2023年版:中国中枢神经系统结核病诊疗指南
- 格式:docx
- 大小:261.87 KB
- 文档页数:18
中国中枢神经系统结核病诊疗指南【摘要】中枢神经系统结核病诊断困难且预后不佳,不同地区诊治水平差异巨大,因此有必要制订符合中国国情的指南来规范我国中枢神经系统结核病的诊治和提高诊治水平。
本指南撰写委员会成员包括结核病学、感染病学、神经病学、临床微生物学、艾滋病学和儿科学的专家,围绕前期调研形成的一系列重要临床问题,审查已发表的证据,判定临床证据级别的高低,并结合中国诊治现状,制订具体的推荐意见。
指南内容涵盖诊断、治疗、疾病管理的特殊问题,旨在为临床实践提供决策支持。
在一项包含美国110家重症监护室的大型注册研究中,脓毒症患者的低血压——作为时间加权平均值——与心肌损伤、急性肾损伤和死亡风险增加相关。
对于后两种结果,随着平均动脉压(MAP)从85mmHg下降,出现更糟结果的几率增加。
这并不意味着我们应该将85mmhg作为血管加压素治疗的目标值,因为观测数据不能证明因果关系,而且在此类分析中,任何时间有关的干预措施和任何其他生理标记物都很难控制。
此外,注册表数据往往很少纳入或没有纳入重要临床指标的数据,在这种情况下,简单的外周灌注标志物可能与低血压对死亡率低的所有影响相互作用。
重要的是,最近一项关于ICU休克患者血压较低和较高的两个随机对照试验的个体病人资料的meta分析(IPDMA)表明,更低的平均动脉压(MAP)指标不会损害亚组。
如果说有什么不同的话,那就是由于两亚组患者在随机分组前接触血管加压药物的时间超过6小时,并且年龄在65岁或以上,因此受到更高的平均动脉压(MAP)指标的损害。
总之,临床平衡是存在的,更多关于休克患者血压指标的随机对照试验正在进行中,包括关于65岁以上休克患者容许性低血压的65项大规模试验(国际标准随机对照临床试验编号10580502)。
65次试验的结果应该在注册结束后立即提交。
基于惯常的血压水平或危重疾病的发展轨迹,例如复苏、稳定和恢复阶段,使血压指标个性化的需求可能仍然存在不确定性。
肺结核肺结核病是结核杆菌引起的慢性肺部感染,主要由呼吸道传染,成人一般以慢性肺结核病最多见。
中医学称为“肺痛”,是由正气不足,熔虫侵入肺脏所引起。
其病理演变开始为肺阴亏耗,继而发展至阴虚火旺,或气阴两虚,病及脾肾。
【诊断】1.成人肺结核的主要症状为:咳嗽,咯血、胸痛,潮热,盗汗,消瘦,疲劳。
2 .早期轻症可无阳性体征,有时在呼气后轻咳再深吸气时可听到细啰音。
重者可有震颤增强,叩诊呈浊音,支气管肺泡呼吸音或湿啰音,或伴见胸廓上部变形或凹陷。
3 .确诊主要依靠胸部X线检查及痰液检查找到结核杆菌,儿童患者可作结核菌素试验。
肺结核活动期,红细胞沉降率可以增高。
4 .如病久出现胸闷、气短、活动后气喘、心慌,应注意并发肺气肿及肺源性心脏病。
【治疗】一、辨证论治病位在肺,病理重点主要在于阴虚,治疗应以扶正抗痛、补肺养阴为原则。
根据临床表现的不同,分辨肺、脾、肾三脏的见证,并掌握阴虚、气虚的主次进行处理。
1.肺阴不足干咳痰少,质黏色白,或偶夹血丝,或午后潮热,胸闷隐痛,疲劳倦怠乏力,食少,口干,苔薄,舌边尖质红,脉细数。
治法:滋阴润肺。
方药举例:月华丸加减。
沙参、麦冬、天冬、玉竹各IOg,百部12g,百合、白及各IOg o5 .阴虚火旺咳呛气急,痰少起沫,或吐黄痰,声音嘶哑,有时咳吐鲜血,潮热骨蒸,手足心热,盗汗,胸痛,心烦失眠,消瘦明显,男子遗精,女子月经不调,舌质红绛,脉数。
治法:滋阴清火。
方药举例:百合固金汤加减。
沙参、麦冬、百合、白及各IOg,百部、生地黄各12g,玄参、黄苓各IOg,白毛夏枯草ISg03.气阴两虚咳嗽,气短,痰吐稀白或夹少量血液,骨蒸潮热,畏风,自汗,盗汗,腹胀食少,便清,面色眺白或有浮肿,舌质光剥少津,脉细数无力。
治法:益气养阴。
方药举例:补肺汤加减。
党参、白术、黄黄、山药各IOg,五味子3g,冬虫夏草3g,麦冬IOg,玉竹10g,制百部IOg。
此外,在辨证论治的同时,还当针对本病咳嗽、咯血、潮热、盗汗等几个主要症状,进行配伍加减。
· 指南与共识·中国肾移植受者结核病临床诊疗指南(2023版)中华医学会器官移植学分会 【摘要】 本指南旨在为肾移植受者结核病的临床管理提供全面而实用的指导。
首先,概述了肾移植受者结核病的特殊性,强调了其高发生率及临床表现的多样性。
为了更好地理解患者的病情,建议在移植前进行结核病相关的评估,并注意移植术后对结核病的监测。
在诊断方面,详细介绍了目前常用的结核病诊断方法,并提供了在肾移植受者中的适用性评估。
在确诊后,讨论了在免疫抑制药应用的背景下,如何平衡结核病治疗和排斥反应的策略,并关注了潜在的药物相互作用。
预防方面,强调了在肾移植前对结核病的筛查。
本指南旨在提高医务人员对肾移植受者结核病管理的认知,促进更有效的临床实践,提高受者的生活质量。
【关键词】 肾移植;结核病;结核分枝杆菌;结核菌素皮肤试验;潜伏感染;活动性结核病;γ-干扰素释放试验;免疫抑制药【中图分类号】 R617, R52 【文献标志码】 A 【文章编号】 1674-7445(2024)03-0002-10Guideline for clinical diagnosis and treatment of tuberculosis in kidney transplant recipients in China (2023 edition) Branch of Organ Transplantation of Chinese Medical Association. Peking University People's Hospital , Beijing 100044, China Corresponding author: Wang Qiang, Email: ****************【Abstract 】 This guideline aims to provide comprehensive and practical guidance for clinical management of tuberculosis in kidney transplant recipients. First, it