2023 版：中国中枢神经系统结核病诊疗指南〔全文〕
中枢神经系统结核病主要由原发感染肺部的结核分枝杆菌经血流播散至脑和脊髓实质、脑脊膜及其邻近组织形成病灶所致，假设病灶裂开导致结核分枝杆菌释放到蛛网膜下腔或脑室则引起脑脊髓膜炎，假设病灶逐步增大但并未破入蛛网膜下腔则形成结核瘤。结核病患者中约 1%会发生中枢神经系统结核病[1]。由于临床表现的非特异性，以及试验室检查的灵敏性不佳，早期识别和诊断中枢神经系统结核病格外困难，而诊断不准时又会延迟抗结核治疗的时机，导致高病死率和高致残率。鉴于中枢神经系统结核病诊断困难和预后不佳，国内不同地区的诊治现状差异又较大，加上近年来结核病诊断技术的进展及治疗治理证据的消灭，制订和实施符合我国国情的中枢神经系统结核病诊疗指南，对标准和提高我国中枢神经系统结核病的诊治水平至关重要。鉴于此，中华医学会结核病学分会结核性脑膜炎专业委员会基于当前的最正确证据，结合临床医师的阅历及国内中枢神经系统结核病临床诊治现状的调研数据，制订《2023 中国中枢神经系统结核病诊疗指南》。
本次指南撰写委员会成员包括结核病学、感染病学、神经病学、临床微生物学、艾滋病学和儿科学的专家，撰写委员会围绕调研形成的一系列重要的临床问题，审查已发表的证据，判定临床证据级别的凹凸，并结合中国中枢神经系统结核病的诊治现状，制订具体的推举意见，其推举强度和证据质量的分级定义见表 1。
表 1
推举意见的推举强度和证据质量的分级定义
一、中枢神经系统结核病的诊断
(一)临床特征
推举意见1：对于临床表现和脑脊液检查疑似中枢神经系统结核病的患者，应尽可能猎取病原学依据进展确诊(A，Ⅱ)。
推举意见 2：临床特征以及脑脊液检查可以帮助鉴别结核性脑膜炎与其他病因引起的脑膜炎，但对于无脑脊膜炎炎症表现的结核瘤或脊髓结核，其
诊断价值有限(A，Ⅱ)。
结核性脑膜炎常以非特异病症起病，包括头痛、发热、畏寒、乏力、精神萎靡、恶心、呕吐、食欲减退、体质量下降等，起病急缓不一，以慢性及亚急性起病者居多。脑膜刺激征、颅内压增高征象、癫痫、脑神经受累、肢体运动障碍等局灶性神经系统病症和体征均可消灭。脑脊液检查通常消灭以下变化：①压力增高，外观澄清或呈毛玻璃样；②白细胞计数为(100～500)×106/L，以淋巴细胞占多数，但疾病早期局部患者可以中性粒细胞为主；③蛋白质上升至 1～2 g/L；④糖<2.2 mmol/L，95%的患者其脑脊液糖/同步血糖<0.5[2]。脑和脊髓实质结核的神经系统病症取决于病灶的位置[3]，多数患者无神经系统病症和体征[4]。局灶性神经系统病症较少见，可消灭运动和小脑功能特别、脑垂体功能低下和脑干综合征等[3]。
(二)病原学诊断
推举意见 3：对于疑心中枢神经系统结核病的患者，推举进展脑脊液结核分枝杆菌快速核酸检测、抗酸染色涂片及分枝杆菌培育。改进抗酸染色可提高抗酸杆菌的检出率。对于不能明确诊断的患者，可行屡次检查以提高
阳性率(A，Ⅱ)。
推举意见 4：脑脊液送结核分枝杆菌病原学检测时，如标本量缺乏，优先送快速核酸检测(B，Ⅲ)。
脑脊液抗酸染色是诊断中枢神经系统结核病的快速、简便的方法，常将脑脊液离心沉淀后行齐-内染色和金胺-罗丹明荧光染色。通过脑脊液玻片离心法保存细胞的完整性，并在齐-内染色的同时使用去垢剂聚乙二醇辛基苯基醚(Triton X-100)，提高细胞膜的通透性，进展改进抗酸染色可提高结核性脑膜炎的诊断效能[5,6]，抗酸染色阳性时需留意应排解奴卡菌及非结核分枝杆菌。临床应用中最为普遍的是罗氏培育法，通常分枝杆菌生长需 4 ～ 8 周，不利于早期确诊。分枝杆菌生长指示管(Mycobacteria growth indicator tube，MGIT)培育法主要通过连续检测接种标本培育基所显示的荧光强度变化，来推断是否有分枝杆菌生长，平均检出时间缩短至 14.4 d，最快10.0 d，且操作简洁。局部快速核酸检测技术通过检测结核分枝杆菌特有rpoB 基因中的利福平耐药相关片段核心区域，数小时内可回报结果，在评估检测效能后可考虑作为结核性脑膜炎确实诊试验[7]。抗结核治疗后，抗酸染色、培育和核酸检测阳性率显著下降。
(三)影像学/免疫学/病理学诊断
推举意见 5：对于疑心中枢神经系统结核病的患者，推举在治疗开头前或
治疗后 48 h 内行头颅 MRI 增加或 CT 增加检查，作为诊断疾病、评估手
术适应证和监测治疗应答的依据(A，Ⅱ)。
推举意见 6：推举进展胸部 CT 及其他部位的影像学检查以查找神经系统
以外的可疑活动性结核病灶，作为临床诊断依据或作为进一步病原学诊断
的采样部位(A，Ⅱ)。
基底池脑膜强化、脑积水、脑梗死和结核瘤是中枢神经系统结核病的
主要影像学特征[8]，可单独或联合发生。颅底脑膜强化伴或不伴结核瘤是
结核性脑膜炎最常见的征象，其诊断特异性高。约 20%的患者因闭塞性血
管炎消灭脑梗死，最常累及基底节、内侧豆纹动脉和丘脑动脉的供血区域。MRI 增加检查对软脑膜病灶的显示优于 CT 检查，弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)有助于觉察近的梗死，特别是基底节区的近梗死提示结核性脑膜炎。液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)虽然对缺血灶显示更清楚，但是非急性期的
梗死对结核性脑膜炎的早期诊断无明显帮助[9]。中枢神经系统结核病的影
像学表现受年龄和患者的免疫状态影响，儿童比成人更易消灭脑积水，HIV 感染者颅底强化少见。脊膜炎和脊髓蛛网膜炎的表现与结核性脑膜炎几乎
完全一样，MRI检查是诊断脊髓蛛网膜炎的首选检查，特征包括脑脊液增多、脊髓蛛网膜下腔闭塞和硬脑膜粘连，以 T2 加权序列显示最正确，在矢状
位表现为不规章的波浪状。脊髓受累时表现为脊髓梗死和脊髓空洞[10]。脑实
质结核的表现包括结核瘤、脑脓肿、结核性脑病和结核性脑炎，其中结核
瘤受累区域多为皮质、髓质交界区和脑室四周区域，常合并结核性脑
膜炎，儿童结核瘤好发于幕下，而成人则多发于幕上大脑半球和基底节区，
影像学表现取决于结核瘤的分期。结核性脊髓炎的影像学表现与脑炎相像[10]。治疗 1 周后，T2W 图像上的脊髓炎病灶高信号范围缩小，增加后T1W显示病灶边缘强化，四周水肿比强化区域更广泛，这些征象提示髓内结核瘤开头形成[10]。T2W上的特别信号可在几周内消退，但增加后病灶的特别强化仍会持续数月。
外周血γ干扰素释放试验主要用于结核感染的诊断，因国内普遍接种卡介苗，故γ干扰素释放试验诊断活动性结核的价值优于结核菌素皮肤试验[11]，但在中枢神经系统结核病的诊断中存在确定的假阳性[12]。脑脊液样本中的淋巴细胞数常凹凸不一，脑脊液γ干扰素释放试验诊断中枢神经系统结核病的灵敏性和特异性均受到影响[11]，应慎重对待其在中枢神经系统结核病诊断中的关心作用。其他抗原、抗体检测的灵敏度和特异度均不抱负，尚不适合作为中枢神经系统结核病的诊断和排解依据[2]。
结核瘤的本质是慢性增生性肉芽肿。典型的结核瘤中心常为干酪样坏死，四周为放射状排列的上皮样细胞，其外周为浸润的淋巴细胞及纤维结缔组织形成的包膜。如有时机取得脑和脊髓实质占位的颖标本进展活组织检查，可通过病原核酸检测获得确诊结核病的依据。
(四)临床诊断与鉴别诊断
推举意见 7：中枢神经系统结核病在缺乏病原学诊断依据的状况下，推举综合临床表现、脑脊液表现、影像学表现和其他部位结核的依据，通过评
分进展临床诊断(C，Ⅲ)。
推举意见 8：对于疑心中枢神经系统结核病的患者，推举常规行脑脊液革兰染色、墨汁染色、隐球菌荚膜抗原、细菌和真菌培育、梅毒、囊尾蚴虫、
布鲁菌血清学试验、脑脊液细胞形态学等检查帮助鉴别诊断 (A，Ⅱ)。对于常规病原体筛查阴性或治疗效果不佳的患者，应依据地域、季节等特点
进展少见病原体的筛查(B，Ⅱ)。常规病原体筛查阴性时，可进一步行脑脊液病原学二代测序等技术检查以提高病原学检出率(B，Ⅱ)。
推举意见 9：应对诊断为中枢神经系统结核病的患者进展改进的英国医学争论委员会(British Medical Research Council，MRC)结核性脑膜炎分期，以评估病情的严峻程度及预后(A，Ⅰ)。
