下载文档原格式
脑梗死(急性期)治疗临床路径(第一天):一、急性脑梗塞非溶栓治疗临床路径标准住院流程(一)适用对象:第一诊断为第一诊断为脑梗死(ＩＣＤ10:I63.9)(二)诊断依据、根据《临床诊疗指南－神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1、临床表现:急性起病,出现神经系统受损得局灶症状与体征者,伴或不伴头晕头痛、意识障碍等。
2。
头颅CT排除肿瘤脑内出血改变、3.临床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或颅内炎症、变性疾病所致神经系统损害、(三)选择治疗方案得依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)１、一般治疗:低盐低脂饮食,维持生命体征与内环境稳定,根据病情选择运动处方。
2。
调控血压。
3。
改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂,必要时抗凝治疗、４。
治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。
５。
防治并发症、6。
根据病情需要决定就是否吸氧、7、早期康复治疗。
(四)临床路径标准住院日为8－2１天。
(五)进入路径标准、1.第一诊断必须符合脑梗死(ＩＣD1０:I63、9)疾病编码。
2、当患者同时具有其她疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断得临床路径流程实施时,可以进入路径。
3、第一诊断不符合或患者及家人不配合而要求转诊者及溶栓治疗者不入本路径。
(六)住院后检查得项目。
1、必需检查得项目:(1)血常规、尿常规;(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C－PR;(3)头颅CＴ、胸片、心电图。
２、根据具体情况可选择得检查项目:头颅MRI,ＭＲA或DSＡ、(七)选择治疗及用药。
1。
脱水药物:甘露醇、甘油果糖、速尿等(根据病情决定)。
2。
降压药物:按照《中国脑血管病防治指南》执行。
３、改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂,必要时抗凝治疗。
4、缓泻药。
5、纠正水、电解质紊乱药物。
6、根据病情需要决定就是否康复治疗。
(八)监测神经功能与生命体征。
医院康复医学科诊疗指南（2018年修订）一、脑梗死康复诊断（一）参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2010年版）。
（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。
（3）症状和体征持续数小时以上。
（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。
（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。
（二）疾病分期1.急性期：发病2周以内。
2.恢复期：发病2周至6个月。
3.后遗症期：发病6个月以后。
（三）临床检查规范（1）一般检查1、三大常规检查。
2、常规血液生化检查、降钙素原、心梗三项、白介素、血乳酸、凝血常规、血栓弹力图、微量元素。
3、心电图检查、头颅CT、头颈部MRA+SWI、经颅多普勒（TCD）检查。
（2）选择性检查1、心脏彩超、颈部彩超检查。
适应征：脑卒中疑为心血管疾病引发时。
临床治疗规范（一）临床常规治疗1、基础病治疗：高血压、高脂症、糖尿病、心脏病等治疗。
常规使用药物为坎地沙坦、乐卡地平、硝苯地平缓释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、普罗布考、瑞舒伐他汀钙片、二甲双胍缓释片、美托洛尔片。
2、延续性临床治疗：抗凝、抗聚、改善脑供血、脑神经营养及对症支持治疗等。
常规使用药物为阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、那曲肝素钙、低分子肝素钙、脑心通、奥拉西坦胶囊、胞磷胆碱钠胶囊、艾地苯醌、脑得生、鼠神经生长因子。
3、中医中药治疗针灸及口服中药，针灸取穴三阴交、手三里、手吴丽、曲池、阴陵泉、阳陵泉、血海、足三里、丰隆、肩井、下廉等穴位，中药以补阳还五汤为基础方加减。
4、高压氧治疗。
常见并发症的处理1、感染：包括呼吸系统、泌尿系统等感染的防治。
常用药物为哌拉西林舒巴坦钠、左氧氟沙星、氨溴索、溴己新、肺力咳、羧甲司坦口服液等。
2、痉挛：去除诱因；各类抗痉挛口服药，常用药物巴氯芬。
3、精神障碍：选用精神药物及行为心理治疗等。
氟西汀、黛力新、氟哌啶醇、氯普噻吨等4、压疮：体位处理、换药，必要时手术治疗等。
