论虚阳上浮越与阴虚阳亢的鉴别
主题：阴虚阳亢 | 医源世界
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虚阳浮越证与阴虚阳亢证为临床上两个较常见而又容易混淆的证型。正确认识两证的病理本质，对临床准确地辨证论治至关重要。
1 阳浮与阳亢的本质差异
辨证要素，简称“证素”。证素是通过对“证候”(症状、体征等临床信息)的辨识，而对病变的位置与性质等本质所作的判断。证素是辨证的基本诊断单元，临床所作的具体证名诊断都是由证素相互组合而构成的。阴虚阳亢证是由证素阴虚、阳亢组成的；虚阳浮越证是由证素阳虚、阳浮组成的，二者有本质的不同。
1．1 虚阳浮越证的本质 虚阳浮越证，是指阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上、格越于外所表现的虚弱证候。 由于阳气虚衰，阴寒内盛，故可表现为自觉发热，欲脱衣揭被，面色浮红如妆，躁扰不宁，口渴咽痛，头部汗出，脉浮大或数等颇似阳热的证候表现。但因其本质为阳气虚衰，阳虚生寒，肢体失其温煦，水液不得输布，气化失常，故触之胸腹必然不灼热，且下肢厥冷，渴不多饮或欲饮热，咽部不红肿，面色亦非满面通红，并见疲乏无力，小便清长，或尿少而浮肿，大便不燥，甚至下利清谷，脉按之无力，舌淡，苔白等里虚寒的证候，可知其所现“热”症为假象。阴寒内盛，逼迫已虚之阳气在外游荡——浮游于上、格拒于外，故称虚阳浮越，其病机是阴盛而格阳。
阳虚阴盛为真寒，所显“热”症为假象。下真寒而阳浮于上，因而张仲景称其为“戴阳”，日：“下利脉沉而迟，面色赤，身有微热，下利清谷者，其面戴阳，下虚故也。”下虚就是阳气虚衰于下。阳浮是阳虚较为独特的表现形式，应注意与阳亢、火旺相区别。寒热真假，历来被视为辨证的难点。若能从本质上进行理解，全面收集症状进行分析，辨证并不困难，而身凉肢厥，小便清长，是辨证的关键。
1．2 阴虚阳亢证的本质 真寒假热一虚阳浮越证，本质上是阳气虚衰，属于虚寒证。可是也有把阴虚阳亢叫作阳气浮越的，如“阴虚阳浮真阴不足，津血亏损而致阳气浮越于上的病理。证见头目眩晕、面色潮红、目赤、咽干、喉痛、牙痛等”。阴液亏损，不能制阳，上面有热，而形成阴亏于下，阳亢于上或火旺于上，出现唇红、颧红、咽干、心烦、头晕头痛、牙痛、咽喉痛、舌红嫩小、脉细数等阴虚阳亢、阴虚火旺的证候。
阴虚阳亢、火旺是虚火，如同灯中油少，而灯火尚旺，将其称作阳气浮越或阴虚阳浮，并非绝对不可。然而，虚阳浮越、阴虚阳亢，虽都是以虚为主，但前者为阳虚，后者为阴虚，病理本质有别。虽然不少症状都表现为是上部的热症，但一为假、一为真，一日“浮”、一日“亢(旺)”，机理并不相同。下部的症状则完全对立，前者为肢厥、尿清长、大便稀溏，证属阳虚；后者为手足心热、尿短黄、大便干结，证属阴虚。 ．
2阳浮与阳亢的辨证参数
我们通过对数千份病例的中医辨证调查，建立起“辨证数据库”，经统计学处理后，准确地提取出各证素、各常见证的特征性证候，明确了各证候对相关证素、相关证型的判断权值，建立起证候与证素、证型间的非线性映射函数，有利于临床准确辨证。从证候表现与辨证系数上可以对虚阳浮越证与阴虚阳亢证进行鉴别。
2．1虚阳浮越证的证候及权值(见表1) 从上表可知，虚阳浮越证虽然上面可见头部出汗、面赤、咽干、潮热等“热”的证候，但渴欲饮热说明并非实火；而下肢冷甚、尿清长，甚至五更腹泻、完谷不化等，为典型的阳虚下寒表现，这就是阴寒盛于下、虚阳浮游于上的虚阳浮越证。
2．1 阴虚阳亢证的证候及权值(见表2) 从上表可以看出，阴虚阳亢证的前10个症状中，没有1个属于阳虚阴寒的证候，说明其阵发烘热、咽干、面赤是由于阴虚火旺或阳亢引起的，这3个症状虽然虚阳浮越证也可出现，但权值较轻、排序较后，说明是由虚阳上浮引起的，并非其最主要的表现。头重脚轻感在两证中均可出现，且权值相近，说明都是下虚而上实，但是机理不同，一为阳虚而浮，一为阴虚而亢。