获得结核分枝杆菌的传统微生物学或核酸扩增试验阳性证据可确诊中枢神经系统结核病。在缺乏颅内病原学诊断依据的状况下，临床上消灭发热、呕吐、易激惹、脑膜刺激征、抽搐、局灶性神经损伤、意识状态转变中的一项或多项表现，符合诊断评分标准的相应分值(表2),可诊断为中枢神经系统结核病。评分≥12分或≥10分(无法进展影像学检查时)为高度疑似病例，评分在 6～11 分或 6～9 分(无法进展影像学检查时)为疑似病例[13]。由于临床表现和脑脊液细胞学、生物化学等检查难以区分中枢神经系统结核病和下述疾病，所以临床评分为高度疑似病例和疑似病例时，需结合年龄、机体免疫状态，以及地理位置、季节进展鉴别诊断，尽可能排除以下疾病：治疗不彻底的化脓性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎、梅毒性脑膜炎、脑型疟疾、布鲁菌脑膜炎、寄生虫(血管圆线虫、棘颚口线虫、弓蛔虫、囊尾蚴)引起的或嗜酸细胞性脑膜炎、脑弓形体病和细菌性脑脓肿(脑成像表现为占位性损伤)、恶性肿瘤(如脑膜瘤、胶质瘤、淋
巴瘤、肺癌、乳腺癌等肿瘤引起的癌性脑膜炎)、自身免疫性脑炎等。二代
测序在诊断病毒、细菌、真菌和寄生虫感染方面具有确定的优势，常规方法未检测到病原体且疑心为中枢神经系统感染者，行二代测序检测可进一步提高病原学检出率。中枢神经系统结核病的严峻程度与最终病死率和致残率亲热相关[14]，诊断时应以改进的MRC 结核性脑膜炎分期标准(表3) 进展分期以评估预后，MRCⅢ期患者的病情严峻，预后最差。
表 2
中枢神经系统结核病的临床诊断评分标准
表 3
结核性脑膜炎的改进的英国医学争论委员会分期标准
二、中枢神经系统结核病的治疗
(一)抗结核治疗
推举意见 10：全部中枢神经系统结核病的强化期疗程不少于 2 个月，全疗程不少于 12 个月(B, Ⅱ) 。
推举意见 11：强化期的抗结核治疗方案应包括不少于 4 个有效的抗结核药物(A，Ⅰ)，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺被推举作为优先选择的抗结核药物(A，Ⅰ)，乙胺丁醇、二线注射类药物为可选的初始抗结核药物(B，Ⅱ)。
推举意见 12：稳固期的抗结核治疗方案包括不少于 2 个有效的抗结核药物，推举使用异烟肼和利福平(A，Ⅰ)。
推举意见13：强化期的抗结核治疗承受高剂量利福平(静脉使用)、利奈唑胺(静脉使用)和氟喹诺酮，可能使重症患者获益(B，Ⅱ)。
中枢神经系统结核病的化学治疗遵循肺结核的化学治疗模式，分为强化期和稳固期，但又与肺结核不同，最正确的药物治疗方案和各阶段的最正确持续时间尚无定论。异烟肼的血脑屏障通透性好且具备很强的早期杀菌活性[15,16,17]，推举作为联合化学治疗方案的根底用药，但大剂量异烟肼的临床获益尚不精准[18,19,20]；利福平的血脑屏障通透性较差，但对利福平耐药的中枢神经系统结核病患者的预后明显更差，同时使用含高剂量利福平方案结核性脑膜炎患儿的病死率低于同期系统综述中报道的平均病死率[14]，提示利福平在中枢神经系统结核病治疗中应居重要地位，适合作为强化期的根底用药。一项随机比照争论显示，静脉使用利福平剂量增加到 600 mg/d 时能提升脑脊液中的药物浓度，且不良反响未见明显增
加[21]；随后更大样本量的争论承受口服高剂量利福平(15mg/kg)，但未能进一步证明其获益[19]；故临床可考虑适当增加静脉用药剂量(一般不超过 600 mg/d)以增加早期抗结核治疗效果。吡嗪酰胺的口服吸取率高，易透过血脑屏障，对结核分枝杆菌持留菌有杀灭作用，在多项结核性脑膜炎的随机比照争论中均作为治疗方案的组合药物[19,20,22,23]。争论提示，在结核性脑膜炎患者早期脑膜炎症明显时联合使用喹诺酮类药物能获益[20,24]。回忆性争论提示，在重症结核性脑膜炎及儿童结核性脑膜炎中加用利奈唑胺可获益[25,26]。乙胺丁醇可能诱发视神经炎，剂量为 15～20 mg/kg 时的发生率近3%，可能加重或混淆中枢神经系统结核病的疾病表现，尤其在昏迷患者中需慎重使用[27]。乙硫/丙硫异烟胺的血脑屏障通透性较好[28]。两项随机比照争论提示，结核性脑膜炎患儿承受乙硫异烟胺强化抗结核治疗可降低病死率[29,30]。环丝氨酸与其他结核药物不易发生穿插耐药，血脑屏障通透性较好，但要留意该药可引起局部神经、精神相关不良反响，包括头痛、眩晕、抑郁、特别精神行为等，严峻者可能产生冲动，既往有精神疾病或心理障碍患者慎用。二线注射类药物卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素的血脑屏障通透性较差，在早期脑膜炎症较明显时可作为替代药物选择。少数病例报道的药代动力学数据显示，氯法齐明及贝达喹啉几乎无法通过血脑屏障[31,32]，目前亦缺乏中枢神经系统结核病中的获益依据。具体推举的药物剂量和抗结核药物的血脑屏障通透性见表 4 和表 5。
表 4
中枢神经系统结核病治疗药物的常规剂量推举
表 5
抗结核药物的血脑屏障通透性[33]
(二)抗炎治疗及宿主导向治疗
推举意见 14：推举中枢神经系统结核病患者尤其是重症患者，以及抗结核治疗中消灭冲突现象(paradoxicreaction)、有脊髓压迫病症的患者接
受关心糖皮质激素治疗(A，Ⅰ )。推举地塞米松每日剂量从0.3～0.4 mg/kg 起始，渐渐减停，通常疗程为 4～8 周(B，Ⅱ)。脑内结核瘤患者承受关心糖皮质激素治疗可能获益，疗程可酌情延长(B，Ⅲ)。
结核性脑膜炎患者常伴有明显的脑脊液炎症反响。糖皮质激素作为抗结核治疗的关心药物，可以缓解蛛网膜下腔的炎症，减轻脑和脊髓水肿，
降低颅内压力，减轻小血管炎症，从而削减血流减慢对脑组织的损伤。但
糖皮质激素同时也会抑制免疫，导致结核分枝杆菌负荷增加，脑膜炎症减轻后会造成局部抗结核药物渗入蛛网膜下腔的力气减弱，并引起胃肠道出血、电解质失衡、高血糖和真菌或细菌感染。随机双盲比照争论临床试验及系统综述说明，糖皮质激素能降低HIV阴性结核性脑膜炎患者的短期病死率[16,34,35]。抗结核治疗启动后，脑脊液炎症反响连续加重或颅内结核球扩大继发的病症加重，被称为冲突现象[36,37]。冲突现象或脊髓结核继发的急性脊髓压迫症患者亦可能通过糖皮质激素治疗获益[38]。既往有病例报道显示，抗结核药物和大剂量糖皮质激素无效的结核瘤和视穿插结核患者使用沙利度胺会获益[39]，但目前支持其作为常规治疗手段的依据尚不充分。
(三)并发症治理
推举意见 15:疑心颅内压增高的患者应尽早进展脑影像学检查，以确定是否存在局灶性脑损伤和脑积水；建议定期行腰椎穿刺监测脑脊液压力，并
尽早确定治疗方案(B，Ⅲ)。
推举意见 16：发生低钠血症时，对低血容量患者通过钠和水的替换缓慢订正，对高血容量患者通过液体限制订正(B，Ⅲ)。
中枢神经系统结核病患者常见的神经系统相关并发症包括癫痫发作、颅内压增高、脑积水、脑梗死、低钠血症。癫痫发作可由中枢神经系统结核病累及脑实质、严峻的颅内压上升和低钠血症等引起，也可能因抗结核药物的中枢神经系统不良反响引起，如环丝氨酸、氟喹诺酮类和异烟肼。消灭癫痫发作时，应准时予抗癫痫药物终止发作，同时排查导致癫痫发作
的因素，并进展血钾、钠、镁和氯化物等电解质检测，必要时行神经影像
学与脑电图等检查。静脉注射地西泮主要用于把握急性发作，常用口服抗癫
痫药物包括卡马西平、丙戊酸、左乙拉西坦和苯妥英钠。
中枢神经系统结核病治疗期间，神经功能恶化的最常见缘由是并发颅
内压增高、脑梗死和脑积水。结核性脑膜炎感染中的脑梗死、血管炎和血管痉挛可能导致结核性脑膜炎患者的不良预后，可通过神经影像学检查诊断。小样本争论提示，未合并 HIV 感染的结核性脑膜炎患者应用阿司匹林80～ 150 mg 治疗2～3个月在削减并发的脑梗死方面有潜在获益[40,41]，但尚待高质量争论证明。颅内压增高的临床表现包括头痛、恶心、呕吐，严峻者可消灭抽搐、意识障碍或脑疝的征象。视乳头水肿体征有助于诊断颅内压上升。格拉斯哥昏迷评分是评估脑损伤严峻程度的牢靠的量表指标。格
拉斯哥昏迷评分小于 8 分提示严峻的颅内病灶和可能的颅内压增高。疑心
颅内压增高时应尽早进展头颅 CT 或MRI 检查，以明确是否存在脑积水、
脑组织移位，甚至脑疝。顽固颅内压增高者应检查磁共振静脉造影(magnetic resonance venogram, MRV)排解颅内静脉窦血栓。正确诊断颅内压增高的最正确方法是直接测量颅内压力[42]。颅内压治理的主要目标应是维持颅内压低于20 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa，约 270 mmH2O)。使用渗透剂(如甘露醇)和利尿剂是降低颅内压增高的常用内科治疗方案。急性颅内压增高可行腰大池引流，降低脑疝风险。由于体温上升会加重颅内压增高，所以应乐观治疗中枢神经系统结核病相关的发热。