summarizes the particularity of tuberculosis in kidney transplant recipients, and highlights the high incidence and diverse clinical manifestations. To better understand the patients'conditions, relevant assessment of tuberculosis is recommended before kidney transplantation. Extensive attention should be paid to the monitoring of tuberculosis after kidney transplantation. Regarding the diagnosis, the guideline explicitly introduces common diagnostic approaches for tuberculosis, and evaluates the applicability in kidney transplant recipients.After the diagnosis is confirmed, it discusses how to balance the treatment and rejection of tuberculosis under the background of immunosuppressants, and focuses upon the potential drug interaction. In terms of prevention, it emphasizes the screening of tuberculosis prior to kidney transplantation. This guideline is designed to deepen the understanding of medical staff for tuberculosis management in kidney transplant recipients, promote more effective clinical practice and improve the quality of life of the recipients.【Key words 】 Kidney transplantation; Tuberculosis; Mycobacterium tuberculosis ; Tuberculin skin test; Latent infection; Active tuberculosis; Interferon gamma release assay; Immunosuppressant结核病是全球最常见的高致死率的感染性疾病之一[1]。
1 结核病旳病原体是哪种微生物? A.分枝杆菌B、病毒C.寄生虫D.细菌 A2 肺结核在我国民间又称为何病?A、肺痨B.阴虚病C.佝偻病D.慢阻肺 A3 肺结核患者旳哪种标本传染性最强?A、痰液B、血液C、汗液D.尿液 A4 结核病旳重要传染源是哪类病人?A、痰菌阳性旳肺结核病人B.痰菌阴性旳肺结核病人C.结核性胸膜炎病人D.各类结核病人A5 控制结核传播最重要旳措施是什么?A、注意环境卫生B. 及早发现病人、治愈传染源C. 防止用药D. 接种卡介苗 B6 人体哪些器官可以患结核病?A、除了牙齿和头发外都可以B.只有肺结核C.只有骨结核D.只有淋巴结核A7 出现如下哪些症状应怀疑肺结核病?A、咳嗽咳痰超过两周B.低热、乏力、消瘦C.痰中带血D.呼吸困难 A8 肺结核病能治好吗?A、能B、不能C.大部分能D.不懂得 C9 肺结核病人旳传染性什么时候基本消失?A、服用抗生素后2周B.通过2周旳正规抗结核治疗后C.肺结核治愈后D.传染性不会消失 B10肺结核患者初次就诊一般检查需要留取哪几份痰?A、夜间痰、清晨痰和即时痰B.夜间痰、清晨痰和午间痰C.夜间痰、午间痰和即时痰D.即时痰、清晨痰和即时痰 A11初、复治涂阳肺结核病人在疗程满2个月时痰菌仍为阳性者, 应在治疗满几种月时增长查痰一次。
A、3B、4C、5D、6E、7 A12 肺结核病旳重要传播途径是什么? A.吸入含结核菌旳飞沫核B.与肺结核病人共餐C.与肺结核病人握手D.以上全是 A13 如下哪个不是一线抗结核药物?A、利福平B.异烟肼C.乙胺丁醇D.氧氟沙星 D14结核病开始治疗后, 症状消失了就能停药么? A.可以B.不可以C.因病人状况而异D.以上都不对 B15在结核病治疗期间, 尿液出现红色可怕吗? A.怕B.不怕 B16抗结核治疗必须遵照旳原则是什么?A、初期、联合B.初期、联合、适量、规律C.初期、联合、规律、全程D.初期、联合、适量、规律、全程 D17临床诊断耐多药结核病旳原则是什么? A.单利福平耐药;B.单异烟肼耐药;C.利福平和异烟肼同步耐药;D.利福平和链霉素耐药。
儿童中枢神经系统结核的诊断标准及流程(团体标准)在儿童健康领域,结核病一直是一个备受关注的问题。
尤其是儿童中枢神经系统结核,由于其症状表现复杂多样,诊断十分困难,因此需要有一套明确的诊断标准和流程来进行规范。
本文将从深度和广度两个方面来探讨儿童中枢神经系统结核的诊断标准及流程,希望能够为相关医护人员和家长提供一些有益的参考。
一、诊断标准儿童中枢神经系统结核的诊断标准是非常关键的,它可以帮助医生准确判断病情,从而制定合理的治疗方案。
根据国内外专家的研究和临床实践,目前常用的诊断标准主要包括以下几个方面:1. 临床表现:儿童中枢神经系统结核的临床表现主要有头痛、呕吐、癫痫发作、意识障碍等症状,需要医生高度重视。
2. 影像学检查:除了临床表现外,影像学检查也是诊断的重要依据。
脑部CT和MRI检查可以清晰显示蛛网膜下腔、脑实质病变等特征性改变。
3. 实验室检查:脑脊液检查是确诊儿童中枢神经系统结核的金标准,包括细胞计数、蛋白和葡萄糖含量、结核病菌检测等指标。
