初诊病人信息登记表

心理咨询来访者登记表*以年编号：月下个人日资料我们将严格为您保密！接待教师：姓名性别 A. 男 B.女出生日期民族年龄年级 /状态籍贯兴趣宗教信仰A. 是自愿来此B. 否——怎么来：既往病史家庭：住址省市 / 县紧急联系：寄住：省市 / 县是否 A. 是，求助者是独生家庭独生 B. 否，求助者不是独生【请填“排行】”情况排行1父母婚姻状况 A. 良好 B.一般 C.离婚 D.再婚非常很有些居于有些很非常家庭和谐程度痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福123456789家庭称谓姓名年龄学历职业爱好个性联系方式特点情况父亲2喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789母亲咨询经历来询问题喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度1 2 3 4 5 6 789①无②有（时间：地点：咨询师姓名：）来个人描述：访原因——困惑或难以摆脱的问家长/陪同者描述：题当前问题或症状的程度发生时间及起因问□ 学习困难□ 人际关系□ 适应□ 人格题□ 自我认知□ 恋爱问题□ 强迫□ 抑郁归□ 情绪困扰□ 睡眠□ 焦虑类□ 个人发展□其他 ____________以下为选填（帮助你更有效进行的咨询）家庭关系的哪个人描述：些方面和成长家经历影响到了现在困惑的你庭（以前、现在）影与亲人关系家长 / 陪同者描述：响亲人陪伴时间亲人期望亲人沟通 / 互动对亲人的印象除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响其到了现在困惑他的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）环与他人关系境他人陪伴时间影他人期待他人沟通 / 互响动对朋友的印象周围住地个人描述：家长 / 陪同者描述：个人描述：近近三个月是否发生了对你有期重大意义的事影件家长 / 陪同者描述：响积极消极个人描述：咨询你期待从咨询中得到什么样目家长 / 陪同者描述：的帮助的个人描述：咨询以前有没有做过咨询，得到什历家长 / 陪同者描述：么结果史个人描述：心理以前有没有做过心理测试，得测到什么结果家长 / 陪同者描述：试咨询师对咨询过程的要点记录本次咨询作业与下次咨询的计划预约下次咨询时间心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组” （以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。

新冠疫情期间XX中医诊所就诊者信息登记表
新冠病毒肺炎流行病学史问卷
就诊日期年月日现场即测体温℃
一、基本信息
姓名：性别： 男□女
联系电话：本人身份证号码：
现住址：联系人及电话：
二、是否有以下流行病学史
1、近14天内您是否去过以下地方
□有（□境内中高风险地区□境内其他明确的新冠肺炎疫区□境外国家或地区）□都没有2、发病前您是否接触过以下地区来的发热或有呼吸道症状的患者
□有（□境内中高风险地区□境内其他明确的新冠肺炎疫区□境外国家或地区）□都没有3、发病前您是否接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）
□有□没有
4、近14天内您的家庭、学校或办公室等小范围是否有出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例□有□没有
5、发病前您是否接触过高风险国家人员
□有□没有
三、是否有以下症状？（如有请在症状前打勾）
□发热，自测体温℃□乏力□咳嗽□呼吸困难
□呕吐，次/天□腹泻，次/天□鼻塞□流涕□咽痛□肌痛
□其他症状□没有
我保证，上述内容属实本人确认签名：
预检分诊人员签名：门诊医生签名：
备注：请如实填写此表，看病时交医生（未填表不能就诊）。

就诊结束后，此表由单位回收并归档。

病患入场疫情防控信息登记表
简介
本文档旨在记录病患入场时的疫情防控信息，以便进行有效的疫情防控管理。

请确保填写准确、详细的信息，以便保护大家的健康与安全。

信息登记表
个人信息
- 姓名：________________________
- 年龄：________________________
- 性别：________________________
- 身份证号码：__________________
健康状况
- 体温（摄氏度）：______________
- 是否有发热症状：是 / 否
- 是否有咳嗽症状：是 / 否
- 是否有呼吸困难：是 / 否
旅行史
- 是否在过去14天内有国内旅行史：是 / 否
- 是否在过去14天内有国外旅行史：是 / 否
- 若有旅行史，请填写具体地点和日期：
接触史
- 是否有接触过确诊病例或疑似病例：是 / 否
- 若有接触史，请填写具体情况（如与病例接触的时间、地点等）：
其他信息
- 是否有与疫情防控相关的其他问题：是 / 否
- 若有其他问题，请填写具体情况（如与疫情防控相关的症状、防护措施等）：
隐私保护及法律声明
- 所有填写的信息将严格保密，仅用于疫情防控目的。

- 请务必填写真实、准确的信息，提供虚假信息可能导致传染
风险和法律责任。

- 本登记表是基于疫情防控需要制定的，不涉及私人隐私信息的索取。

以上信息将用于做好疫情防控工作，请您配合填写，感谢您的理解与支持！。

令狐采学创作急诊患者就诊登记本令狐采学×××××医院××医院急诊患者就诊记录令狐采学创作注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室科室：__________门诊患者就诊登记本××××××××××医院门诊患者就诊挂号本令狐采学创作科室：__________死亡病例讨论记录本××××××××医院科室：病区：令狐采学创作科室：__________疑难病例讨论记录本××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：令狐采学创作科别：_____________医师交接班记录本××××××××医院令狐采学创作交接班记录科室：病区：医师外出会诊挂号本令狐采学创作××××××××医院医师外出会诊记录令狐采学创作令狐采学创作邀请院外专家会诊挂号本××××××××医院邀请院外专家会诊记录令狐采学创作检验科危急值陈述挂号本×××××××医院“危急值”陈述制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反响，包管医疗平安，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。