低钠血症是中枢神经系统结核病常见的并发症之一，严峻的低钠血症(血清钠<120mmol/L)可能导致昏迷加深和癫痫发作。在结核性脑膜炎中
主要由于抗利尿激素分泌失调综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion ， SIADH) 和脑性盐耗 (cerebral salt wasting)综合征导致低钠血症。SIADH 患者血容量通常偏高，机体总钠量正常，低钠血症为稀释性。脑性盐耗综合征患者尿量增多，尿钠排泄增多，血容量通常减低。液体限制对脑性盐耗综合征患者有害，对 SIADH 患者有益，因此应亲热监测低钠血症患者的电解质和容量负荷，需明确病因，并承受不同订正措施[5,34]。
推举意见 17：通过内科治疗未能把握的交通性脑积水患者(B，Ⅱ)以及非
交通性脑积水患者(A，Ⅱ) ，应考虑尽早行脑脊液引流，并适时行脑室分流手术干预。
脑积水是中枢神经系统结核病患者需要神经外科干预最常见的缘由，其中交通性脑积水占70%～80%[43]，脑积水可以无明显临床病症而仅在
头颅影像学检查中被觉察。脑脊液循环堵塞时的早期影像学表现可能是正常的。非交通性脑积水患者应尽早考虑脑室-腹腔分流治疗[44,45,46]，内镜
下第三脑室引流可作为替代方案[47,48,49,50]。对于伴有颅内压增高的中枢神经系统结核病患者，当其正在承受或已经承受了恰当的抗结核治疗，并且实行保守疗法仍无法把握颅内压增加时，则考虑放置永久性脑室
-腹腔分流装置。对于产生堵塞性脑积水或压迫脑干的结核瘤，以及导致瘫痪的硬膜外病变，应考虑实行紧急手术减压[2]。结核瘤液化导致结核性脑脓肿发生的可能性很小，但必要时需手术治疗[51]。
三、中枢神经系统结核病治理的特别问题
(一)阅历性抗结核治疗
推举意见 18：疑似中枢神经系统结核病患者应开头阅历性抗结核治疗。一旦启动阅历性抗结核治疗，除非诊断变更，否则建议完成整个抗结核治
疗疗程(B，Ⅲ)。
中枢神经系统结核病患者延迟抗结核治疗会大幅度增加死亡风险和神经系统后遗症，因此疑心中枢神经系统结核病时通常需要阅历性治疗。迄今尚鲜见争论明确启动或停顿阅历性治疗的时机。中枢神经系统结核病治疗后可能消灭冲突现象，脑结核瘤更需数月时间才能有明显的影像学改善，关心使用的糖皮质激素也会导致病症有所改善。因此，短期的临床表
现、脑脊液表现、影像学表现均不适合作为停顿阅历性抗结核治疗的依据。除非考虑诊断变更，否则建议完成整个抗结核治疗疗程。
(二)抗结核药物鞘内注射
推举意见 19：不推举常规进展抗结核药物鞘内注射〔B，Ⅱ〕。
早期链霉素主要通过鞘内注射的方式治疗中枢神经系统结核病。2023 年曾报道耐多药结核性脑膜炎患者鞘内注射左氧氟沙星和阿米卡星取得较好的效果[52]。多个对中枢神经系统结核病有较明确治疗获益的药物，如异烟肼、吡嗪酰胺、氟喹诺酮、利奈唑胺等均有较高的血脑屏障通透性，而脑膜炎症时利福平、阿米卡星在脑脊液中的浓度增加，且反复鞘内注射会增加医源性感染风险[53]，因此不推举常规承受抗结核药物鞘内注射的方式治疗中枢神经系统结核病。
(三)中枢神经系统结核病患者承受抗结核药物治疗发生不良反响的特别处理
推举意见20：中枢神经系统结核病患者因肝功能特别停用抗结核药物时，应承受肝损伤风险较小的抗结核药物来替代，以保证有效的抗结核治疗
(B，Ⅲ)。
推举意见 21：由于异烟肼和利福平是中枢神经系统结核病治疗中的关键
药物，所以当转氨酶降至正常水寻常应亲热监测肝功能，并将异烟肼和利
福平渐渐添加到治疗方案中(B，Ⅲ)。
肝功能损伤是抗结核药物最常见的不良反响，假设仅消灭血清转氨酶
<3 倍正常值上限(upper limits of normal，ULN)，并且患者无明显病症，无黄疸，可在亲热观看下进展保肝治疗，酌情停用肝损伤发生率高的抗结
核药物。假设ALT≥3倍 ULN，或总胆红素≥2倍 ULN，应停用有关抗结
核药物，进展保肝治疗，并亲热观看。ALT≥5倍 ULN，或虽 ALT<3 倍ULN 但伴有黄疸、恶心、呕吐、乏力等病症，或总胆红素≥3 倍 ULN，应马上停用全部抗结核药。治疗中断是中枢神经系统结核病患者死亡的独立
危急因素，一旦停用肝损伤药物后可考虑更换阿米卡星、卷曲霉素、环丝氨酸、利奈唑胺等肝毒性相对较小的药物，并可添加氟喹诺酮类药物(莫西沙星或
左氧氟沙星)进展替代治疗。抗结核药物的其他不良反响包括胃肠道反响、肾损伤、过敏反响、四周神经病变和精神病症等。关于抗结核治疗中消灭
的药物不良反响及其相应处理措施，请参见《耐药结核病化学治疗指南(2023 年简版)》[54]和《抗结核药物性肝损伤诊治指南(2023 年版)》[55]。
神经系统结核病患者的耐药风险(B，Ⅲ)。
(四)耐多药中枢神经系统结核病的处理
推举意见 22：推举承受快速核酸检测或传统药物敏感试验评估全部中枢
推举意见 23：利福平单耐药及耐多药中枢神经系统结核病患者的抗结核治疗强化期不少于 8 个月，全疗程不少于 20 个月(B，Ⅲ) 。
无论是传统药物敏感试验还是分子药物敏感试验证明的利福平单耐药或耐多药中枢神经系统结核病，应确保强化期初始方案包含至少 4 种有效药物。莫西沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺可作为优先选择药物替代利福平和(或)异烟肼。环丝氨酸、阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、美罗培南亦可选用。参照耐多药肺结核治疗中的疗程建议，治疗时间不少于 20 个月，其中强化期为 8 个月[56]。
(五)儿童患者的特别治理
大龄儿童和成人的中枢神经系统结核病常以非特异性病症起病，包括低热、食欲减退、消瘦、睡眠担忧、性情及精神转变和神经功能障碍病症等。起病急缓不一，以缓慢及亚急性起病者居多。儿童中枢神经系统结核病的临床表现多较隐匿，缺少特征性。近期的结核病患者接触史 (50%～90%)和非典型的神经系统表现在儿童中很常见[57]。早期诊断依靠具体询问病史(包括亲热接触史及卡介苗接种史)，周密的临床观看，以及对本病的高度警觉性。儿童结核性脑膜炎最常见的脑 CT 检查表现为脑积水和颅底脑膜强化，并且与成人相比，这两种特征在儿童中更多见[58]，儿童中枢神经系统结核病的抗结核治疗选药和推举参照表4，国内争论显示在儿童结核性脑膜炎患者中加用利奈唑胺能获益[26]，儿童结核性脑膜炎患者中的争
(六)合并 HIV 感染者的特别治理
论未显示出加用阿司匹林的获益[59]。
推举意见 24：全部疑心中枢神经系统结核病的患者都应进展 HIV 感染检测(A，Ⅱ)。
推举意见 25：HIV 感染合并中枢神经系统结核病患者，不管 CD4＋T 淋巴细胞计数多少，均应进展抗反转录病毒治疗(anti-retroviral therapy，ART)，通常在抗结核治疗后 2～8 周内开头 ART(B，Ⅱ)。
推举意见26：对于HIV 感染合并中枢神经系统结核病患者，推举使用含利福平的抗结核治疗方案及含有非核苷类反转录酶抑制剂的 ART(B，Ⅱ)，也可使用含整合酶抑制剂的 ART，但需调整后者的剂量。使用含整合酶抑
制剂的ART时，可考虑用利福布汀替代利福平，且无需调整剂量(B，Ⅱ)。如使用利福布汀的抗结核方案，也可选择含蛋白酶抑制剂的的ART(B，Ⅱ)。
HIV 感染者的中枢神经系统结核病临床表现、试验室检查和影像学特征与非HIV 感染者相像。但中枢神经系统和肺部以外的结核病灶在HIV 感染者中更为常见[14,60,61]，且 HIV 感染者脑脊液结核分枝杆菌涂片和培育阳性率可能更高。各种时机性感染和肿瘤均可引起HIV感染者的颅内病变，且与结核灶难以鉴别[62]。对于严峻免疫抑制(CD4＋T淋巴细胞计数<100/μL)的患者，应尽早开头 ART，但对于 CD4＋T 淋巴细胞计数较高的患者，需要推迟一段时间。ART后可能会消灭结核相关的免疫重建炎症综合征。如较早启动ART，需亲热观看免疫重建炎症综合征的相关病情变化和不良反响的发生状况。一项关于HIV感染合并结核性脑膜炎的争论说明，抗结核治疗后 2 周内开头 ART 与不良大事发生率和病死率上升相关，但尚不确定两者最正确的间隔时间[63]。HIV 感染合并中枢神经系统结