急性脑梗塞（非溶栓）治疗临床路径一、急性脑梗塞(非溶栓治疗)临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）。
（二）诊断依据。
根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（中华医学会编著）1.急性起病；2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；3.症状和体征持续至少半小时；4.脑CT 或MRI 排除脑出血和其他病变；5.脑CT 或MRI 有责任梗死病灶。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（中华医学会编著）1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，必要时吸氧、心电监护。
2. 管理好血压。
3．控制脑水肿、降低颅内压。
控制体温。
4. 抗血小板聚集治疗，必要时抗凝、降纤、扩容治疗。
5.防治感染、应激性溃疡、癫痫、排尿障碍、深静脉血栓形成和肺栓塞等并发症。
6.必要时外科手术。
7.控制血管危险因素。
8.神经保护。
9.中医中药治疗。
（四）临床路径标准住院日为19-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合脑梗死（ICD10：I63.9）疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规。
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
（3）头颅CT或MRI、⑥氧饱和度；⑦胸部X 线检查、心电图和心肌缺血标志物。
2.根据具体情况可选择的检查项目：颈部血管彩超，头颅MRI，CTA、MRA或DSA等。
（七）选择用药。
1. 抗血小板聚集药物：ASA，波利维。
抗凝药物：华法林，肝素，低分子肝素。
2. 脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。
3. 降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。
4. 调脂药物：早期应用他汀类药物。
5.改善循环药物6.促进脑代谢药物。
急性脑梗死诊疗规范脑卒中是神经科常见的急症，应尽快采集病史、完成必要的检查、作出正确诊断、及时进行抢救、治疗。
一、诊断（一）病史采集和体格检查。
尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。
1、临床病史：是诊断的重要依据。
典型者突然发病，有迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。
确定神经症状出现的时间，近期患病、手术或外伤历史，近期用药史。
2、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。
同时应排除其他系统疾病。
附：脑卒中的识别脑卒中的常见症状：（1）症状突然发生。
（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。
（3）一侧面部麻木或口角歪斜。
（4）说话不清或理解语言困难。
（5）双眼向一侧凝视。
（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。
（7）视物旋转或平衡障碍。
（8）既往少见的严重头痛、呕吐。
（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。
（二）诊断分析步骤1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。
2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中。
根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。
除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。
3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。
二、处理（一）基本生命支持1、气道和呼吸（1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。
（2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。
（3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。
2、心脏功能脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。