通过以上诊断标准的综合分析,医生可以做出初步判断,但为了更加准确地诊断儿童中枢神经系统结核,还需要进行进一步的团体标准化诊断流程。
二、团体标准化诊断流程团体标准化诊断流程是指由多个医学专家经过充分讨论和共识达成的诊断流程,旨在提高诊断准确性和一致性。
针对儿童中枢神经系统结核,团体标准化诊断流程主要包括以下几个环节:1. 专家讨论会议:邀请多位脑科医生、影像专家、实验室医师等专家参与,共同讨论儿童中枢神经系统结核的诊断流程,形成初步共识。
2. 制定诊断标准:在专家讨论的基础上,制定儿童中枢神经系统结核的诊断标准,明确临床表现、影像学检查和实验室检查等内容。
3. 诊断流程培训:对参与诊断的医生进行系统的培训,让他们能够准确理解并遵循团体标准化诊断流程。
4. 诊断结果评价:对诊断结果进行定期评价,及时总结经验,不断优化和完善儿童中枢神经系统结核的团体标准化诊断流程。
2023第5版WHO中枢神经系统肿瘤诊
断分类主要内容
本文档旨在概括2023年第5版世界卫生组织(WHO)关于中枢神经系统肿瘤诊断分类的主要内容。
1. 引言
- 介绍中枢神经系统肿瘤的重要性和诊断分类的目的。
- 强调基于最新科学研究和临床观察的更新。
2. 分类体系
- 概述中枢神经系统肿瘤的分类体系结构。
- 列出不同类别及其亚类别的名称和定义。
3. 主要分类变化
- 强调与以往版本相比的主要分类变化。
- 解释新添加的肿瘤类型或亚型的原因。
4. 诊断要点
- 概述与中枢神经系统肿瘤诊断相关的关键要点。
- 包括病理学特征、临床和影像学表现等方面的重要信息。
5. 分子标志物诊断
- 强调分子标志物在中枢神经系统肿瘤诊断中的作用。
- 提供重要的分子标志物名称和其所能确定的肿瘤类型。
6. 结论
- 总结2023年第5版WHO中枢神经系统肿瘤诊断分类的主要内容。
- 强调分类的重要性和对临床实践的指导作用。
请注意,本文档仅概括了2023年第5版WHO中枢神经系统肿瘤诊断分类的主要内容,并未涵盖所有细节。
如需详细信息,请参考官方出版物。
(以上内容仅作为创作辅助,不得引用未经确认的内容。
切勿考虑法律纷争。
)。
2024结核性脑膜炎诊断新技术的现状与进展(全文)摘要结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌引起的中枢神经系统感染性疾病,其临床表现缺乏特异性,而传统病原学对其诊断效率较低,易导致延误诊断和治疗、影响患者预后,因此早期快速的病原学诊断对结核性脑膜炎的诊治至关重要。
文中对近年来出现的可用于诊断结核性脑膜炎的新型检测技术进行综述,主要分为核酸检测方法、代谢组学和蛋白组学3个方面,并在此基础上对未来发展作出展望。
结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,TBM)是由结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis,Mtb)感染引起的脑脊膜非化脓性炎性疾病,是结核病中最致命的肺外结核病型。
尽管接受了抗结核治疗,TBM患者的病死率仍超过30%[1]o在合并人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染的TBM患者中病死率接近40%,而合并HIV感染的耐药TBM患者病死率可高达100%[2]。
TBM患者能否得到早期的诊断和及时的治疗是影响预后的关键因素[3]。
但TBM的临床表现多样且缺乏特异性,难以通过临床表现和脑脊液常规、生化等参数与其他病原菌引起的脑膜炎进行鉴别[4,5]。
此外,TBM患者脑脊液中Mtb的载量通常较低,这对TBM的病原学诊断提出了极大的挑战[6,7]。
因此,在临床上应用和普及快速有效、特异性强、敏感度高的Mtb及其耐药性检测方法,对TBM诊疗效率的提高至关重要[8]。
在传统的病原学检测方法中,抗酸染色廉价、快速、简单易实施,但敏感度欠佳,无法检出低菌载量样本中的病原体[9, 10];尽管后来提出的改良抗酸染色能够使细胞内外的Mtb同时在镜下呈现,增加了对脑脊液样本中Mtb的检出率,但通过染色镜检无法区别Mtb与非结核分枝杆菌,且无法提供病原菌的耐药信息[10,11, 12]o脑脊液Mtb培养仍然是目前诊断TBM的“金标准”,但耗时至少2周,这限制了TBM的早期诊断[13,14]o近年来,随着核酸检测技术和基因组学的发展,以Xpert Ultra (GeneXpert MTB/RIF Ultra)和宏基因组二代测序(metagenomic next-generation sequencing,mNGS)为代表的新型检测方法被用于 TBM诊断,在一定程度上弥补了传统病原学检测方法耗时长、敏感度低等缺陷;此外,一些基于代谢组学和蛋白组学发现的生物标志物,如犬尿氨酸、乳酸、肉碱、色氨酸、载脂蛋白B(ApoB)、类神经表皮生长因子2(neural epidermal growth factor-like like2,NELL2)、月旨质运载蛋白2(lipocalin2,LCN2)等,也被证明与TBM的发病相关,具有诊断和鉴别诊断的价值。
中国艾滋病诊疗指南(2024版)要点近日,中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组联合中国疾病预防控制中心发布了2024版《中国艾滋病诊疗指南》。
发表在中华传染病杂志±o主要推荐意见摘要如下。
推荐意见1:对HIV/AIDS患者的配偶和性伴、与HIV/AIDS患者共用注射器的静脉药物依赖者、HIV/AIDS患者所生子女,以及具有疑似HlV感染高危行为和(或)临床症状的临床就诊者,医务人员应主动提供HlV相关检测及相应的咨询服务(C1)。
推荐意见2:HIV筛查试验阳性者需进一步通过补充试验包括抗体补充试验(HlV・1/2抗体确证试验)和核酸补充试验(HlV-I核酸定性和定量检测)来确认HlV感染(Al)o推荐意见3:初治HIV感染者在启动ART之前应进行基因型耐药检测。
新确诊HIV感染者或使用CAB-1.A进行PrEP后仍感染HIV的患者,如考虑存在HIV对INSTl耐药,则应进行整合醐基因突变检测(C1)。