3临床验案举例
例1虚阳浮越证案
1973年仲夏，在株州市遇市委组织部干部欧阳，时年刚逾四旬。知余以医见长，有一疾相求治。诉患高血压已5年，收缩压常在190 mm Hg左右，舒张压多在100 mm Hg以上，治无显效，近半年并增心悸等症，胸部透视见左心室扩大。西医诊断为“动脉硬化”、“高心病”。其人面色红润，头额汗出溱溱，而身反着长衣长裤，诘其故，知为但头汗出，齐颈而还，身体无汗，下肢甚冷。切其脉，寸关弦而两尺弱，望其舌，略显红胖，苔无异样。再问周身之苦，谓头痛且晕，头重脚轻，胸闷心悸，小便清长，夜尿且多，咽干少津，睡眠不宁，腰部酸痛。综观诸症，余之见识已定，提笔处方：熟地20 g山茱萸10 g怀牛膝10 g枸杞10 g 白芍12 g石决明15 g炙甘草6 g。患者不以为然，谓此类药服之多矣，其效平平。余日：且慢!尚有二味“引”药，或许未曾用过。问是何药?答：附片10 g、上肉桂3 g。听罢此言，患者摇手不已，日：血压如此之高，又值炎暑之季，服此大辛大热之品，岂不是火上浇油?真可谓“久病成良医”!余释之日：医操人命，怎敢盂浪，若非识得其中瘢结，断不可毅然投之，请君细听剖析。面红头汗，咽干少津，舌红血压高，上部似为“火候”，但身无汗，下肢冷甚，穿布鞋、着绒裤，尿清长，果有火乎?此乃命门火衰，虚阳上浮，下真寒而上假热也，中医喻之“龙火飞腾”，治当“引火归元”，附桂为其关键药物，非用不可，君若不信，可试服之。药至5剂，诉头晕有增无减，不敢再服，问其测血压否?说今日已测，为152／94 mm
Hg。余日：佳兆也。再进5剂，晕痛均缓，血压几近正常。患者甚觉奇怪，特来长沙询问，为何头晕甚而血压反降?此乃龙归于海也。盖血压高固可头晕，而久之则习以为常，今血压下降，上实顿减，故头晕反甚耳。始深信之。析其方，既有石决之重镇，又有牛膝之下引；山茱萸、白芍既可起收敛阳气之功，又可制附桂之燥烈；附片、肉桂能大补元阳、引火归元，使浮游之火自息；而熟地、枸杞能补肾滋阴，意在阴中求阳，全方有滋肾壮阳，引镇浮阳之功效。故《医方论》云：“附桂八味治肾命虚寒之正药，亦导龙归海之妙法。”
例2阴虚阳亢证案 邱某，女，湖南衡阳人，年过六旬，2007年春，以头晕、口中经常生血泡而求治于余。详审病状：血压略高而头晕，心悸心烦且失眠，渴欲饮水，夜尿频繁，因口痛而畏食，大便虽畅而稍干，口唇、口腔经常生疮若干，大如蚕豆，甚至溃烂，灼热疼痛，苦不堪言，遍用抗生素，久治罔效，尚虑癌变。经人介绍，试看中医。刻诊：形体偏瘦，精神尚健，身体并无寒热，未见特殊出汗，面色无异，舌红略暗，苔剥微黄，脉细而弦。析症审证，四诊合参，此乃阴虚不能制阳，致使阳气相对偏亢，形成口疮、口渴、心烦、失眠等一派火热炎上的证候。此火并非实火，口疮并非染毒，体瘦、便干、脉细、苔剥，足见本系阴虚之故，阴愈虚则火更旺，阳愈亢则阴更伤，形成恶性循环而病情渐重。上显火热之状而下无寒凉之候，自然不属阳虚、阳浮。证无歧义，治本不难，处知柏地黄汤去淮山，加栀子、板蓝根，并用生大黄6 g。药仅3剂，口中血泡全消，烦痛顿失。复诊诉其好在未曾服过中药，故取效甚鲜，但病情并未根治，药当续服，并忌辛辣香燥饮食。
日期：2007年10月19日 - 来自[临床讨论]栏目
痨症虚损辨
二症外相似而治法不同，虚损者，阴阳两虚也，劳症者，阴虚阳亢也,故虚损可用温补，若劳症则忌温补而用清补也，两症辨法不必凭脉，但看人着复衣,此着单衣者为劳症，人着单衣，此着复衣者为虚损，劳症骨蒸而热, 虚损营卫虚而热也。
日期：2006年12月14日 - 来自[虚劳门]栏目
高血压病痰湿壅盛证客观化研究进展