缺血性脑梗死基层治疗指南(2023全文版)
简介
本文档旨在提供针对缺血性脑梗死的基层治疗指南，以便医务人员在基层医疗机构中为患者提供适当的治疗。
诊断与评估
- 缺血性脑梗死的诊断应基于完整的临床病史和严密的体格检查。
- 包括颅脑CT或MRI等影像学检查以明确诊断和判定梗死范围。
- 根据病情评估分为急性期、亚急性期和稳定期。
急性期治疗
- 确保患者的生命体征稳定，并进行恰当的监测。
- 早期重新灌注是关键，应尽快恢复血流。
- 对症治疗，如控制血压、脱水等。
- 考虑溶栓治疗，但需谨慎权衡潜在的风险与益处。
亚急性期治疗
- 为患者提供综合康复护理，包括物理治疗、药物治疗和语言康复训练等。
- 关注并管理患者的合并症。
稳定期治疗
- 帮助患者控制危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等。
- 鼓励患者保持健康的生活方式，如合理饮食、适量锻炼等。
- 定期随访和监测，以及必要时进行影像学检查。
结束语
本文档提供了缺血性脑梗死基层治疗的指南，以协助基层医务人员为患者提供适当的治疗和管理。
然而，具体的治疗方案还需根据患者的具体情况和医务人员的专业判断进行综合决策和调整。
诊治指南脑梗塞后遗症脑血管病汇报人：日期:•脑梗塞后遗症概述•脑血管病危险因素及评估•药物治疗策略与选择目录•非药物治疗方法介绍•并发症预防与处理策略•长期随访管理与生活质量提升01脑梗塞后遗症概述脑梗塞后遗症是指脑梗塞发生后，由于脑组织缺血、缺氧导致的神经功能缺损症状，包括运动、感觉、言语、认知等方面的障碍。
脑梗塞后遗症的发病机制复杂，涉及多个环节。
主要包括脑部血管阻塞导致脑组织缺血、缺氧，进而引发神经元死亡和胶质细胞增生等病理过程。
定义与发病机制发病机制定义临床表现及分型脑梗塞后遗症的临床表现多样，根据受损部位和程度的不同，可表现为偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍等症状。
严重者可出现昏迷甚至死亡。
分型根据临床表现和病理生理特点，脑梗塞后遗症可分为多种类型，如运动障碍型、感觉障碍型、混合型等。
不同类型的后遗症治疗方法和预后也有所不同。
诊断标准与鉴别诊断诊断标准脑梗塞后遗症的诊断主要依据患者的病史、临床表现以及影像学检查结果。
常用的影像学检查包括CT、MRI等，可显示脑部缺血或梗死的部位和范围。
鉴别诊断在诊断脑梗塞后遗症时，需要与脑出血、脑肿瘤等疾病进行鉴别。
脑出血患者多有高血压病史，起病急骤，伴有头痛、呕吐等症状。
脑肿瘤患者则可能出现颅内压增高的表现，如头痛、呕吐、视乳头水肿等。
通过影像学检查和实验室检查等手段，可以对这些疾病进行鉴别。
02脑血管病危险因素及评估是脑血管病的主要危险因素之一，长期高血压可导致血管壁损伤、动脉硬化和血栓形成。
高血压高血脂糖尿病血脂异常可加速动脉硬化进程，增加脑血管病风险。
长期高血糖状态可损伤血管内皮细胞，促进动脉硬化和血栓形成。
030201高血压、高血脂等危险因素吸烟可加速动脉硬化，增加脑血管病风险。
吸烟过量饮酒可使血压升高、心率加快，增加脑血管病风险。
饮酒高盐、高脂、高糖饮食可增加高血压、高血脂等危险因素的风险。
饮食生活方式与饮食习惯影响部分脑血管病患者存在家族聚集现象，提示遗传因素在脑血管病发病中起一定作用。
2019中国急性脑梗死后出血转化诊治共识(完整版)3）未使用抗凝和（或）抗血小板治疗发生的出血。
自发性出血转化发生率相对较低，但预后较差，死亡率高达30％-50％。
自发性出血转化的危险因素包括高龄、高血压、糖尿病、心房颤动、大面积梗死、大量脑梗死出血、颅内动脉瘤、脑血管畸形等。
2.继发性/治疗性出血转化继发性/治疗性出血转化是指在溶栓、取栓、抗凝和（或）抗血小板治疗后出现的出血。
其发生率较高，但多数为无症状性出血转化，少数为症状性出血转化。
继发性/治疗性出血转化的危险因素包括高龄、高血压、糖尿病、心房颤动、严重脑梗死、严重脑水肿、基础血小板减少、肝肾功能异常等。
3.无症状性出血转化无症状性出血转化是指在头颅CT/MRI检查时发现的出血，但无临床症状。
无症状性出血转化的发生率较高，多数为继发性/治疗性出血转化。
无症状性出血转化的危险因素与继发性/治疗性出血转化相同。
针对不同类型的出血转化，应采取不同的处理策略。
对于自发性出血转化，应积极控制危险因素，进行对症治疗，如控制血压、纠正凝血功能异常等。
对于继发性/治疗性出血转化，应根据出血部位、程度和患者的临床状况进行个体化处理，如调整抗凝和抗血小板治疗、进行手术或介入治疗等。
对于无症状性出血转化，应密切观察和随访，根据患者的临床状况和影像学检查结果进行个体化处理。
总之，出血转化是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流疗法的常见并发症。
规范出血转化的定义和分类分型有利于临床研究和临床实践的比较和交流。
