下载文档原格式
房颤患者抗凝治疗药物的策略第一部分：房颤患者管理的指南更新CHA2DS2-VASc评分系统从2012年开始，国内外关于房颤的指南不断更新。
对于房颤的卒中风险的评估存在着一个逐渐发展的过程。
最初使用的CHADS2评分系统将心衰，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中或者TIA病史都纳入了这个评分系统。
分数越高，发生卒中的风险越大。
当时，很多指南都推荐使用CHADS2评分系统来评估房颤患者的卒中风险，包括2016年ACC房颤管理指南、2010年ESC房颤管理指南、2012年房颤抗凝治疗中国专家共识、加拿大房颤管理指南、美国胸科医师协会（ACCP）房颤管理指南等。
此后，有更多的研究发现，血管疾病、女性、高龄（65-74岁）也都是房颤患者发生卒中的高危因素。
于是，就诞生了CHA2DS2-VASc评分系统。
在CHA2DS2-VASc 评分系统中，心衰，高血压，糖尿病各计1分。
高龄（≧75岁）、有既往卒中、血栓栓塞史或者TIA史计2分。
此外，新增的指标包括血管疾病、女性、高龄（65-74岁）各计1分。
因此，CHA2DS2-VASc 评分系统的最高得分为9分。
CHA2DS2-VASc评分系统的优点在于将原来CHADS2评分系统中低风险的患者进行了更精确的识别。
CHA2DS2-VASc评分系统提高了对于血栓栓塞风险的预测能力，显著改善了中低危卒中的分类，重新划分了患者尤其是老年女性患者的卒中风险。
CHA2DS2-VASc评分系统已经为临床广泛采用。
因此，近年的房颤管理指南，例如2012年ESC的房颤管理指南，欧洲非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂指南，2014年NICE房颤管理指南，2014年ACC/AHA房颤管理指南等，一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统。
当然，临床评分系统是基于最新的临床研究而开发出来的，本身也是在不断的发展中的。
房颤尤其是无症状的房颤，有时候很难发现。
这就需要进行长时间的监测，例如24小时动态心电图监测（Holter），2-4周长程Holter，植入式芯片等手段。
房颤的最好治疗方法房颤的症状1.治疗原则(1)恢复窦性心律只有恢复窦性心律(正常心律)，才能达到完全治疗房颤的目的，所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。
(2)控制快速心室率对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物减慢较快的心室率。
(3)防止血栓形成和脑卒中防止血栓形成和脑卒中房颤时如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓形成和脑卒中的发生。
对于某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、药物所致的房颤，在祛除病因之后，房颤可能自行消失。
2.药物治疗目前药物治疗依然是治疗房颤的重要方法，药物能恢复和维持窦性心律，控制心室率以及预防血栓栓塞并发症。
转复窦性心律(正常节律)药物：对于新发房颤因其在48小时内的自行复窦的比例很高(24小时内约60%)，可先观察，也可采用普罗帕酮或氟卡胺顿服的方法。
房颤已经持续大于48小时而小于7天者，能用静脉药物转律的有氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可达50%。
房颤发作持续时间超过一周(持续性房颤)药物转律的效果大大降低，常用和证实有效的药物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。
控制心室率(频率控制)的药物：控制心室率可以保证心脏基本功能，尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱。
常用药物包括：(1)β受体阻滞剂最有效、最常用和常常单独应用的药物;(2)钙通道拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓也可有效用于房颤时的心室率控制，尤其对于运动状态下的心室率的控制优于地高辛，和地高辛合用的效果也优于单独使用。
尤其多用于无器质性心脏病或左室收缩功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者;(3)洋地黄在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药，目前临床上多用于伴有左心衰时的心室率控制;(4)胺碘酮可降低房颤时的心室率，不建议用于慢性房颤时的长期心室率控制，只是在其他药物控制无效或禁忌时、在房颤合并心力衰竭需紧急控制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用。
治疗方法一、阵发性房颤的症状表现为发作开始比较突然，病人感心悸、气短、心前区不适及忧虑不安。