传统中医认为，高血压病病机以肝阳上亢、阴虚阳亢为多。但随着社会的发展，饮食结构、生活方式的改变，痰湿壅盛型也呈增多趋势。蔡光先［1］调研高血压病1038例，发现痰浊中阻型发病率排在第二位。深入研究痰湿壅盛证型的实质，将为指导临床诊断治疗开辟道路。兹将痰湿壅盛证的客观化研究介绍如下。
1 与血管活性物质血浆内皮素（ET）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素(6-K-PGF1α)、一氧化氮（NO）的关系
黄氏等［2］研究表明痰湿壅盛组血浆AngⅡ、TXB2水平及TXB2/6K-PGF1α比值显著高于阴虚阳亢及阴阳两虚组和健康组，提示AngⅡ、TXB2及TXB2/ 6-K-PGF1a的变化可能是反映实证、痰证的病理基础。郑氏等［3］发现痰湿壅盛组ET水平显著高于肝火亢盛组，但与阴虚阳亢组、阴阳两虚组组之间无显著差异。痰湿壅盛组与肝火亢盛组、阴虚阳亢组、阴阳两虚组之间NO、NO/ET水平差异无显著性。
2 与血浆同型半胱氨酸（Hcy）水平的关系
近来大量研究证实Hcy水平与高血压密切相关，尤其与高血压靶器官的损害显著相关。顼氏等［4］发现痰湿壅盛型、肝火亢盛型、阴虚阳亢型、阴阳两虚型4组Hcy水平较对照组明显升高，而痰湿壅盛型、阴虚阳亢型、阴阳两虚型3组又高于肝火亢盛型组。Hcy水平升高究其原因主要是营养吸收障碍及遗传因素等使得蛋氨酸代谢异常所致［5］。痰湿壅盛脾失运化，则脾胃升降失常，水谷的收纳、腐熟、转输等功能障碍，可使叶酸、维生素B12、维生素B6的吸收减少，引起蛋氨酸的代谢障碍，血浆Hcy水平升高。
3 与血液动力流变学的关系
张氏［6］测定高血压病患者血流动力学参数：心输出量(Co)、心脏指数(SI)、外周阻力(TPR)、血管顺应性(Ac)和血液流变学参数：全血粘度(nb)、还原粘度(nr)、血浆粘度(rip)。痰浊壅盛型的nb、nr、np均增高。痰浊壅盛型以TPR增高为主，Co正常或偏低，提示动脉血压升高，机体已丧失代偿性血管扩张，痰浊壅盛型血液粘度增高为实证，而SI降低，Ac降低提示患者体形臃肿，血管的狭窄，弹性降低。
4 与胰岛素抵抗的关系
张氏等［7］研究结果显示餐后2ｈ血糖、空腹及餐后2ｈ胰岛素（INS）及Ｃ-肽的检测痰湿壅盛型和肝阳上亢型较正常组明显升高。吴氏等［8］发现高血压病各证型的INS呈痰湿壅盛证>肝火亢盛证>阴虚阳亢证>阴阳两虚证≈正常组的趋势，胰岛素敏感指数（ISI）呈痰湿壅盛证<肝火亢盛证<阴虚阳亢证<阴阳两虚证≈正常组的趋势。提示胰岛素抵抗是高血压病中痰湿壅盛型和肝阳上亢型的病理基础之一。
5 与血脂的关系
高血压病患者多伴有血脂异常。梁氏等［9］发现肝火亢盛证、阴虚阳亢证、阴阳两虚证、痰浊中阻证高血压病患者甘油三酯（TG）均升高，但以阴虚阳亢组和痰浊中阻组的增高较为明显，痰浊中阻组TG及LDL-Ｃ、TG/HDL—c、LDL—c/HDL—c，均明显升高，以ＴＧ升高为特征。痰浊中阻型的血脂变化是冠心病的易患因素。
6 与神经调节肽的关系
郑氏等［10］发现各型血浆β-内啡肽(β-EP)和神经降压素(NT)含量均较正常对照组低，神经肽(NPY)和去甲肾上腺素(NE)含量较之为高；痰湿壅盛、肝火亢盛、阴虚阳亢3型的NPY与NE含量高于阴阳两虚型，而β-EP则较之为低，4型间NT含量无差异。EH虚实证与交感神经活性有关，NPY、NE、β-EP的含量变化可作为EH虚实辨证的客观化指标，NPY、NE含量的增加可体现EH实证和热证的本质。
7 与T淋巴细胞亚群、NK细胞的关系
王氏等［11］研究结果表明痰湿内蕴组多为高血压病期，病程相对较短，处于邪实正盛期，免疫功能表现为CD3+、CD8+、NK细胞的百分比明显降低，CD4+/CD8+的比值明显