核病的抗结核治疗方案或疗程与非HIV感染者一样，推举每日服用含有利福平或利福布汀的抗结核治疗方案[64,65]。尽管含 HIV 感染者的争论说明，关心使用地塞米松可能会改善结核性脑膜炎患者的预后[38]，但其在HIV感染合并结核性脑膜炎患者中的疗效并未获得全都性的结论，仍存在不确定性[66]。
肺结核 肺结核病是结核杆菌引起的慢性肺部感染，主要由呼吸道传染，成人一般以慢性肺结核病最多见。中医学称为“肺痛”，是由正气不足，熔虫侵入肺脏所引起。其病理演变开始为肺阴亏耗，继而发展至阴虚火旺，或气阴两虚，病及脾肾。 【诊断】 1.成人肺结核的主要症状为：咳嗽，咯血、胸痛，潮热，盗汗，消瘦，疲劳。 2 .早期轻症可无阳性体征，有时在呼气后轻咳再深吸气时可听到细啰音。重者可有震颤增强，叩诊呈浊音，支气管肺泡呼吸音或湿啰音，或伴见胸廓上部变形或凹陷。 3 .确诊主要依靠胸部X线检查及痰液检查找到结核杆菌，儿童患者可作结核菌素试验。肺结核活动期，红细胞沉降率可以增高。 4 .如病久出现胸闷、气短、活动后气喘、心慌，应注意并发肺气肿及肺源性心脏病。 【治疗】 一、辨证论治 病位在肺，病理重点主要在于阴虚，治疗应以扶正抗痛、补肺养阴为原则。根据临床表现的不同，分辨肺、脾、肾三脏的见证，并掌握阴虚、气虚的主次进行处理。 1.肺阴不足干咳痰少，质黏色白，或偶夹血丝，或午后潮热，胸闷隐痛，疲劳倦怠乏力，食少，口干，苔薄，舌边尖质红，脉细数。 治法：滋阴润肺。 方药举例：月华丸加减。沙参、麦冬、天冬、玉竹各IOg,百部12g,百合、白及各IOg o 5 .阴虚火旺咳呛气急，痰少起沫，或吐黄痰，声音嘶哑，有时咳吐鲜血，潮热骨蒸，手足心热，盗汗，胸痛，心烦失眠，消瘦明显，男子遗精，女子月经不调，舌质红绛，脉数。 治法：滋阴清火。 方药举例：百合固金汤加减。沙参、麦冬、百合、白及各IOg,百部、生地黄各12g,玄参、黄苓各IOg,白毛夏枯草ISg0 3.气阴两虚咳嗽，气短，痰吐稀白或夹少量血液，骨蒸潮热，畏风，自汗,盗汗，腹胀食少，便清，面色眺白或有浮肿，舌质光剥少津，脉细数无力。
2023 版：中国中枢神经系统结核病诊疗指南〔全文〕 中枢神经系统结核病主要由原发感染肺部的结核分枝杆菌经血流播散至脑和脊髓实质、脑脊膜及其邻近组织形成病灶所致，假设病灶裂开导致结核分枝杆菌释放到蛛网膜下腔或脑室则引起脑脊髓膜炎，假设病灶逐步增大但并未破入蛛网膜下腔则形成结核瘤。结核病患者中约 1%会发生中枢神经系统结核病[1]。由于临床表现的非特异性，以及试验室检查的灵敏性不佳，早期识别和诊断中枢神经系统结核病格外困难，而诊断不准时又会延迟抗结核治疗的时机，导致高病死率和高致残率。鉴于中枢神经系统结核病诊断困难和预后不佳，国内不同地区的诊治现状差异又较大，加上近年来结核病诊断技术的进展及治疗治理证据的消灭，制订和实施符合我国国情的中枢神经系统结核病诊疗指南，对标准和提高我国中枢神经系统结核病的诊治水平至关重要。鉴于此，中华医学会结核病学分会结核性脑膜炎专业委员会基于当前的最正确证据，结合临床医师的阅历及国内中枢神经系统结核病临床诊治现状的调研数据，制订《2023 中国中枢神经系统结核病诊疗指南》。 本次指南撰写委员会成员包括结核病学、感染病学、神经病学、临床微生物学、艾滋病学和儿科学的专家，撰写委员会围绕调研形成的一系列重要的临床问题，审查已发表的证据，判定临床证据级别的凹凸，并结合中国中枢神经系统结核病的诊治现状，制订具体的推举意见，其推举强度和证据质量的分级定义见表 1。
表 1 推举意见的推举强度和证据质量的分级定义 一、中枢神经系统结核病的诊断 (一)临床特征 推举意见1：对于临床表现和脑脊液检查疑似中枢神经系统结核病的患者，应尽可能猎取病原学依据进展确诊(A，Ⅱ)。 推举意见 2：临床特征以及脑脊液检查可以帮助鉴别结核性脑膜炎与其他病因引起的脑膜炎，但对于无脑脊膜炎炎症表现的结核瘤或脊髓结核，其 诊断价值有限(A，Ⅱ)。 结核性脑膜炎常以非特异病症起病，包括头痛、发热、畏寒、乏力、精神萎靡、恶心、呕吐、食欲减退、体质量下降等，起病急缓不一，以慢性及亚急性起病者居多。脑膜刺激征、颅内压增高征象、癫痫、脑神经受累、肢体运动障碍等局灶性神经系统病症和体征均可消灭。脑脊液检查通常消灭以下变化：①压力增高，外观澄清或呈毛玻璃样；②白细胞计数为(100～500)×106/L，以淋巴细胞占多数，但疾病早期局部患者可以中性粒细胞为主；③蛋白质上升至 1～2 g/L；④糖<2.2 mmol/L，95%的患者其脑脊液糖/同步血糖<0.5[2]。脑和脊髓实质结核的神经系统病症取决于病灶的位置[3]，多数患者无神经系统病症和体征[4]。局灶性神经系统病症较少见，可消灭运动和小脑功能特别、脑垂体功能低下和脑干综合征等[3]。
肺结核基层诊疗指南（完整版） 一、概述 结核病（tuberculosis）是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾病之一，其中肺结核（pulmonary tuberculosis）是结核病最主要的类型。结核病的病原菌为结核菌复合群，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌，人肺结核的致病菌90%为结核分枝杆菌。结核病的传染源主要是结核病患者，尤其是痰菌阳性者，主要通过把含有结核菌的微粒排到空气中进行飞沫传播。 （一）定义 肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80%~90%。 （二）分类 根据病变部位及胸部影像学表现的不同，肺结核分为以下类型[1]： 1．原发性肺结核：
指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童，胸部影像学主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核。 2．血行播散性肺结核： 包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散性肺结核。急性血行播散性肺结核胸部影像学表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒结节；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时表现为磨玻璃样阴影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。 3．继发性肺结核： 由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。继发性肺结核胸部影像表现多样，轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺毁损，毁损肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出
肺结核诊断治疗指南 【概述】 肺结核是由结核杆菌引起的慢性、传染性疾病。它初次感染是经过淋巴管 道系统，也可以发生血性播散。再度感染主要是支气管播散。随着浸润性病灶 的发展，局部可以转归成三种类型的病灶：第一类病灶为干酪性坏死，空洞形 成；第二类病灶为支气管结核形成，造成张力空洞、支气管狭窄、肺不张、结 核性支气管扩张、支气管肉芽肿和肺大泡等后果；第三类病灶为肺毁损，部分 患者可造成肺纤维化、胸膜炎、结核性脓胸、肺泡破裂、自发性气胸、结核性 支气管胸膜瘘等后果。其病理生理改变可以造成限制性通气功能障碍(如胸膜 增厚)、阻塞性通气功能障碍(如气管狭窄)、弥散功能障碍(如
有肺泡毛细血 管破坏时)，动静脉分流及引起肺源性心脏病。 临床上肺结核主要分为以下六种类型：原发性肺结核、血行播散型肺结 核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性胸膜炎及肺结核球。 【临床表现】 1．初次感染肺结核多见于儿童及青少年，农村多于城市。 2大多数原发感染者无任何症状．有时可有短暂的低烧，往往被误认为 上呼吸道感染。 3．急性感染中毒期间可出现寒战、高热及呼吸困难，少部分患者还可出 现疮疹性角膜结膜炎，Pancet性关节炎和结节性红斑等变态反应性并发症。 4．慢性结核中毒性患者可出现午后低热、盗汗、刺激
