门 诊 处 方 书 写 规 定

处方书写质量评价参照标准一、处方的格式和有效期医师应按规定的格式开具处方。

麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色,处方右上角分别标注"麻","精一";第二类精神药品处方的印刷用纸为白色,处方右上角标注"精二"。

急诊处方,儿科处方,普通处方的印刷用纸分别为淡黄色,淡绿色,白色,并在处方右上角以文字注明。

儿科患者到急诊科或其他临床科室就诊时应使用儿科处方。

处方开具当日有效，特殊情况下要延长有效期的,由开具处方的医师注明有效期限,有效期最长不得超过3天。

二、常规项目（一）处方上填写的一般项目应清晰完整,与病历记载一致。

年龄须写实足年龄,婴幼儿书写日龄或月龄,必要时注明体重。

医师开具处方时须注明临床诊断，特殊情况下可使用标准疾病代码，某些疾病在首次门（急）诊不能确诊时可写某症状待查。

（二）每张处方只限于一名患者的用药,中药饮片要单独开具处方。

西药和中成药每种药品须单独一行,药名后写出剂型、规格、数量,另起行书写单次给药量、给药次数、给药方法。

每张处方不得超过五种药品。

如药品名开具的是单次用药量，另起一行可只写给药方法、给药时间。

（三）中药饮片处方的书写应按君、臣、佐、使的顺序排列，药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方,并加括号(如布包、先煎、后下等)；对药物的产地、炮制有特殊要求时应在药名之前写出，饮片以剂为单位。

三、药品名称药品名称以《中华人民共和国药典》收载,药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准，医院制剂品名的书写应与正式批准的名称一致。

药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。

不得自行编制药品缩写名称或使用代号，不得用化学分子式,别名或自造简写如"KCl","地米","PN"。

可用5%(10%)Inj・G・S,Inj・G・N・S和Inj・N・S代表5%(10%)葡萄糖注射液,5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。

处方管理办法第一章总则第一条为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定本办法。

第二条本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。

处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

本办法适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。

第三条卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。

县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。

第四条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

第二章处方管理的一般规定第五条处方标准（附件1）由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。

第六条处方书写应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方限于一名患者的用药。

（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

一、处方书写的要求一、处方书写规则：1.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

2.每张处方限于一名患者的用药。

3.处方应以蓝色或黑色笔书写，字迹清楚，不得涂改；如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。

4.药品名称要使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得用化学分子式、别名或自造简写；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”、“按说明书服用”等含糊不清字句。

5.处方中有规定作皮试的药品时，医师须在相应药品名称前注明皮试结果，或“续用”。

6.患者年龄要填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

7.儿童患者到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用儿科处方。

8.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片要单独开具处方。

9.开具西药、中成药处方，每一种药品要另起一行，每张处方不得超过5种药品。

10.中药饮片处方的书写，一般要按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，要在药品名称之前写明。

11.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，要在处方“诊断”栏注明原因并在剂量右上方再次签名。

12.门诊处方要注明临床诊断。

特殊情况下，如一些诊断对心理产生影响的疾病；涉及患者隐私的疾病等，可使用标准疾病代码。

某些疾病在首次门诊或急诊不能确诊时可写某症状待查。

13.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。

14.处方医师的签名式样和专用签章要与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则要重新登记留样备案。

处方书写规定处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。

处方书写应当符合下列规则（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方限于一名患者的用药。

（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。

（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

（十三）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。

剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。

（十四）片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

第二章门（急)诊病历书写要求及格式一、门(急）诊病历书写要求1、门（急）诊病历内容包括门(急)诊病历首页〔门（急）诊手册封面〕、病历记录、化验单(检验报告）、医学影像检查资料等（1)门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

2、门（急）诊病历记录应当由接诊工程师在患者就诊时及时完成。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟.3、门（急）诊病历应标页码.门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求.4、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

①时间：按24小时制，急危重病患者记录到分钟.②主诉:扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。

③现病史:确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。

④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史.⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征.⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确,可在病症名称后标“？".⑦治疗意见：包括进一步检查措施或建议，辅助检查结果；所有药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。

对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名,如：“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。