第一条“危急值”是指检验结果与正常参考规模偏离较年夜，标明患者可能正处于生命危险的边沿状态，此时如果临床医生能及时获得检验信息，迅速给予患者有效的干预办法或治疗，可能挽救患者的生命，不然就可能呈现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

表3 成人首诊测量血压登记本
序号姓名性别年龄高血压史血压值1 血压值2 测压日期初步诊断备注
填表说明：1、高血压史：既往高血压患病情况，填写患病年限；
2、血压值：每次为患者测量两次血压，分别填入血压值1和血压值2中；
3、初步诊断：既往无高血压者，填写此项。

表4 首诊血糖检测登记本
序号姓名性别年龄糖尿病史空腹血糖餐后2小时血糖检测日期初步诊断备注
填表说明：1、糖尿病史：既往糖尿病患病情况，填写患病年限；
2、初步诊断：既往无糖尿病者，填写此项。

急诊患者就诊登记本×××××医院××医院急诊患者就诊记录注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室科室：门诊患者就诊登记本××××××××××医院门诊患者就诊登记本科室：死亡病例讨论记录本××××××××医院科室：病区：科室：疑难病例讨论记录本××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：科别：医师交接班记录本××××××××医院交接班记录科室：病区：医师外出会诊登记本××××××××医院医师外出会诊记录邀请院外专家会诊登记本××××××××医院邀请院外专家会诊记录检验科危急值报告登记本×××××××医院“危急值”报告制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。

第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

第二条各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。

入院病例记录
入院病例记录是医生对患者入院时的病情、病史、检查结果等信息进行详细记录的文件。

以下是一个入院病例记录的示例，仅供参考。

姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
住院号：[住院号码]
主诉：[患者主要症状和不适]
现病史：[描述患者当前的疾病状况，包括症状、发病时间、病情演变等]
既往史：[列举患者过去的疾病史、手术史、过敏史等]
个人史：[包括患者的生活习惯、职业、婚姻状况等]
家族史：[询问患者家族中是否有类似疾病或遗传疾病]
体检：[记录患者的生命体症、身体检查结果，如体温、血压、心率等]
辅助检查：[列出患者进行的各种实验室检查、影像学检查等结果]
初步诊断：[根据病史、体检和辅助检查结果，给出初步的诊断结论]
治疗计划：[描述医生拟定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等]
医生签名：[记录医生的姓名和签名]
日期：[记录入院日期]
请注意，以上示例仅为入院病例记录的大致内容，具体的记录内容和格式可能因医院、科室和医生的要求而有所不同。

就诊登记表格模板就诊登记表格是一种用于医疗机构内部使用的重要工具，用于收集患者的个人信息，以便医护人员进行诊断和治疗。

下面是一个就诊登记表格模板的参考内容，以供医疗机构使用。

就诊登记表格患者姓名：_________________________ 性别：_____________________年龄：_________________________ 身份证号：___________________住址：______________________________________________________ ______电话号码：______________________ 邮政编码：____________________紧急联系人姓名：___________________ 与患者关系：_________________联系人电话：_______________________首次就诊日期：_______________________ 上次就诊日期：_______________过敏史：______________________________________________________ ______主诉：______________________________________________________ ________既往病史：______________________________________________________ ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________个人病史：______________________________________________________ __________________________________________________________ ____________体格检查结果：_____________________________________________________ ______________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________诊断：______________________________________________________ ________备注：______________________________________________________ ________医生签名：_________________________ 日期：_____________________以上就是一个就诊登记表格的模板，下面对其中的一些内容进行详细解释：1.患者信息：登记表格需要记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、住址等。

就诊登记表模板就诊登记表就诊日期：_______________就诊人信息：姓名：____________________ 性别：____________________ 年龄：____________________联系电话：____________________ 电子邮件：____________________住址：____________________紧急联系人信息：姓名：____________________ 关系：____________________联系电话：____________________主诉：请简要描述您当前的主要症状或就诊目的，并注明症状出现的时间和频率。

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________病史：1. 是否有过类似的疾病史或症状？是/否（请划勾）2. 是否有任何慢性疾病或健康问题？是/否（请划勾）如有，请填写以下详细信息：疾病/问题名称：____________________ 持续时间：____________________治疗措施：____________________3. 是否有任何药物过敏？是/否（请划勾）如有，请填写以下详细信息：药物名称：____________________ 过敏反应：____________________4. 是否接受过任何手术？是/否（请划勾）如有，请填写以下详细信息：手术名称：____________________ 手术日期：____________________手术原因：____________________5. 请列出您目前正在服用的药物（包括处方药、非处方药和补充剂）：药物名称用法及剂量用药时间__________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________6. 是否怀孕？是/否（请划勾）如是，请填写以下详细信息：孕周：____________________ 预产期：____________________孕产史：____________________7. 是否有家族遗传性疾病史？是/否（请划勾）如是，请填写以下详细信息：疾病名称：____________________ 家族成员关系：____________________体格检查：请医生根据实际情况进行体格检查，并记录相关信息。