推荐意见4:HlV感染的全过程可分三个期,即急性期、无症状期和AlDS期;HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行综合分析,慎重做出诊断,并进行临床分期(Al)。
推荐意见5:PCP的病原治疗首选SMZ-TMP,甲氧羊咤15~20mg∙kg-1∙d-l,SMZ75-100mg∙kg-1∙d-l,分3~4次用,疗程为21d;重症患者(Pao2<70mmHg或肺泡-动脉血氧分压差>35mmHg)早期(72h内)可应用糖皮质激素(泼尼松或静脉用甲泼尼龙)治疗,激素总疗程为21d(Al)o推荐意见6:CD4+T淋巴细胞计数<200∕μ1.的HIV/AIDS患者应使用SMZ-TMP预防PC巳一级预防为1片/d,二级预防为2片/d;ART后CD4+T淋巴细胞计数增力□至Q200∕μ1.并持续》3~6个月可停止预防用药(Al)o推荐意见7:HIV/AIDS患者在每次就诊时均应系统接受结核病筛查,临床上应注意结合病史、结核病典型症状和体征,以及影像学和实验室检查,系统筛查结核病的可能(Bl)。
药物不良反应 ㊀㊀抗结核药物不良反应及相关影响因素分析史文婷㊀㊀作者单位:516000㊀广东省惠州市卫生职业技术学院㊀㊀ʌ摘㊀要ɔ㊀目的㊀分析抗结核药物不良反应及相关影响因素ꎮ方法㊀选取惠州市第一人民医院2017年3月2020年8月收治的肺结核患者158例ꎬ其中发生不良反应96例ꎬ未发生不良反应62例ꎬ采用单因素和多因素logistic回归分析抗结核药物不良反应相关影响因素ꎮ结果㊀158例患者不良反应发生率为60 76%ꎬ主要不良反应类型为肝损害40例(41.67%)ꎬ胃肠道反应16例(16.67%)ꎬ中枢神经系统损害12例(12.50%)ꎮ观察组患者未改变治疗方式76例(79.17%)ꎬ更换治疗方案9例(9.38%)ꎬ中断治疗7例(7 29%)ꎬ更改服药方式2例(2 08%)ꎬ中止治疗和减少药量者各1例(1.04%)ꎮ2组患者的疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)ꎬ但对照组患者略优于观察组ꎮ2组患者性别㊁年龄㊁体质量㊁治疗分类㊁肾病㊁高血压病㊁糖尿病比较差异均无统计学意义(P>0 05)ꎬ观察组患者的肝病史例数多于对照组(P<0.05)ꎮ多因素Logistic回归分析显示年龄㊁治疗分类㊁肝病史均为抗结核药不良反应的风险因素(P<0.05)ꎮ结论㊀肺结核患者使用抗肺结核药物时会有部分患者出现药物不良反应ꎬ影响患者的治疗方式和治疗疗效ꎬ应针对合并风险因素者给予高度重视ꎬ及时采取干预措施ꎬ预防影响后续治疗ꎮʌ关键词ɔ㊀抗结核药ꎻ不良反应ꎻ治疗方式ꎻ治疗疗效ꎻ相关因素ʌDOIɔ㊀10.15887/j.cnki.13 ̄1389/r.2022.16.053㊀㊀肺结核是由结核分枝杆菌感染肺部而引起的一种慢性呼吸系统传染病ꎬ在我国被归类为乙类传染病ꎬ是全球范围内面临的公共卫生问题[1]ꎮ结核分枝杆菌被吸入肺部后可造成肺部结核菌感染ꎬ潜伏期结核感染的症状可能很轻微ꎬ若感染者的免疫功能不健全或无法抑制结核分枝杆菌增殖生长ꎬ可造成5%~10%的患者转变为活动性肺结核[2 ̄3]ꎮ活动性肺结核具有传染性ꎬ但一般情况下ꎬ积极规律使用抗结核药物治疗2周后即可阻止结核分枝杆菌的传播ꎮ目前ꎬ肺结核患者通过遵医嘱使用抗结核药物治疗可治愈ꎬ但部分患者因抗结核药物的不良反应而改变治疗方式㊁更换治疗方案等ꎬ若出现此类现象ꎬ可能会加重病情ꎬ导致空洞性肺结核㊁肺部出血㊁脓气胸等疾病ꎬ从而延缓治愈或增加复发和结核分枝杆菌耐药的风险ꎬ加大后续治疗难度[4 ̄5]ꎮ临床医师应针对存在高风险抗结核药物不良反应的患者给予针对性干预或加强管理等措施ꎬ以便提高患者治疗依从性ꎬ达到治愈肺结核的效果ꎮ本研究分析抗结核药物不良反应情况及相关影响因素ꎮ现报道如下ꎮ1 资料与方法1.1㊀资料来源㊀选取惠州市第一人民医院2017年3月 2020年8月收治的肺结核患者158例ꎬ纳入标准[6]:(1)均为初治㊁复治肺结核患者ꎻ(2)均符合肺结核诊疗指南的相关诊断标准ꎮ排除标准:(1)伴恶性肿瘤疾病者ꎻ(2)伴精神或意识障碍者ꎻ(3)无法配合参与全程治疗者ꎮ其中发生不良反应96例和未发生不良反应62例ꎮ本研究经院内医学伦理委员会批准ꎬ所有研究对象知情并签署知情同意书ꎮ1.2㊀方法㊀将«中国肺结核病防治指南»[7]作为本研究用药指导参考ꎬ初治患者均给予异烟肼片0.3g㊁利福平片0.45g㊁吡嗪酰胺片1.5g㊁乙胺丁醇0.75gꎬ每天早餐前空腹状态下连续服用2个月ꎬ后继续服用异烟肼0.3g㊁利福平0.45gꎬ每天早餐前空腹状态下连续服用4个月ꎮ复治患者均给予异烟肼片0.3g㊁利福平片0.45g㊁吡嗪酰胺片1.5g㊁乙胺丁醇0.75gꎬ每天早餐前空腹状态下连续服用2个月ꎬ后继续服用异烟肼0.3g㊁利福平0.45gꎬ每天早餐前空腹状态下连续服用6个月ꎮ1.3㊀观察指标与评价标准㊀(1)不良反应类型[8]:包括胃肠道反应(恶心㊁呕吐㊁反酸㊁腹泻等)㊁肝损害(巩膜皮肤黄染㊁肝功能异常等)㊁肾损害(尿量减少㊁氮质血症等)㊁中枢神经系统损害(发热㊁头晕等)㊁视神经损害(异物感㊁视力减退等)㊁周围神经损害(足感觉异常等)㊁血液系统损害(血小板减少等)㊁运动系统损害(关节功能障碍㊁尿酸升高等)㊁超敏反应(瘙痒㊁皮疹等)ꎮ(2)不良反应程度[9]:轻度为患者治疗进程和康复未受任何影响ꎬ无需特殊处理ꎻ中度为机体某系统器官受药物损害ꎬ需及时干预处理ꎻ重度为用药期间严重损害机体正常生理功能ꎬ危及生命或造成永久性损害ꎮ(3)抗结核药物不良反应对治疗方式的影响ꎮ(4)抗结核药的不良反应对治疗疗效的影响ꎮ1.4㊀统计学方法㊀应用SPSS22.0统计软件处理数据ꎮ计量资料以均数ʃ标准差( xʃs)表示ꎬ组间比较采用t检验ꎻ计数资料以频数或率(%)表示ꎬ组间比较采用χ2检验ꎻ采用单因素和多因素Logistic回归分析抗结核药物不良反应相关影响因素ꎮP<0.05为差异有统计学意义ꎮ2㊀结㊀果2.1㊀不良反应类型㊀158例患者中ꎬ发生不良反应96例(60.76%)ꎬ其中肝损害40例(41.67%)为主ꎬ其次为胃肠道反应16例(16.67%)ꎬ中枢神经系统损害12例(12 