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如何正确阅读胸片怒江州人民医院放射科张伟万由于医院开展急救技能操作培训三基训练及医疗急救技能比赛，我有幸成为影像方面的指导老师。
接此任务后，不知该从何讲起，我认为临床医生更多地了解和掌握影像方面的知识十分必要，不要只会看放射科医师的报告单，而不会就患者影像资料及临床做出合理诊断。
为此，我选择如何正确阅读胸片，与大家一起共同复习，并增加部分图像，以期达到抛砖引玉的功效。
胸片上我们可以获得肺组织的渗出、增殖、钙化、肿块等基本表现及肋骨骨折、胸腔积液、积极气等信息。
要想读好胸片首先要知道正常胸片是怎样的，正常胸片可以用以下的文字描述，并且看每一张片子时也可以按照这个顺序来看，以便养成好的习惯。
“胸廓对称，两侧肋骨肋间隙正常；两肺纹理清晰，未见明显实质性浸润；两侧肺门纵膈未见明显异常；心脏大小形态在正常范围；膈肌平滑，双侧肋膈角锐利。
”下边我具体叙述一些细节问题：1.如何数肋骨？数肋骨是看片的基础，我以下要说的很多东西都是以肋骨作为标志的。
正常胸片肋骨从后上向前下数，第一肋与锁骨围成一个类圆形的透亮区，这一部分也是肺尖所在的区域，两侧对比有利于发现肺尖的病灶。
2.如何判断肺纹理是否正常？我们知道一侧肺野从肺门到肺的外周分为三等份分别称为肺的内、中、外带，正常情况下肺内中带有肺纹理，外带无，如果外带出现了肺纹理则有肺纹理的增多，反之内中带透亮度增加则肺纹理减少。
对肺内中外带的区分还有一个意义，那就是对气胸时肺压缩的判断，一般来说肺内中外带占肺的量分别为60％、30％、10％。
3.纵膈与肺门：肺门前方平第二到四肋间隙，后平对四到六胸椎棘突高度，在后正中线与肩胛骨内侧缘连线中点的垂直线上。
这有什么意义呢？举个例子：在纤维空洞性肺结核时，有“肺门上提”，如果你知道了正常肺门的位置就很容易判断是否是肺门上提。
关于纵隔主要是判断是否有移位。
4.心脏：心脏后对五到八胸椎，前对二到六肋骨。
我们在读片的时候经常听到有一个概念叫“主动脉结”，它是什么意思呢？在哪里呢？主动脉结就是主动脉弓由右转向左出突出于胸骨左缘的地方，它平对左胸第二肋软骨。
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正常胸片阅读方法
正常胸片阅读方法
只有熟悉和了解正常胸部X线影像，才能识别和分析异常胸部X线表现。
由于肺是充满气体的组织，在密度上与邻近组织器官形成了明显差异，因而在X
线检查时形成了鲜明对比，为胸部X线检查创造了有利条件。
一、正位胸片的读片法
检查正位胸片是诊断胸部疾病的基础，很多胸部信息记录在胶片上，必须
仔细阅读和认真了解正常胸部正位胸片，才能考虑进行下一步的检查，如摄取
侧位片、DR、CT等。
阅读胸片时应综合观察，更不能只阅读本专业的内容，其他专业的内容也
应该熟悉，因此首先观察胸部软组织影像，依次为骨骼、纵隔、肺野、肺门、
纹理与纵隔。
（一）胸部软组织影像
1.皮肤、皮下组织及肌肉：
皮肤是围成人体外表的一种致密组织，在胸片上形成一线条状阴影。下组
织由脂肪组成，密度较淡，胸片表现为深灰色。肌肉密度介于皮肤与脂肪之
间，肌肉的健壮影响胸片的清晰度，通过皮下组织的厚薄可以判断其营养状
况。前部有胸大肌可使中肺野密度增高，胸锁乳突肌可使肺尖部密度降低。
2.胸部乳房及乳头：
乳房与乳头的大小因人而异，如男人与女人、肥胖人与瘦人、发育良好的
与发育不好的、年轻人与老年人等诸多因素干扰，但要仔细分析和观察。一般
阴影于双肺野下部呈局限性密度增高或半弧状增高阴影。乳头较大的可呈结节