房颤患者常用抗凝药物选择对于房颤患者，我们常会给病人交代存在血栓栓塞的风险，建议病人行抗凝治疗。
那么，所有的房颤患者都需要抗凝么？什么情况下用华法林，什么情况下需用新型口服抗凝药（NOACs）？不同合并症的患者的抗凝选择又是如何呢？下面这张表大家一定很熟悉，目前国内外普遍采用CHA2DS2-VASc 评分对房颤患者血栓形成风险进行评估，其中≥2分为高危，1分为中危，0分为低危。
无论心房颤动类型如何，都应根据血栓栓塞的评估风险决定是否抗栓或选择适当的抗栓策略。
阵发性房颤和持续性房颤或永久性房颤具有同样的危险性。
高危患者应选择维生素K拮抗剂（华法林）或新型口服抗凝药物（NOACs）抗凝治疗。
对有明确抗凝禁忌的患者，可考虑左心耳封堵；对中危患者，建议使用抗凝药物治疗；对低危患者，不予抗栓治疗。
一、预防血栓栓塞一般使用原则及注意事项：1、对所有心房颤动患者应用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞危险因素评估；CHA2DS2-VASc评分≥2的男性或≥3的女性心房颤动患者应长期接受抗凝治疗。
抗栓治疗的选择应依据血栓栓塞的风险，不论心房颤动的类型。
2、对心房颤动转复者，应在转复前有效抗凝至少3周（如食管超声除外心房血栓，可静脉注射肝素后复律），转复后还应抗凝至少4周。
4周之后是否需要长期抗凝治疗需要根据CHA2DS2-VASc评分风险评分决定。
3、在抗凝药物选择中，如无NOACs的禁忌，可首选NOACs，也可选用华法林抗凝。
应用华法林抗凝时，应密切监测INR，维持INR在2.0-3.0之间。
4、使用NOACs之前应进行肾功能评价，每当临床需要和每年均应进行一次肾功能的再评价。
中重度CKD可以考虑减低剂量的NOACs 治疗，如患终末期慢性肾病（CKD）（肌酐清除率＜15mL/min）或正在进行透析，用华法林（INR2.0～3.0）进行治疗是合理的。
根据肾功能分期推荐的口服抗凝药物剂量调整5、在启动NOACs治疗之前检测基线肝功能也很重要。
心内科房颤抗凝治疗心房颤动（简称房颤）是常见快速性心律失常之一。
在所有房颤类型中，非瓣膜性房颤（NVAF）的发病率最高，故其为国内外房颤研究关注的重点。
截至2010年，全球房颤患者数约为3350万例。
我国房颤患者已超800万，其中约500万为NVAF患者。
房颤是脑卒中的独立危险因素，NVAF患者的脑卒中患病率为健康成年人的5~6倍，且房颤引发的卒中致死、致残率分别高达20%、60%。
抗凝治疗是预防房颤相关性卒中的核心措施。
研究显示，抗凝治疗可使房颤患者脑卒中发生率从6%降至2.2%。
基层是管理以心血管疾病为代表的慢性病的“主阵地”，但目前NVAF患者抗凝治疗管理工作尚未在社区得到充分开展。
1指南建议２０１７年，美国心脏病学会和美国心脏协会的指南建议，ＴＡＶＲ后高出血风险（ＣＨＡ２ＤＳ２⁃ＶＡＳｃ评分法：女性≥３分，男性≥２分）患者先使用双联抗血小板方案治疗６个月，低出血风险者先口服抗凝药物治疗３个月，之后均终身使用单抗血小板方案。
欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会的指南建议，有抗凝指征的ＴＡＶＲ术后患者，高出血风险者单纯终身口服抗凝药物治疗，低出血风险者先口服抗凝药物联合单抗血小板３个月，之后终身口服抗凝药物治疗；无抗凝指征者，高出血风险者终身使用单抗血小板方案，低出血风险者先使用双联抗血小板方案３～６个月，之后终身使用单抗血小板方案。
《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（２０２０更新版）》的抗凝策略沿用上述四个欧美指南的推荐，建议对于合并房颤的患者使用单一抗凝治疗的方法，同时因为证据不足且存在争议（有研究表明应用ＮＯＡＣｓ在主要不良心血管事件发生率方面，不仅与华法林相比无差异，且高于抗血小板药），暂不推荐ＮＯＡＣｓ。
2互联网规范教育①规范老年房颤患者专属云随访平台：设置适合老年人浏览的应用软件，如大字体、重要内容突出标注、教育文章推送和用药提醒通知的声音洪亮等，避免老年患者错失平台通知；②心内科工作站建立：由资深心内科医护人员组成，根据老年房颤患者常见问题，如房颤相关知识（危害、危险因素、潜在风险、并发症及对应的健康管理）、抗凝治疗相关知识（华法林药理作用、适应证、禁忌证、用法、用量、不良反应及对应的健康管理）、饮食原则、运动原则等进行针对性教育，反复线上讨论后规范统一教育内容；③平台文章推送：由护士或平台工作人员拟写统一宣教内容文章，医师审阅后在平台发布，每日或每周推送给患者，并设置签到或阅读后课堂问答，落实对老年房颤患者的规范教育；④个体化提醒管理：通过随访平台、微信、短信等方式，针对患者病情设置个性化用药提醒，包括药物剂量、时间和特殊剂量切药方法，及按时行INR检测的提醒；⑤规范诊治管理：对线下多家医院房颤相关诊疗进行规范化管理，消除患者因距离就近原则或信任原则治疗前后选择不同机构，出现诊疗差异和资料缺失情况，尽可能保证各区域老年房颤患者享受统一的教育资源；⑥建立老年患者和子女微信群：将平台每日或每周推送的文章发至群聊，二次提醒患者接受教育，并在群中每日提醒用药和INR监测，加深对患者规范化管理。