性咳嗽、咯脓血痰、 食欲缺乏、发育不良、消瘦及晚期恶病质表现。 5结核性肿大淋巴结可压迫气管、食管、大血管、喉返神经而出现相关 部位的压迫症状。 【诊断要点】 1．特殊的临床表现和体征。 36 临床谚疗指南胸外科分册 2血沉增高。部分患者有贫血、白细胞增高。 3．痰液中可找到抗酸杆菌。 4．抗结核抗体及结明试验多呈阳性，结核菌素试验阳性或弱阳性。 5．x线胸片病灶多位于右上肺尖后段及下肺的背段，可为局限性病变， 也可为弥漫性病灶。部分患者有胸水出现。 6．胸部cT病灶为中等密度，有空洞或钙化形成。结核球者可有卫星灶
结核病诊疗指南 【概述】 结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，它危害人类已经有数千年的历史。结核曾一度控制得很好，但目前全球结核病发病有明显上升的趋势，因此，结核病仍是危害人类(包括儿童)的常见病及多发病。儿童常见的结核病类型有：原发型肺结核、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎，其中以原发型肺结核最多见，它也是成人期继发性肺结核的根源，而粟粒性肺结核、结核性脑膜炎是结核病的严重类型。 (一)原发型肺结核 【概述】 原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。典型原发综合征包括肺部原发病灶、支气管淋巴结结核和两者之间的淋巴管炎，在X线上形成哑铃状的双极阴影。支气管淋巴结结核是肺内原发病灶较小或已吸收，而以支气管淋巴结肿大为主。临床表现轻重不一，大多起病缓慢，轻者无明显自觉症状或类似上呼吸道炎表现，稍重者有明显结核中毒症状，重者急性起病伴高热，肺部体征缺如，诊断常借助胸部X线检查和PPD试验。 【病史要点】
1．流行病学资料仔细询问结核接触史，特别是家族及密切接触者结核发病史、病情与治疗情况。患儿年龄越小，接触史愈重要。卡介苗接种史。近期有无麻疹、百日咳等传染病史。 2．结核中毒症状有无不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、乏力、疲倦等及出现时间。发热者注意热程、热型。 3．呼吸道症状有无咳嗽，干咳或有痰，有无声嘶、喘鸣、呼吸困难。 【体检要点】 1．有无慢性病容、贫血、浅表淋巴结肿大。 2．肺部体征较重者因病灶周围炎症可使呼吸音减低、叩浊或出现管状呼吸音。支气管淋巴结明显肿大时，可压迫支气管引起百日咳样痉挛性咳嗽；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。 3．有无疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、双上臂有无卡介苗接种后的瘢痕。 【辅助检查】 1．PPD试验PPD试验呈阳性或强阳性。 2．胸部X线检查原发综合征呈哑铃状的双极阴影。支气管淋巴结结核可见肺门淋巴结呈浸润型或肿瘤型团块状阴影。胸部CT示纵隔、肺门淋巴结肿大及肺部病变。 3．痰或胃液涂片找抗酸杆菌及结核培养。
中枢神经系统结核病最常见的类型是结核性脑膜炎，除此之外，还有颅内结核瘤和椎管内结核性蛛网膜炎两种临床类型。结核性脑膜炎多见于结核发病率较高的地区，这些地区的儿童及青年人结核分枝杆菌感染后，常未得到有效控制，导致播散性结核的发病率较高。 早期识别、诊断结核性脑膜炎，具有重要的临床意义，因为结核性脑膜炎的临床结局很大程度上取决于启动抗结核治疗时所处的疾病分期。临床上，对于出现急性脑膜炎症状和体征，以及脑脊液(cerebrospinalfluid,CSF)异常的患者，如果有证据显示别处有结核病，或者并没有其他中枢神经系统感染的诊断依据时，可立即开始经验性抗结核治疗。CSF抗酸杆菌涂片和分枝杆菌培养是最佳的诊断手段，核酸扩增检测（nucleicacidamplification,NAA）对诊断可能也有帮助. 一、结核性脑膜炎的临床分期 患者入院之后，根据结核性脑膜炎患者的临床表现，可大致分为三期：前驱期、脑膜炎期和麻痹期。前驱期，一般持续2到3周，以全身不适、疲乏、头痛、低热、人格改变为主要特征；脑膜炎期，主要表现为显著的神经系统疾病特征，如脑膜刺激征、间歇性头痛、呕吐、嗜睡、意识模糊及病理征；麻痹期，随着病情的进展，患者逐渐出现昏睡、昏迷、癫痫发作、轻偏瘫，未治疗的患者，大多数在这个阶段死亡。 不过，根据患者的精神状态和神经系统定位体征，还可对疾病进行更精细的分期，这对临床医生来说，可能更有帮助，这种分期分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期。Ⅰ期：患
者神志清楚，无神经系统的定位体征和脑积水的证据；Ⅱ期，患者表现为嗜睡、识模糊，可能伴有轻微的神经系统定位体征，如脑神经麻痹和轻偏瘫；Ⅲ期，这是疾病的晚期，主要表现为谵妄、昏睡、昏迷、癫痫发作、脑神经麻痹，伴或不伴重偏瘫。 二、诊断线索 大约1/3的结核性脑膜炎患者，伴有全身性的粟粒性结核，有一部分患者眼底镜检查能够发现脉络膜结核结节。中枢神经系统以外的活动性结核病，有时候能够给诊断带来突破口，比如胸片的异常、PPD试验阳性、γ干扰素释放试验阳性等。一些非典型的症状，也要引起重视，比如人格改变、社交障碍、性欲减退或丧失、记忆障碍、痴呆等等。抗结核治疗后的一些反常反应，如出现发热加重和精神状态的改变，也经常在结核性膜炎患者的治疗中出现。 三、脑脊液检查 CSF检查对于早期诊断结核性脑膜炎至关重要，CSF的常规和生化改变，包括蛋白增加、糖及氯化物降低，单个核细胞增多等。大多数结核性脑膜炎的CSF蛋白范围为100-500mg/dL，细胞计数通常为100-500/μL。CSF腺苷脱氨酶（ADA）值通常升高，但无法据此与其他细菌性颅内感染鉴别，有一项相关的研究认为，ADA大于10U/L，对结核性脑膜炎诊断的敏感性和特异性分别为79%和91%。
中枢神经系统结核的治疗及护理 中枢神经系统结核（Central Nervous System Tuberculosis, CNSTB）是指结核杆菌感染侵犯脑膜、脑实质或脊髓的一种严重疾病。它往往表现 为头痛、发热、呕吐、意识障碍等症状，并可能导致脑神经损害、脑积液 积聚、脑脊膜炎等并发症。CNSTB的治疗主要包括抗结核药物治疗和相应 的护理措施。 抗结核药物治疗是CNSTB的主要手段，一般包括4种抗结核药物，即 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。这些药物通常以联合用药的形式 应用，以减少耐药性的产生。抗结核药物的治疗课程通常持续6-12个月，疗程越长，治愈率越高。对于药物耐药的患者，需要根据耐药情况选择相 应的替代药物进行治疗。 在护理方面，针对CNSTB患者的特殊情况，需要采取以下护理措施： 1.保持休息和营养：患者通常需要长时间的床位休息，护士应帮助患 者保持适当的卧姿，帮助翻身，减少身体不适。此外，合理的膳食搭配也 是非常重要的，要保证患者摄入足够的蛋白质、矿物质和维生素，以增强 机体的免疫力。 2.意识和神经功能监测：护士应密切观察患者的神经症状和体征的变化，包括意识状态、瞳孔大小、肌力等，及时发现并处理潜在的并发症。 3.管理疼痛和不适：对于头痛、发热等症状，可以使用解热镇痛药物 进行控制。护士要及时评估疼痛程度，并根据患者的需要给予适量的镇痛 药物。
4.预防和处理并发症：CNSTB患者常常伴随脑脊液积聚、脑脊膜炎等 并发症，护士应密切观察患者的病情变化，及时采取措施防止并发症的发生，如脑室穿刺引流、保持通畅的呼吸道等。 5.心理护理：CNSTB是一种严重的疾病，患者常常面临生命威胁和长 期的治疗过程，容易出现精神压力和抑郁情绪。护士要与患者建立良好的 沟通，提供积极的心理支持，帮助他们面对困难和挫折，增强治愈信心。 6.传染病防控措施：结核病是一种传染病，对于CNSTB患者，护士应 做好个人防护措施，如佩戴口罩、手套等，同时加强患者的环境卫生管理，减少结核杆菌的传播。 此外，对于CNSTB患者的家庭成员和密切接触者，应尽早进行结核菌 素试验和胸部X线检查，并根据检查结果判断是否需要进行化验检查和防治。 综上所述，CNSTB的治疗和护理是一个综合性的过程，除了药物治疗外，合理的休息、营养、并发症的防治和心理支持也非常重要。通过合理 的护理措施，可以有效地促进患者的康复和治愈。