50%)ꎬ见表1ꎮ表1㊀96例患者不良反应类型不良反应类型例数占比(%)胃肠道反应1616.67肝损害4041.67肾损害55.21中枢神经系统损害1212.50视神经损害11.04周围神经损害11.04血液系统损害66.25运动系统损害77.29超敏反应88.332.2㊀不良反应程度㊀96例不良反应患者中轻度78例(81.25%)ꎬ中度16例(16.67%)ꎬ重度2例(2.08%)ꎮ2.3㊀抗结核药物不良反应对治疗方式的影响㊀96例患者未改变治疗方式76例(79 17%)ꎬ更换治疗方案9例(9.38%)ꎬ中断治疗7例(7.29%)ꎬ更改服药方式2例(2.08%)ꎬ中止治疗和减少药量各1例(1.04%)ꎮ2.4㊀抗结核药物不良反应对治疗疗效的影响㊀发生不良发生患者的疗效低于未发生不良反应的患者ꎬ但差异无统计学意义(P>0 05)ꎬ见表2ꎮ2.5㊀单因素分析抗结核药物不良反应的影响因素㊀发生不良反应与未发生不良反应患者的性别㊁年龄㊁体质量㊁治疗分类及肾病㊁高血压病㊁糖尿病病史比较差异均无统计学意义(P>0.05)ꎬ发生不良反应患者表2㊀抗结核药物不良反应对患者治疗疗效的㊀㊀影响㊀[例(%)]组别例数治愈或完成治疗失败死亡未发生不良反应6260(96.77)1(1.61)1(1.61)发生不良反应9691(94.79)3(3.13)2(2.08)χ2值0.3500.3490.045P值0.5540.5550.832中有肝病史患者占比高于未发生不良反应的患者(P<0.05)ꎬ见表3ꎮ表3㊀单因素分析抗结核药物不良反应的㊀㊀影响因素㊀[例(%)]影响因素未发生不良反应(n=62)发生不良反应(n=96)χ2值P值性别㊀男㊀女39(62.90)23(37.10)61(63.54)35(36.46)0.0070.935年龄(岁)㊀14~3929(46.77)46(47.92)㊀40~6520(32.26)32(33.33)0.0200.888㊀ȡ6613(20.97)18(18.75)体质量(kg)㊀<50㊀ȡ508(12.90)54(87.10)17(17.71)79(82.29)0.6530.419治疗分类㊀初治㊀复治56(90.32)6(9.68)89(92.71)㊀7(7.29)0.2840.594肝病史㊀有㊀无1(1.61)61(98.39)10(10.42)86(89.58)4.5080.034肾病史㊀有㊀无2(3.23)60(96.77)㊀㊀2(2.08)㊀94(97.92)0.1990.655高血压病史㊀有㊀无7(11.29)55(88.71)㊀㊀9(9.38)㊀87(90.62)0.1520.697糖尿病史㊀有㊀无1(1.61)61(98.39)㊀㊀7(7.29)㊀89(92.71)2.5270.1122.6㊀多因素Logistic回归分析抗结核药物不良反应相关影响因素㊀年龄㊁治疗分类㊁肝病史均为抗结核药不良反应的影响因素(P<0.05)ꎬ见表4ꎮ3㊀讨㊀论数据显示ꎬ肺结核发病率及病死率占我国传染病第二位ꎬ结核病发病率和病死率每年分别约下降2%和3%[10]ꎮ肺结核患者一般经早期㊁全程㊁规律㊁适量㊁联合治疗后ꎬ多数患者可治愈或控制病情发展[11]ꎮ现阶段ꎬ常用抗结核药物包括异烟肼㊁利福表4 多因素Logistic回归分析抗结核药㊀㊀不良反应相关影响因素风险因素β值SE值Wald值OR值P值年龄㊀㊀㊀0.3560.2044.6201.018~1.9730.032性别㊀㊀㊀0.0720.0890.7140.783~1.4520.581体质量㊀㊀-0.0370.2140.2090.862~1.3570.779治疗分类㊀0.6350.2687.2301.356~2.8710.003肝病史㊀㊀0.8930.4376.7351.472~5.8630.004肾病史㊀㊀-0.1780.4690.1570.351~2.5790.658高血压病史0.2590.6310.1890.502~5.7210.597糖尿病史㊀0.6530.6841.0720.752~7.3280.311平㊁吡嗪酰胺㊁乙胺丁醇ꎬ其中吡嗪酰胺单独应用易出现耐药性ꎬ联合其他抗结核药物时一般无交叉耐药性ꎬ但存在导致肝损害㊁胃肠道反应等不良反应ꎬ考虑与年龄㊁个体差异㊁剂量等因素有关[12]ꎮ一般情况下ꎬ任何药物均存在诱发不良反应的风险ꎮ本研究结果显示ꎬ158例患者发生不良反应96例(60.76%)ꎬ与李慧等[13]报道大致相符ꎬ不同地区的抗结核药物不良反应发生率存在差异性ꎮ不良反应以肝损害(41.67%)为主ꎬ与马晨晨[14]研究结果大致相符ꎬ其中肝损害考虑与服用异烟肼㊁利福平㊁吡嗪酰胺有关ꎬ针对高风险患者应定期监测肝功能ꎬ给予保肝等针对性干预ꎬ必要时可降低剂量㊁停药ꎬ待肝功能相关指标恢复后ꎬ应首先选择服用肝损伤危害低或其他抗结核药物替代治疗ꎮ发生不良反应的96例患者中未改变治疗方式76例(79.17%)ꎬ更换治疗方案9例(9.38%)ꎬ中断治疗7例(7.29%)ꎬ更改服药方式2例(2.08%)ꎬ中止治疗和减少药量各1例(1 04%)ꎬ由此可见抗结核药物不良反应可直接影响患者的治疗方式ꎬ间接影响患者的治疗疗效ꎻ未发生不良反应患者治愈或完成治疗㊁失败㊁死亡人数均略优于发生不良反应的患者ꎬ提示患者的治疗效果受抗结核药物不良反应不同程度的影响ꎬ本研究纳入病例过少ꎬ以致统计学差异不明显ꎮ多因素Logistic回归分析显示年龄㊁治疗分类㊁肝病史均为抗结核药物不良反应的影响因素ꎬ与目前报道大致相符[15]ꎮ高龄患者本身各器官生理功能存在老年性退化的现象ꎬ使药物大量积聚体内无法及时排出体外ꎬ加之抗结核药物本身存在引起不良反应的风险ꎬ从而使高龄患者出现抗结核药物不良反应现象的风险升高ꎻ复治患者较初治而言病程长㊁耐药风险性高㊁机体免疫力低下㊁治疗效果差ꎬ从而造成复治患者合并药物不良反应风险较高ꎻ机体本身存在肝病史者较正常群体而言ꎬ药物经肝脏代谢能力下降ꎬ使药物积聚于肝脏ꎬ造成肝细胞代谢异常和诱发肝损害ꎮ综上所述ꎬ肺结核患者使用抗肺结核药物时会有部分患者出现药物不良反应ꎬ影响患者的治疗方式和治疗疗效ꎬ应针对合并风险因素者给予高度重视ꎬ及时采取干预措施ꎬ谨防影响后续治疗ꎮ利益冲突:所有作者声明无利益冲突ꎮ参考文献[1]㊀ImamFꎬSharmaMꎬKhayyamKUꎬetal.Adversedrugreactionpreva ̄lenceandmechanismsofactionoffirst ̄lineanti ̄tuberculardrugs[J].SaudiPharmJꎬ2020ꎬ28(3):316 ̄324.