针对不同类型的出血转化，应采取个体化的处理策略，以提高患者的预后。
2、未使用溶栓和抗凝药物治疗而发生的出血和使用有增加出血风险的治疗方法后发生的出血是两种不同的情况。
3、继发性出血是指在使用有增加出血风险的治疗方法后，在梗死区内或远隔部位发生的出血。
4、根据症状加重的程度，出血转化可分为症状性颅内出血和无症状性颅内出血。
近年来的研究表明，一些无症状性出血转化也可能导致不良预后，尤其是对患者的认知和神经功能方面的损害。
脑梗塞
脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。
多见于45～70岁中老年人。
【分型】
1、全前循环梗塞。
2、部分前循环梗塞。
3、后循环梗塞。
4、腔隙性梗塞。
腔隙性脑梗死是一种直径不超过1.5厘米的小梗死灶。
这种梗死多发生在大脑深部的基底节区及脑干等部位。
这些部位的深穿支动脉阻塞，发生小范围的局灶性脑组织缺血、坏死。
腔隙性脑梗死最常见的原因还是高血压动脉硬化，长期高血压造成脑内小动脉血管壁变性，管腔变窄，在某种血流动力学因素或血液万分变化的诱因下发生小动脉的闭塞。
我国是一个高血压患病率较高的国家，因此这一类型的脑梗死很常见。
【症状】
1.脑栓塞可发生于任何年龄，以青壮年多见。
多在活动中集骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰，多表现完全性卒中，意识清楚或轻度意识糊涂，颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿、颅内压增高。
甚至脑疝和昏迷，常见痫性发作；椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷。
个别病例局灶性体征稳定或一度好转后又出现加重提示栓塞再发或继发出血。
2.约4/5的脑栓塞发生于前循环，特别是大脑中动脉，出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等，偏瘫以面部和上肢较重。
椎基底动脉系统受累约占1/5，表现眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、饮水呛咳、吞咽困难及构音障碍等。
栓子进入一侧或两侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲，基底动脉主干栓塞导致突然昏迷、四肢瘫或基底动脉尖综合征。
大多数病人伴有风心病、冠心病和严重心律失常等，或心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等栓子来源，以及肺栓塞(气急、发绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等)，肾栓塞(腰痛、血尿等)，肠系膜栓塞(腹痛，便血等)，皮肤栓塞(出血点或瘀斑)等体征。
【辅助检查】
(1) 心电图、超声心动图、胸部X线摄片及监测血压等，可提供原发疾病的征象，如高血压病及不同类型的心脏疾病等。
(2) 头颅X线摄片有时可发现颈内动脉虹吸部有钙化影;梗死范围较广者可在发病2—3日后出现中线波移位，持续约2周。
(3)脑血管造影可发现动脉闭塞或狭窄的部位，脑水肿所致血管受压、移位和侧支循环等情况。
(4) 脑CT及核磁共振检查可显示脑梗死的部位、大小、及其周围脑水肿情况和有无出血征象等，是最可靠的无创性诊断手段。
时间窗内准确确定梗塞的大小和部位。
常规CT在发病24小时内难以识别脑梗塞
(5)血液生化常规血流动力学及凝固功能检查
(6)脑血流超声波
【诊断标准】
1.脑血栓形成的诊断标准：(1)常于安静状态下发病； (2)大多数无明显头痛和呕吐； (3)发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等； (4)一般发病后1～2日内意识清楚或轻度障碍;如有大面积梗塞意识情况发病时即会昏迷，渐行加重；(5)有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统症状和体征；(6)腰穿脑脊液一般不应含血；(7) CT检查发现脑梗塞部位。
2.脑栓塞的诊断标准： (1)多为急骤发病；(2)多数无前驱症状；(3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍；(4)有颈动脉系统和(或)椎-基底动脉系统的症状和体征；(5)腰穿脑脊液一般不含血；(6)同时伴有其它脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。
【治疗】
超急期：0-6小时治疗的黄金期；急性期：6-72小时；亚急及慢性期：>72小时。
一、一般治疗：
(1)脱水降颅压，扩容稳压，常选用静脉用药，最好用输液泵，防止血压过低加重脑梗塞。