2023中国肺外结核流行现状的全国性调查研究（全文） 研究背景 中国是仅次于印度的世界第二大结核病国家。结核分枝杆菌通常首先侵袭肺部引起感染，并经呼吸道传播；当机体免疫力下降时，结核分枝杆菌也可经淋巴或血液传播，侵袭肺部以外的任何器官（除牙齿、头发和指甲外），进而引发肺外结核。与肺结核相比，肺外结核具有临床症状不典型、诊断困难、致残率高和死亡率高等特点，不仅严重威胁患者健康，也给患者、家庭和社会带来沉重的经济负担。 根据我国《传染病防治法》要求，肺外结核在我国尚不属于法定报告传染病，因此国家层面尚缺乏代表性肺外结核数据，也无法明确各器官系统的肺外结核亚型构成情况。然而，既往研究表明，中国部分地区的肺外结核流行呈现上升趋势。因此，掌握全国范围内肺外结核的流行情况对于结核病的预防和治疗至关重要。 研究设计 本研究于2019年在全国层面的各级医疗机构开展多阶段分层整群随机抽样，共抽取了全国范围21个省份的31家医疗机构。调取上述医疗机构中所有诊断为〃结核病〃患者的病案资料，并按照ICD-11和《中国结核病防治工作技术指南》开展诊断核查。肺外结核在系统层面分类为11个亚型，即呼吸系统结核（肺结核除外）、肌肉骨骼系统结核、消化系统结核、泌尿生殖系统结核、内分泌系统结核、外周淋巴系统结核、神经系统结核、循环
系统结核、其他系统结核、多系统结核和未特指肺外结核；在器官层面分类为48个亚型。 计算肺外结核患者在所有结核病患者中的占比，及在不同系统和不同器官肺外结核中的构成比。Mann-Whitney〃检验用于比较单纯肺结核患者和肺外结核患者的年龄差异；采用卡方检验比较单纯肺结核患者与肺外结核患者分类变量的特征差异，以及各变量亚组间肺外结核占比的差异。采用单因素和多因素1ogistic回归模型估计诊断为肺外结核的比值比（OR）和调整后的比值比（aOR）及相应的95%α 研究结果 共有6843例结核病患者被纳入研究。其中，肺外结核患者占比 24.6%,单纯肺外结核患者（不含合并肺结核的患者）占比21.3%o 儿童患者、女性患者、临床诊断患者、省级和市级卫生机构及中西部地区的肺外结核负担较高，具体见表2。 UMe2 CocnfMnsociofproportion of EprBbydurjctenst>c‰ Ourjctcnstks Proportion*EPTBX(051Q) OR(9SXCI) A∙vj∣ue △(9S1C1p AVaIUe Gender Ma1e 20.7(194220) 1XM) 1.00 . F CTTU I C31.8(29.7-34.1) 1.79(ImMI) <0Λ01 1.60(1.41-131) Vaoo1 A麻(yws) 0-14 50.5(38.2-65.8) 1ΛO t.∞ 15-24 25.0(21.7-28.6) 033(a2i-aso)Ve1OO1 0.33(0.21-0.52) Vaoo1 25-34 26.7(23430.3) a.36(023-(155)
【中枢神经系统感染】脑脊液宏基因组下一代测序技术在中枢 神经系统感染性疾病诊断中的应用 中枢神经系统（CNS）感染性疾病是由各种病原微生物侵犯脑实质、血管及被膜引起的神经系统重症疾病，具有高病死率和致残率等特点。因病原微生物检测手段有限，极易延误诊断及治疗。宏基因组下一代测序（mNGS）基于大规模并行测序原理，利用多个DNA小片段平行测序来确定序列，可同时检测样本中全部病原微生物，对于CNS感染性疾病病原学诊断与鉴别诊断具有重要意义。本文综述近几年mNGS应用于CNS感染性疾病病原学诊断的相关文献，比较其在应用中的利弊，帮助临床医生提高对mNGS技术和其在诊断中枢神经系统感染性疾病中应用的认识。 中枢神经系统感染性疾病是神经系统重症疾病，早期诊断、及时治疗对改善患者预后至关重要。目前临床常用脑脊液病原学检测方法主要有：涂片镜检、病原菌培养、抗原抗体检测及分子生物学检测。涂片法虽然操作简便，但敏感性低；培养法是病原学诊断金标准，但耗时较长，不利于早期诊断；抗原抗体检测及分子生物学检测是目前临床中应用较广泛检测方法，但其诊断敏感度也仅能达到40%-50%。病原学诊断困难是制约CNS感染性疾病早期诊治主要障碍。 宏基因组下一代测序（mNGS）是一种DNA测序技术，基于大规模并行测序原理，在不需要靶基因前提下对样本中全部核酸进行提取、测序，并进行成像及数据分析。随着基因测序技术发展，mNGS已广泛应用于全基因组测序、基因组多样性研究、宏基因组学、表观遗传学、非编码RNA和蛋白质结合位点研究以及RNA测序基因表达谱分析。由于mNGS是无针对性对样本中全部基因组进行测序，检测样本中全部病原微生物，与传统脑脊液诊断技术相比，不仅具有高敏感度优势，更具有无偏性特点，这对CNS感染性疾病诊断与鉴别诊断十分重要。 01 mNGS检测原理
中国中枢神经系统结核病诊疗指 中枢神经系统结核病主要由原发感染肺部的结核分枝杆菌经血流播散至脑和脊髓实质、脑脊膜及其邻近组织形成病灶所致。《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》涵盖了中枢神经系统结核病诊断、治疗、疾病管理的特殊问题，旨在为临床实践提供决策支持。指南主要推荐意见如下。 中枢神经系统结核病的诊断 推荐意见1：对于临床表现和脑脊液检查疑似中枢神经系统结核病的患者，应尽可能获取病原学依据进行确诊（A, ID o 推荐意见2：临床特征以及脑脊液检查可以帮助鉴别结核性脑膜炎与其他病因引起的脑膜炎，但对于无脑脊膜炎炎症表现的结核瘤或脊髓结核，其诊断价值有限（A, ID o 推荐意见3：对于怀疑中枢神经系统结核病的患者，推荐进行脑脊液结核分枝杆菌快速核酸检测、抗酸染色涂片及分枝杆菌培养。改良抗酸染色可提高抗酸杆菌的检岀率。对于不能明确诊断的患者，可行多次检查以提高阳性率（A, II ） o
推荐意见4：脑脊液送结核分枝杆菌病原学检测时，如标本量不足，优先送快速核酸检测（B, III） o 推荐意见5：对于怀疑中枢神经系统结核病的患者，推荐在治疗开始前或治疗后48 h内行头颅MRl增强或CT增强检查，作为诊断疾病、评估手术适应证和监测治疗应答的依据（A, II ）。 推荐意见6：推荐进行胸部CT及其他部位的影像学检查以查找神经系统以外的可疑活动性结核病灶，作为临床诊断依据或作为进一步病原学诊断的采样部位（A, II ）o 推荐意见7：中枢神经系统结核病在缺乏病原学诊断依据的情况下，推荐综合临床表现、脑脊液表现、影像学表现和其他部位结核的依据，通过评分进行临床诊断（C, III） o 推荐意见8：对于怀疑中枢神经系统结核病的患者，推荐常规行脑脊液革兰染色、墨汁染色、隐球菌荚膜抗原、细菌和真菌培养、梅毒、囊尾坳虫、布鲁菌血清学试验、脑脊液细胞形态学等检查协助鉴别诊断（A, 1【）。对于常规病原体筛查阴性或治疗效果不佳的患者，应根据地域、季节等特点进行少见病原体的筛查（B, II）。常规病原体筛查阴性时，可进一步行脑脊液病原学二代测序等新技术检查以提高病原学检出率（B, II ） o
2023慢性髓系白血病与结核病共病研究进展（全文） 摘要 慢性髓系白血病是第一种发现与基因改变有关的血液恶性肿瘤，通过酪氨酸激酶抑制剂的靶向治疗可以获得功能性治愈。然而，当前仍有一些问题限制了它的治疗，合并结核病是其中一个重要因素。抗结核药物可通过改变肝酶代谢影响其他药物的药代动力学，并对慢性髓系白血病药物的靶向治疗构成挑战。未来仍然需要进一步的研究和专门的随机对照试验，以制定更为明确和充分的治疗指南，提高对慢性髓系白血病与结核病共病患者的治疗疗效。 关键词：白血病，髓系，慢性；结核；共病现象；药代动力学 慢性髓系白血病(CML)是一种慢性髓系增殖性肿瘤，粒细胞的无分化增殖抑制正常造血导致一系列临床表现。在许多发展中国家和部分发达国家，结核病仍是一种高度流行的疾病，尤其是合并糖尿病、恶性肿瘤、艾滋病病毒感染和使用免疫抑制剂的患者，发病率明显升高。此外，不良的社会经济环境也与其发病率相关。目前，对结核病的治疗仍以化学药物治疗为主，抗结核药物可通过改变肝酶代谢影响其他药物的药代动力学。因此，对于CML合并结核病患者的治疗仍然存在很多困难。 一、CML概况