[2]㊀郭永涛.抗肺结核药物所致肝损伤患者临床症状分布及危险因素分析[J].山西医药杂志ꎬ2019ꎬ48(5):564 ̄566. [3]㊀梅珍珍ꎬ黄剑波.抗结核药物固定剂量复合剂每日疗法不良反应发生情况及影响因素[J].公共卫生与预防医学ꎬ2017ꎬ28(6):94 ̄96.[4]㊀吕德良ꎬ谭卫国ꎬ张乐平ꎬ等.影响深圳市耐多药结核病患者治愈的相关因素的双向性队列研究[J].临床肺科杂志ꎬ2017ꎬ22(7):1165 ̄1168ꎬ1172.DOI:10.3969/j.issn.1009 ̄6663.2017.07.001. [5]㊀胡海娟ꎬ邹圣强.耐药结核病的危险因素分析及风险预测模型的建立[J].重庆医学ꎬ2016ꎬ45(16):2220 ̄2222.DOI:10.3969/j.issn.1671 ̄8348.2016.16.019.[6]㊀何涛ꎬ汪峰ꎬ唐武.抗结核药致药物性肝损伤危险因素的Logistic回归分析[J].中国药房ꎬ2016ꎬ27(12):1626 ̄1628. [7]㊀李爽.抗结核病药物引发老年患者不良反应及其相关影响因素分析[J].世界中医药ꎬ2017ꎬ12(S1):11.[8]㊀刘丁瑗ꎬ罗虎ꎬ周向东.抗结核药物不良反应的临床分析及白细胞下降治疗效果评价[J].重庆医学ꎬ2017ꎬ46(16):2206 ̄2208.DOI:10.3969/j.issn.1671 ̄8348.2017.16.014.[9]㊀冯雄.抗结核病药物治疗老年肺结核的不良反应和影响因素分析[J].湖南中医药大学学报ꎬ2018(A1):443 ̄444.[10]㊀王建辉ꎬ郭红丹ꎬ孔晶晶ꎬ等.抗结核药物致药物性肝损伤患者临床特点及其危险因素分析[J].实用肝脏病杂志ꎬ2020ꎬ23(1):58 ̄61.DOI:10.3969/j.issn.1672 ̄5069.2020.01.017. [11]㊀张文志ꎬ欧水平ꎬ赵建军.遵义医科大学附属医院286例抗结核药物不良反应发生情况分析[J].临床合理用药杂志ꎬ2020ꎬ13(30):143 ̄144.DOI:10.15887/j.cnki.13 ̄1389/r.2020.30.061. [12]㊀杨学敏ꎬ沈宝荣ꎬ刘鹏园ꎬ等.抗结核药致药物性肝损伤危险因素的Logistic回归分析[J].中国医院药学杂志ꎬ2019ꎬ39(1):67 ̄71.DOI:10.13286/j.cnki.chinhosppharmacyj.2019.01.15. [13]㊀李慧ꎬ田芝奥ꎬ吴霞.648例结核病患者抗结核药物所致不良反应及危险因素分析[J].中国防痨杂志ꎬ2017ꎬ39(11):1241 ̄1246.DOI:10.3969/j.issn.1000 ̄6621.2017.11.018. [14]㊀马晨晨.乌鲁木齐市抗结核药物不良反应的发生情况及相关因素的调查[D].乌鲁木齐:新疆医科大学ꎬ2016.[15]㊀王飞ꎬ陈彬ꎬ周琳ꎬ等.耐多药肺结核患者抗结核药物所致不良反应发生情况[J].中华传染病杂志ꎬ2017ꎬ35(2):83 ̄87.(收稿日期:2021-03-02)。
结核病诊疗指南【概述】结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病,它危害人类已经有数千年的历史。
结核曾一度控制得很好,但目前全球结核病发病有明显上升的趋势,因此,结核病仍是危害人类(包括儿童)的常见病及多发病。
儿童常见的结核病类型有:原发型肺结核、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎,其中以原发型肺结核最多见,它也是成人期继发性肺结核的根源,而粟粒性肺结核、结核性脑膜炎是结核病的严重类型。
(一)原发型肺结核【概述】原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染,是小儿肺结核的主要类型。
原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。
典型原发综合征包括肺部原发病灶、支气管淋巴结结核和两者之间的淋巴管炎,在X线上形成哑铃状的双极阴影。
支气管淋巴结结核是肺内原发病灶较小或已吸收,而以支气管淋巴结肿大为主。
临床表现轻重不一,大多起病缓慢,轻者无明显自觉症状或类似上呼吸道炎表现,稍重者有明显结核中毒症状,重者急性起病伴高热,肺部体征缺如,诊断常借助胸部X线检查和PPD试验。
【病史要点】1.流行病学资料仔细询问结核接触史,特别是家族及密切接触者结核发病史、病情与治疗情况。
患儿年龄越小,接触史愈重要。
卡介苗接种史。
近期有无麻疹、百日咳等传染病史。
2.结核中毒症状有无不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、乏力、疲倦等及出现时间。
发热者注意热程、热型。
3.呼吸道症状有无咳嗽,干咳或有痰,有无声嘶、喘鸣、呼吸困难。
【体检要点】1.有无慢性病容、贫血、浅表淋巴结肿大。
2.肺部体征较重者因病灶周围炎症可使呼吸音减低、叩浊或出现管状呼吸音。
支气管淋巴结明显肿大时,可压迫支气管引起百日咳样痉挛性咳嗽;压迫喉返神经可致声嘶;压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。
3.有无疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、双上臂有无卡介苗接种后的瘢痕。
【辅助检查】1.PPD试验PPD试验呈阳性或强阳性。
2.胸部X线检查原发综合征呈哑铃状的双极阴影。
支气管淋巴结结核可见肺门淋巴结呈浸润型或肿瘤型团块状阴影。
中枢神经系统结核的治疗及护理中枢神经系统结核(Central Nervous System Tuberculosis, CNSTB)是指结核杆菌感染侵犯脑膜、脑实质或脊髓的一种严重疾病。
它往往表现为头痛、发热、呕吐、意识障碍等症状,并可能导致脑神经损害、脑积液积聚、脑脊膜炎等并发症。
