治疗不变。继观。
医师签名：
2014-8-4 09：10 付如见科主任查房
今日查房，患者切口微痛，无其他不适，各生命体征平稳。查：神清、气平，心肺（－），腹软，肠鸣音正常，切口无红肿、无渗出，愈合好。付如见科主任查房时认为：患者诊断明确，治疗得当，继续抗炎对症治疗。患者家长要求出院，给予出院。嘱：注意切口清洁。高锰酸钾浸泡，门诊随诊。
科主任签名：医师签名：