CML是一种后天产生的造血干细胞病变性疾病，是由于费城染色体遗传畸变引起的。它的发生是由于9号和22号染色体之间的相互易位，在分子生物学水平导致BCR/ABL融合基因的形成，该基因编码的蛋白产物具有酪氨酸激酶特性，这是导致CML发生的本质原因。正因为如此，通过酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗能使该疾病达到缓解，甚至达到功能性治愈。尽管异基因造血干细胞移植是目前唯一被证实的能根治CML的手段，但由于相当高的移植相关病亡率，对于绝大部分患者来说，TKI是被国内外CML 指南批准的治疗慢性和加速期CML的首选药物，TKI治疗包括一系列药物，其中伊马替尼作为CML患者的一线TKI已经使用了10余年，二线TKI 治疗药物包括达沙替尼、尼洛替尼和博舒替尼。三线TKI治疗药物普纳替尼、奥雷巴替尼已用于T315I基因突变的耐药CML患者。 二、结核病与血液肿瘤 结核病是世界上最常见的传染性疾病之一，也是单一病原体导致死亡人数最多的感染性疾病，并非所有人都会因为感染结核分枝杆菌而患病，但是免疫功能低下的患者，如恶性肿瘤、艾滋病病毒感染、糖尿病、酗酒和终末期肾病(ESRD)的患者，感染结核分枝杆菌后发病率骤增，这些患者发生播散性结核病的风险更高，并且病亡率显著增加。因为这类患者可能出现不典型的结核病症状，因此需要对这类患者提高警惕，早期充分的筛查和及时的治疗十分重要。 结核病包括活动性结核病和结核分枝杆菌潜伏感染的再激活，目前结核病
中国中枢神经系统结核病诊疗指南 【摘要】 中枢神经系统结核病诊断困难且预后不佳，不同地区诊治水平差异巨大，因此有必要制订符合中国国情的指南来规范我国中枢神经系统结核病的诊治和提高诊治水平。本指南撰写委员会成员包括结核病学、感染病学、神经病学、临床微生物学、艾滋病学和儿科学的专家，围绕前期调研形成的一系列重要临床问题，审查已发表的证据，判定临床证据级别的高低，并结合中国诊治现状，制订具体的推荐意见。指南内容涵盖诊断、治疗、疾病管理的特殊问题，旨在为临床实践提供决策支持。 在一项包含美国110家重症监护室的大型注册研究中，脓毒症患者的低血压——作为时间加权平均值——与心肌损伤、急性肾损伤和死亡风险增加相关。对于后两种结果，随着平均动脉压(MAP)从85mmHg下降，出现更糟结果的几率增加。这并不意味着我们应该将85mmhg作为血管加压素治疗的目标值，因为观测数据不能证明因果关系，而且在此类分析中，任何时间有关的干预措施和任何其他生理标记物都很难控制。此外，注册表数据往往很少纳入或没有纳入重要临床指标的数据，在这种情况下，简单的外周灌注标志物可能与低血压对死亡率低的所有影响相互作用。重要的是，最
近一项关于ICU休克患者血压较低和较高的两个随机对照 试验的个体病人资料的meta分析(IPDMA)表明，更低的平均动脉压(MAP)指标不会损害亚组。如果说有什么不同的话，那就是由于两亚组患者在随机分组前接触血管加压药物的 时间超过6小时，并且年龄在65岁或以上，因此受到更高的平均动脉压(MAP)指标的损害。总之，临床平衡是存在的，更多关于休克患者血压指标的随机对照试验正在进行中，包括关于65岁以上休克患者容许性低血压的65项大规模试验（国际标准随机对照临床试验编号10580502）。65次试验的结果应该在注册结束后立即提交。基于惯常的血压水平或危重疾病的发展轨迹，例如复苏、稳定和恢复阶段，使血压指标个性化的需求可能仍然存在不确定性。 选择血管升压药来获得血压指标也可能很重要。最近的一项多中心的盲法随机对照试验研究显示，与去甲肾上腺素相比，对V1a受体具有更高亲和力的长效血管加压素类似物—— 特利加压素对感染性休克患者的主要预后指标-28日死亡率没有影响(表1)。
2022世界卫生组织结核病整合指南：药物敏感结核病的治疗解读(全文) 摘要 世界卫生组织(World Health Organization，WHO) 于 2010 年发布了治疗药物敏感结核病(drug susceptible tuberculosis DS-TB)的建议方案。这一方案广泛应用，但是在临床实际应用中发现部分患者因治疗时间较长未能完成6个月的治疗方案。基于两项III期临床试验，WHO发布的2022 年版指南首次增加了 2021年最近一轮指南制定小组给出的相关循证建议，即推荐疗程4个月的方案治疗DS-TB。本文中，笔者就最新发布的2022 年版指南对DS-TB的治疗方案进行解读，并提出展望。 关键词：结核，肺；治疗应用；总结性报告主题) 世界卫生组织(World Health Organization， WHO) 于 2010 年发布了治疗药物敏感结核病(drug susceptible tuberculosis DS-TB)的建议方案。此后，这一方案广泛应用，但是部分患者因治疗时间较长未能完成6个月的治疗方案。基于两项I期临床试验，WHO 发布的2022年版指南首次增加了 2021年最近一轮指南制定小组给出的相关循证建议，即推荐疗程4个月的方案治疗DS-TB。笔者现就最新的2022年版指南对DS-TB的治疗方案进行解读。 一、指南重点推荐内容
1.使用6个月的方案治疗DS-TB :⑴新发肺结核患者应接受含6个月利福平的治疗方案，即：2H-R-Z-E/4H-R（H :异烟肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇）强烈推荐，证据质量高）。①该建议也适用于肺外结核除了中枢神经系统、骨或关节结核），专家组建议延长治疗时间。② WHO 建议为所有结核病患者提供监督和支持，以确保其完成整个治疗过程。③WHO 建议进行药物敏感性试验（简称“药敏试验”以制定标准治疗方案。（2）在可行的情况下，新发肺结核患者的最佳给药频率是整个治疗过程中每日1次给药（强烈推荐，证据质量高）。（3）在所有药物敏感肺结核患者中，不建议在治疗的强化和持续阶段使用每周3次给药，每日给药仍是推荐的给药频率有条件的推荐，证据质量极低）。（4）推荐使用固定剂量复方制剂而不是单独的药物制剂治疗DS-TB患者有条件的推荐，证据质量低）。（5）在整个治疗过程中接受含利福平方案治疗的新发肺结核患者，如果在强化期结束时发现痰涂片阳性，不建议延长强化期强烈推荐，证据质量高）。 2.使用4个月的方案治疗DS-TB : （1）＞12岁的药物敏感肺结核患者可能 会接受为期4个月的异烟肼、利福喷丁、莫西沙星和吡嗪酰胺（2H-P-M-Z/2H-P-M； P：利福喷丁； M :莫西沙星）方案有条件的推荐， 中等质量证据）新推荐。（2）3个月至16岁的儿童和青少年患有非重症 结核病［无耐多药/利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）的怀疑或证据］，应使用4个月的治疗方案［2H-R-Z（E）/2H-R］（强烈推荐，中等质量证据）一一新推荐。①非重症结核病定义：外周淋巴结结核；无气道阻塞的胸内淋巴结结核；单纯性结核性胸腔积液或少菌非空洞性病变，局限于一个肺叶，无粟粒状。②不符合非重症结核病标准的儿童和青少年应接受标准的6个月治疗方案（2H-R-Z-E/4H-R）。
2023中枢神经系统自身免疫性疾病相关抗体检测专家共识（完整版）一.CNS炎性脱髓鞘疾病 中枢神经系统（central nervous system，CNS）中髓鞘由少突胶质细胞形成，可辅助神经电信号的高效、跳跃式传导，保护神经元正常功能。CNS炎性脱髓鞘疾病是一类由于多种病理因素导致髓鞘损伤脱失，而神经细胞相对保持完整的疾病。 （一）、常见的CNS炎性脱髓鞘疾病 1.多发性硬化 MS是一种以CNS炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，病变主要累及白质。其病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关。 2.视神经脊髓炎 NMO是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的CNS炎性脱髓鞘疾病。 3.髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病 近些年来，研究者在CNS炎性脱髓鞘疾病患者血清中发现了MOG抗体。由于MOG抗体阳性患者的发病机制、临床表现、疗效及预后与