CNSTB的治疗主要包括抗结核药物治疗和相应的护理措施。
抗结核药物治疗是CNSTB的主要手段,一般包括4种抗结核药物,即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。
这些药物通常以联合用药的形式应用,以减少耐药性的产生。
抗结核药物的治疗课程通常持续6-12个月,疗程越长,治愈率越高。
对于药物耐药的患者,需要根据耐药情况选择相应的替代药物进行治疗。
在护理方面,针对CNSTB患者的特殊情况,需要采取以下护理措施:1.保持休息和营养:患者通常需要长时间的床位休息,护士应帮助患者保持适当的卧姿,帮助翻身,减少身体不适。
此外,合理的膳食搭配也是非常重要的,要保证患者摄入足够的蛋白质、矿物质和维生素,以增强机体的免疫力。
2.意识和神经功能监测:护士应密切观察患者的神经症状和体征的变化,包括意识状态、瞳孔大小、肌力等,及时发现并处理潜在的并发症。
3.管理疼痛和不适:对于头痛、发热等症状,可以使用解热镇痛药物进行控制。
护士要及时评估疼痛程度,并根据患者的需要给予适量的镇痛药物。
4.预防和处理并发症:CNSTB患者常常伴随脑脊液积聚、脑脊膜炎等并发症,护士应密切观察患者的病情变化,及时采取措施防止并发症的发生,如脑室穿刺引流、保持通畅的呼吸道等。
5.心理护理:CNSTB是一种严重的疾病,患者常常面临生命威胁和长期的治疗过程,容易出现精神压力和抑郁情绪。
护士要与患者建立良好的沟通,提供积极的心理支持,帮助他们面对困难和挫折,增强治愈信心。
6.传染病防控措施:结核病是一种传染病,对于CNSTB患者,护士应做好个人防护措施,如佩戴口罩、手套等,同时加强患者的环境卫生管理,减少结核杆菌的传播。
2023 版:中国中枢神经系统结核病诊疗指南〔全文〕中枢神经系统结核病主要由原发感染肺部的结核分枝杆菌经血流播散至脑和脊髓实质、脑脊膜及其邻近组织形成病灶所致,假设病灶裂开导致结核分枝杆菌释放到蛛网膜下腔或脑室则引起脑脊髓膜炎,假设病灶逐步增大但并未破入蛛网膜下腔则形成结核瘤。
结核病患者中约 1%会发生中枢神经系统结核病[1]。
由于临床表现的非特异性,以及试验室检查的灵敏性不佳,早期识别和诊断中枢神经系统结核病格外困难,而诊断不准时又会延迟抗结核治疗的时机,导致高病死率和高致残率。
鉴于中枢神经系统结核病诊断困难和预后不佳,国内不同地区的诊治现状差异又较大,加上近年来结核病诊断技术的进展及治疗治理证据的消灭,制订和实施符合我国国情的中枢神经系统结核病诊疗指南,对标准和提高我国中枢神经系统结核病的诊治水平至关重要。
鉴于此,中华医学会结核病学分会结核性脑膜炎专业委员会基于当前的最正确证据,结合临床医师的阅历及国内中枢神经系统结核病临床诊治现状的调研数据,制订《2023 中国中枢神经系统结核病诊疗指南》。
本次指南撰写委员会成员包括结核病学、感染病学、神经病学、临床微生物学、艾滋病学和儿科学的专家,撰写委员会围绕调研形成的一系列重要的临床问题,审查已发表的证据,判定临床证据级别的凹凸,并结合中国中枢神经系统结核病的诊治现状,制订具体的推举意见,其推举强度和证据质量的分级定义见表 1。
表 1推举意见的推举强度和证据质量的分级定义一、中枢神经系统结核病的诊断(一)临床特征推举意见1:对于临床表现和脑脊液检查疑似中枢神经系统结核病的患者,应尽可能猎取病原学依据进展确诊(A,Ⅱ)。
推举意见 2:临床特征以及脑脊液检查可以帮助鉴别结核性脑膜炎与其他病因引起的脑膜炎,但对于无脑脊膜炎炎症表现的结核瘤或脊髓结核,其诊断价值有限(A,Ⅱ)。
结核性脑膜炎常以非特异病症起病,包括头痛、发热、畏寒、乏力、精神萎靡、恶心、呕吐、食欲减退、体质量下降等,起病急缓不一,以慢性及亚急性起病者居多。
脑膜刺激征、颅内压增高征象、癫痫、脑神经受累、肢体运动障碍等局灶性神经系统病症和体征均可消灭。
脑脊液检查通常消灭以下变化:①压力增高,外观澄清或呈毛玻璃样;②白细胞计数为(100~500)×106/L,以淋巴细胞占多数,但疾病早期局部患者可以中性粒细胞为主;③蛋白质上升至 1~2 g/L;④糖<2.2 mmol/L,95%的患者其脑脊液糖/同步血糖<0.5[2]。
脑和脊髓实质结核的神经系统病症取决于病灶的位置[3],多数患者无神经系统病症和体征[4]。
局灶性神经系统病症较少见,可消灭运动和小脑功能特别、脑垂体功能低下和脑干综合征等[3]。
(二)病原学诊断推举意见 3:对于疑心中枢神经系统结核病的患者,推举进展脑脊液结核分枝杆菌快速核酸检测、抗酸染色涂片及分枝杆菌培育。
改进抗酸染色可提高抗酸杆菌的检出率。
对于不能明确诊断的患者,可行屡次检查以提高阳性率(A,Ⅱ)。
推举意见 4:脑脊液送结核分枝杆菌病原学检测时,如标本量缺乏,优先送快速核酸检测(B,Ⅲ)。
脑脊液抗酸染色是诊断中枢神经系统结核病的快速、简便的方法,常将脑脊液离心沉淀后行齐-内染色和金胺-罗丹明荧光染色。
通过脑脊液玻片离心法保存细胞的完整性,并在齐-内染色的同时使用去垢剂聚乙二醇辛基苯基醚(Triton X-100),提高细胞膜的通透性,进展改进抗酸染色可提高结核性脑膜炎的诊断效能[5,6],抗酸染色阳性时需留意应排解奴卡菌及非结核分枝杆菌。
临床应用中最为普遍的是罗氏培育法,通常分枝杆菌生长需 4 ~ 8 周,不利于早期确诊。
分枝杆菌生长指示管(Mycobacteria growth indicator tube,MGIT)培育法主要通过连续检测接种标本培育基所显示的荧光强度变化,来推断是否有分枝杆菌生长,平均检出时间缩短至 14.4 d,最快10.0 d,且操作简洁。
局部快速核酸检测技术通过检测结核分枝杆菌特有rpoB 基因中的利福平耐药相关片段核心区域,数小时内可回报结果,在评估检测效能后可考虑作为结核性脑膜炎确实诊试验[7]。
抗结核治疗后,抗酸染色、培育和核酸检测阳性率显著下降。
(三)影像学/免疫学/病理学诊断推举意见 5:对于疑心中枢神经系统结核病的患者,推举在治疗开头前或治疗后 48 h 内行头颅 MRI 增加或 CT 增加检查,作为诊断疾病、评估手术适应证和监测治疗应答的依据(A,Ⅱ)。
推举意见 6:推举进展胸部 CT 及其他部位的影像学检查以查找神经系统以外的可疑活动性结核病灶,作为临床诊断依据或作为进一步病原学诊断的采样部位(A,Ⅱ)。