临床脱水药物常用甘露醇，甘油果糖、速尿、类固醇激素、白蛋白等。
控制血压：早期收缩压控制在120-180mmHg或舒张压控制在110-120mmHg，严密观察，如血压>220/120mmHg，应缓慢降压。
颅内压增高：卧床，避免头部过度扭曲，避免ICP过度增高的因素，如咳嗽，用力，发热，癫痫，呼吸道不畅等;亚低温治疗1)调整血压，脑梗塞时要慎重使用降压药，如血压为150～160/100时不需要使用降压药。
血压降的过低可加重脑缺血。
急性特别是大面积脑梗塞时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。
应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。
(2)保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。
(3)预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。
(4)防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。
(5)早期活动防止褥疮形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。
避免受压和褥疮形成。
二、溶栓治疗：即发病后3～6小时以内进行。
可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。
严格掌握适应症，6-12小时内未见明显脑水肿，也考虑溶栓。
溶栓常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂(t-PA)。
溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出
血，心源性栓塞脑出血的机会更高。
溶栓后要用洛赛克避免消化道出血。
三、抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。
主要的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。
四、抗血小板药物：
(1)阿司匹林，是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药，最低有效剂量为50mg
或75mg/天。
急性期可增加剂量至300mg/天。
用药过程不需要血液学方面的检测。
肠溶阿司匹林可明显降低副作用。
(2)抵克立得，可作为治疗用药和预防用药，剂量及用法是125～250mg/天，进餐时口服。
用药过程中应检测血象、肝功能及出凝血等。
少数病人可能出现粒细胞减少、黄疸和转氨酶升高等副作用，出血时间延长，溃疡病、血小板减少症及出血性疾病者慎用。
(3)氯吡格雷：该药75mg与抵克立得250mg的疗效相同。
五、降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、东菱精纯克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。
发病24小时内使用。
用药过程中应检测纤维蛋白原等。
六、血液稀释疗法：目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药物有低分子右旋糖苷和706代血浆等。
七、脑保护剂：
(1)钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。
常用药物有尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪和脑益嗪等。
(2)胞二磷胆碱：具有稳定细胞膜的作用。
(3)谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂。
(4)其它：VitE、VitC和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。
八、中医中药：中药有复方丹参、川穹嗪等。
同时辅以针灸及按摩等治疗。
九、康复治疗：一般在发病后3～7天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。
改善脑组织缺氧状态和新陈代谢，加速脑细胞再生过程和功能恢复，并促进瘫痪肢体功能恢复。
【预防措施】
一、治疗各种原发病，控制血压、血脂、血糖在正常范围内。
二、戒烟限酒。
三、抗凝治疗，定期进行血液流变学检查。
四、定期心脏检查，改善心脏供血，防治冠心病。
五、特别注意心功能变化及心律失常，;
六、对突发头痛、头昏、眩晕、记忆力力减退、反应迟钝、遗忘、视物不清、面部发麻等症状，尽早行头颅CT 以便早发现早治疗;
七、饮食禁忌，（一）忌高脂肪、高热量食物；（二）忌食刺激性食物；（三）忌烟酒。