经典的MS和AQP4抗体阳性的NMOSD均不同，MOGAD逐渐成为一种独立的疾病。其发病机制为MOG抗体介导的少突胶质细胞受损，继发性髓鞘脱失及轴索损伤。 4.急性播散性脑脊髓炎 是特发性CNS炎性脱髓鞘病的一种，儿童多见，但亦可发生于任何年龄。其发病机制为自身T细胞异常激活所致的针对髓鞘或其他自身抗原的一过性自身免疫反应。 推荐意见： 不同的CNS炎性脱髓鞘病的发病机制及病理表现均不同，临床医师需结合患者临床及影像学特征，尽早完善临床实验室相关检查以助于明确诊断、制定治疗策略。 （二）、CNS炎性脱髓鞘病特异性抗体 1.AQP4抗体 在中国有70%~80%的NMOSD患者出现AQP4抗体阳性，西方国家则有超过80%的NMOSD患者出现AQP4抗体阳性。 2.MOG抗体 MOG抗体阳性率为7.4%，对于诊断MOGAD具有重要价值。 3.MBP抗体
2023《世界卫生组织结核病整合指南：结核病预防性治疗》解读摘要 2020年2月25日，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)发布WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 1: prevention: tuberculosis preventive treatment(简称《2020版指南》)，并发布实施手册，其中包含《2020版指南》实施的具体细节，为指南意见的实施提供指导。《2020版指南》整合了自2018年WHO发布Latent tuberculosis infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management 以来的最新研究证据，更新了部分推荐意见。笔者现对《2020版指南》进行介绍，对其形成的重点推荐意见加以解读，希望为我国结核病预防性治疗工作提供参考与借鉴。 关键词：分枝杆菌，结核；感染；预防和防护用药；总结性报告(主题) 结核分枝杆菌潜伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)是指人体在感染结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)后对其抗原刺激产生的一种无活动性结核病临床症状和影像学证据的持续性免疫应答状态。据估算，全球现有1/4的人口感染MTB，最终5%~10%的感染者可能发展成结核病，因此，LTBI人群是一个庞大的潜在“患者库”，会源源不断产生新病例。针对LTBI高危人群开展结核病预防性治疗(tuberculosis preventive treatment，TPT)是世界卫
2022德拉马尼临床应用专家共识（全文） 耐多药结核病是全球结核病防治的主要问题，但国内外治疗成功率偏低，亟需研发新型抗结核病药物并优化抗结核治疗方案。德拉马尼是近年来上市的对耐多药结核病具有较好活性的药物，目前我国尚缺乏其治疗结核病的临床用药指导意见。为规范德拉马尼在临床中的合理应用，中华医学会结核病学分会组织相关领域专家制定了本共识，对其分子结构及抗结核机制、药效/药代动力学、耐药机制和临床研究分别进行了阐述，并对临床应用提出了推荐意见，对其适应人群、禁忌证、使用方法、不良事件和注意事项等分别说明，以期为临床医生使用德拉马尼提供参考。 耐多药结核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）是全球结核病治疗和控制的主要问题，据2021年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）《全球结核病报告》估算，2020年全球新发结核病例约987万，约128万人死于结核病；全球范围内，2018年MDR-TB/利福平耐药结核病（Rifampicin- resistant tuberculosis，RR-TB）的治疗成功率为59%，而我国只有54%的MDR/RR-TB患者治疗成功［1］。因此，迫切需要开发具有安全性的新型抗结核药物。 德拉马尼（delamanid，Dlm）是由日本大冢制药株式会社研发的治疗耐多药结核病的新药。2014年，德拉马尼由欧洲药品管理局有条件地批准上市，建议用于成人MDR-TB患者因耐药或耐受性原因无法
组成有效方案时［2］。同年，WHO建议德拉马尼有条件地用于成人MDR-TB的长程治疗［3］。2016年，WHO建议德拉马尼的适用年龄扩宽至6~17岁［4］。2018年3月德拉马尼在中国上市。2019年，WHO《耐药结核病整合版治疗指南》［5］和我国《中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识（2019年版）》［6］中，德拉马尼进入C 组推荐药物。2020年，WHO建议德拉马尼可用于≥3岁MDR/RR-TB 患者的长程治疗，并推荐可用于全口服治疗方案［7］。2020年我国开展了Ⅳ期临床试验以评估含德拉马尼方案治疗18~65岁MDR-TB患者的安全性和有效性。在项目实施中积累了一些临床经验，但我国尚未制定相关的共识和指南，故中华医学会结核病学分会组织专家对德拉马尼抗结核治疗有关方面的问题进行研讨，制定《德拉马尼临床应用专家共识》，以供国内同道参考借鉴。 一、德拉马尼分子结构及抗结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）机制 德拉马尼，通用名为德拉马尼，商品名德尔巴，又称为OPC-67683，化学名称：（2R）-2-甲基-6-硝基-2-［（4-｛4-［4-（三氟甲氧基）苯氧基］哌啶-1-基｝苯氧基）甲基］-2，3-二氢咪唑并［2，1-b］噁唑。分子式：C25H25F3N4O6，相对分子质量为534.48，化学结构式见图1。
中国结核病防治规划实施工作指南 （征求意见稿） 卫生部疾病预防控制局 二ＯＯ六年十一月
目录 前言 (1) 第一章背景 (2) 一、我国已初步形成了具有中国特色的结核病防治模式 ................................... 错误!未定义书签。 二、面临的困难和挑战........................................................................................... 错误!未定义书签。第二章目标与策略.. (4) 一、目的 (4) 二、目标 (4) 三、主要工作指标 (4) 四、指导原则 (4) 五、主要技术策略 (5) 六、评价指标 (6) 第三章结核病防治服务体系 (9) 一、国家级 (9) 二、省级 (9) 三、市（地）级 (10) 四、县（区）级 (11) 五、乡（镇）/社区级 (12) 六、村（社区卫生服务站）级 (13) 七、医疗机构 (13) 八、评价指标 (14) 第四章结核病实验室检查 (15) 一、各级各类实验室职责 (15) （一）结防机构结核病实验室 (15) （二）乡镇查痰点 (16) （三）医疗机构实验室 (17) 二、实验室生物安全 (17) （一）涂片镜检实验室基本要求 (17) （二）结核杆菌培养实验室基本要求 (18) （三）结核杆菌抗结核药物敏感性试验实验室基本要求 (18) 三、检查对象及要求 (18) 四、痰标本的采集 (19) （一）痰盒 (19)
（二）标本采集 (19) 五、直接涂片检查 (20) （一）玻片的制备 (21) （二）染色 (21) （三）镜检 (23) （四）结果报告 (24) （五）玻片的保存 (24) 六、分枝杆菌培养 (25) （一）酸性罗氏培养基制备 (25) （二）分离培养 (26) 七、药物敏感性试验 (26) （一）培养基的制备 (27) （二）菌液制备 (28) （三）菌液稀释和接种 (28) （四）结果报告及解释 (29) 八、实验室登记报告 (29) （一）痰涂片检查 (29) （二）培养检查 (30) （三）药物敏感性试验 (30) 九、质量保证 (31) （一）痰涂片镜检 (31) （二）培养检查 (32) （三）药物敏感性测定 (32) 十、评价指标 (33) 第五章肺结核病人发现 (35) 一、肺结核可疑症状者、发现对象和发现方式 (35) （一）肺结核可疑症状者 (35) （二）发现对象 (35) （三）发现方式 (35) 二、接诊和诊断程序 (36) （一）问诊 (36) （二）填写初诊病人登记本 (37) （三）胸部X线检查 (38) （四）痰涂片显微镜检查 (38) （五）结核菌素（PPD）试验 (39) （六）建立病案 (39) （七）肺结核诊断要点 (39) （八）确诊程序 (40)