基底池脑膜强化、脑积水、脑梗死和结核瘤是中枢神经系统结核病的主要影像学特征[8],可单独或联合发生。
颅底脑膜强化伴或不伴结核瘤是结核性脑膜炎最常见的征象,其诊断特异性高。
约 20%的患者因闭塞性血管炎消灭脑梗死,最常累及基底节、内侧豆纹动脉和丘脑动脉的供血区域。
MRI 增加检查对软脑膜病灶的显示优于 CT 检查,弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)有助于觉察近的梗死,特别是基底节区的近梗死提示结核性脑膜炎。
液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)虽然对缺血灶显示更清楚,但是非急性期的梗死对结核性脑膜炎的早期诊断无明显帮助[9]。
中枢神经系统结核病的影像学表现受年龄和患者的免疫状态影响,儿童比成人更易消灭脑积水,HIV 感染者颅底强化少见。
脊膜炎和脊髓蛛网膜炎的表现与结核性脑膜炎几乎完全一样,MRI检查是诊断脊髓蛛网膜炎的首选检查,特征包括脑脊液增多、脊髓蛛网膜下腔闭塞和硬脑膜粘连,以 T2 加权序列显示最正确,在矢状位表现为不规章的波浪状。
脊髓受累时表现为脊髓梗死和脊髓空洞[10]。
脑实质结核的表现包括结核瘤、脑脓肿、结核性脑病和结核性脑炎,其中结核瘤受累区域多为皮质、髓质交界区和脑室四周区域,常合并结核性脑膜炎,儿童结核瘤好发于幕下,而成人则多发于幕上大脑半球和基底节区,影像学表现取决于结核瘤的分期。
结核性脊髓炎的影像学表现与脑炎相像[10]。
治疗 1 周后,T2W 图像上的脊髓炎病灶高信号范围缩小,增加后T1W显示病灶边缘强化,四周水肿比强化区域更广泛,这些征象提示髓内结核瘤开头形成[10]。
T2W上的特别信号可在几周内消退,但增加后病灶的特别强化仍会持续数月。
外周血γ干扰素释放试验主要用于结核感染的诊断,因国内普遍接种卡介苗,故γ干扰素释放试验诊断活动性结核的价值优于结核菌素皮肤试验[11],但在中枢神经系统结核病的诊断中存在确定的假阳性[12]。
脑脊液样本中的淋巴细胞数常凹凸不一,脑脊液γ干扰素释放试验诊断中枢神经系统结核病的灵敏性和特异性均受到影响[11],应慎重对待其在中枢神经系统结核病诊断中的关心作用。
其他抗原、抗体检测的灵敏度和特异度均不抱负,尚不适合作为中枢神经系统结核病的诊断和排解依据[2]。
结核瘤的本质是慢性增生性肉芽肿。
典型的结核瘤中心常为干酪样坏死,四周为放射状排列的上皮样细胞,其外周为浸润的淋巴细胞及纤维结缔组织形成的包膜。
如有时机取得脑和脊髓实质占位的颖标本进展活组织检查,可通过病原核酸检测获得确诊结核病的依据。
(四)临床诊断与鉴别诊断推举意见 7:中枢神经系统结核病在缺乏病原学诊断依据的状况下,推举综合临床表现、脑脊液表现、影像学表现和其他部位结核的依据,通过评分进展临床诊断(C,Ⅲ)。
推举意见 8:对于疑心中枢神经系统结核病的患者,推举常规行脑脊液革兰染色、墨汁染色、隐球菌荚膜抗原、细菌和真菌培育、梅毒、囊尾蚴虫、布鲁菌血清学试验、脑脊液细胞形态学等检查帮助鉴别诊断 (A,Ⅱ)。
对于常规病原体筛查阴性或治疗效果不佳的患者,应依据地域、季节等特点进展少见病原体的筛查(B,Ⅱ)。
常规病原体筛查阴性时,可进一步行脑脊液病原学二代测序等技术检查以提高病原学检出率(B,Ⅱ)。
推举意见 9:应对诊断为中枢神经系统结核病的患者进展改进的英国医学争论委员会(British Medical Research Council,MRC)结核性脑膜炎分期,以评估病情的严峻程度及预后(A,Ⅰ)。
获得结核分枝杆菌的传统微生物学或核酸扩增试验阳性证据可确诊中枢神经系统结核病。
在缺乏颅内病原学诊断依据的状况下,临床上消灭发热、呕吐、易激惹、脑膜刺激征、抽搐、局灶性神经损伤、意识状态转变中的一项或多项表现,符合诊断评分标准的相应分值(表2),可诊断为中枢神经系统结核病。
评分≥12分或≥10分(无法进展影像学检查时)为高度疑似病例,评分在 6~11 分或 6~9 分(无法进展影像学检查时)为疑似病例[13]。
由于临床表现和脑脊液细胞学、生物化学等检查难以区分中枢神经系统结核病和下述疾病,所以临床评分为高度疑似病例和疑似病例时,需结合年龄、机体免疫状态,以及地理位置、季节进展鉴别诊断,尽可能排除以下疾病:治疗不彻底的化脓性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎、梅毒性脑膜炎、脑型疟疾、布鲁菌脑膜炎、寄生虫(血管圆线虫、棘颚口线虫、弓蛔虫、囊尾蚴)引起的或嗜酸细胞性脑膜炎、脑弓形体病和细菌性脑脓肿(脑成像表现为占位性损伤)、恶性肿瘤(如脑膜瘤、胶质瘤、淋巴瘤、肺癌、乳腺癌等肿瘤引起的癌性脑膜炎)、自身免疫性脑炎等。
二代测序在诊断病毒、细菌、真菌和寄生虫感染方面具有确定的优势,常规方法未检测到病原体且疑心为中枢神经系统感染者,行二代测序检测可进一步提高病原学检出率。
中枢神经系统结核病的严峻程度与最终病死率和致残率亲热相关[14],诊断时应以改进的MRC 结核性脑膜炎分期标准(表3) 进展分期以评估预后,MRCⅢ期患者的病情严峻,预后最差。
表 2中枢神经系统结核病的临床诊断评分标准表 3结核性脑膜炎的改进的英国医学争论委员会分期标准二、中枢神经系统结核病的治疗(一)抗结核治疗推举意见 10:全部中枢神经系统结核病的强化期疗程不少于 2 个月,全疗程不少于 12 个月(B, Ⅱ) 。
推举意见 11:强化期的抗结核治疗方案应包括不少于 4 个有效的抗结核药物(A,Ⅰ),异烟肼、利福平、吡嗪酰胺被推举作为优先选择的抗结核药物(A,Ⅰ),乙胺丁醇、二线注射类药物为可选的初始抗结核药物(B,Ⅱ)。
推举意见 12:稳固期的抗结核治疗方案包括不少于 2 个有效的抗结核药物,推举使用异烟肼和利福平(A,Ⅰ)。
推举意见13:强化期的抗结核治疗承受高剂量利福平(静脉使用)、利奈唑胺(静脉使用)和氟喹诺酮,可能使重症患者获益(B,Ⅱ)。
中枢神经系统结核病的化学治疗遵循肺结核的化学治疗模式,分为强化期和稳固期,但又与肺结核不同,最正确的药物治疗方案和各阶段的最正确持续时间尚无定论。