状阴影，男性也可出现，勿诊断为病变。
3.胸膜的水平裂及肺尖反折伴随线：
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水平裂是右肺上叶与中叶之间的胸膜，在正位胸片上看为自肺门水平发出
的一条细线条阴影至肺外带出消失，在侧位上看为自肺门水平发出的一条细线
条阴影至胸骨。斜裂是右肺中叶与下叶或左肺上叶与下叶之间的胸膜，一般在
正位胸片上看不到，或在肺下叶看到一短而细与肺纹理走行方向不同的一条细
线，侧位胸片上是位于前胸壁后2～3cm处向上斜行达肺门处或稍向上一些位置
而终止。肺尖部的第一、二肋下缘伴随的线条状阴影为肺尖部胸膜帽的阴影。
此三条线阴影的增粗或不规则视为胸膜病变的表现。
（二）胸部骨骼影像
胸部骨骼前有胸骨，前上方有锁骨，后有胸椎，自后向前构成胸骨支架的
12条肋骨，肋骨前端为肋软骨，与胸骨相连。正常情况下，看不到肋软骨，但
可以清楚看到骨骼的形状、骨皮质、骨髓质及骨纹理等。如发现骨质破坏，常
见为骨癌或转移癌、骨结核。
骨骼的断裂，常见于外伤性骨折。成年后肋软骨逐渐钙化，尤其是第一、
二软骨头钙化，有时形成片状或空洞形阴影，勿认为肺内疾病。另外，肋骨有
正常变异，应仔细辨别。
（三）纵隔阴影
纵隔阴影位于胸腔的中部，两肺之间，为软组织的阴影，主要器官有心
脏、大血管、气管、支气管、食管及淋巴等。纵隔为前后径长的器官，一般在
侧位上不易辨认其阴影位置。正位胸片上，上四分之一为气管与食管阴影，所
以上纵隔较狭窄，两侧胸锁间隙相等，如一侧变窄或消失，则为体位该侧前
斜，下四分之三主要为大血管和心脏阴影。心脏右缘上部为上腔静脉和升主动
脉组成的突起为第一弓，第二弓为右心房；左缘自上向下主动脉弓为第一弓，
肺动脉段为第二弓，左心耳为较小的第三弓，左心室为第四弓。
当纵隔、心脏出现病变时，纵隔阴影增大，突起增多，或局部密度增高。
由于心脏阴影占纵隔阴影比例较大，常遮盖肺后部与纵隔内的病变，所以怀疑
纵隔病变，一定注意拍摄一张侧位胸片，区分病变部位。
（四）肺门部阴影
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肺门是血管、气管和淋巴管出入的地方，形成团块状密度增高的阴影，向
外密度逐渐变淡，一般不超过内带。肺门有固定的形态，左肺门比右肺门高1～
2cm，血管粗细均称。
因肺门阴影组成较为复杂，早期病变容易漏诊必要时补充侧位、斜位胸
片，必要时拍摄断层、CT或核磁共振等。肺门的侧位像为两肺门重叠阴影，如
拍摄有病同侧的胸片可以看出疾病的形态和大小。
（五）肺野
肺脏是一个含有气体的器官。胸片上位于纵隔两侧、膈肌上方，显示较灰
暗的部位为肺野，肺含气量越多灰暗部分越加深。肺内的含气量与肺野的透光
度成正比，微小病变即能观察到。曝光时常让患者吸满气体，以达到最佳透光
度，注意观察纵隔与膈肌顶遮盖的病变。实际上检查将此处的病变遮盖，怀疑
有病变时必须拍摄一张侧位进一步观察。
（六）肺纹理
肺纹理是由血管、气管和淋巴管组成，起自于肺门，向肺野走行，逐渐变
细的索条状密度增高阴影，到达末梢形成磨砂玻璃样。青少年肺周围肺纹理不
易看到，老年人可以看得到，但不宜渗透到肺的边缘。肺纹理主要由肺血管组
成，在肺门附近，或内带见到细小密度较高的结节阴影可能是肺血管的横断
面。任何原因引起支气管壁增粗，均可使肺纹理增强。肺纹理的走行代表肺叶
及肺段的解剖学结构。肺纹理纤细是由肺泡增大或肺气肿引起。
（七）横膈
横膈是由肌筋膜组成，为肺脏器官与腹部器官的分界限，左右各一，呈突
向于胸腔光滑的半弧状阴影，右侧高于左侧约一个肋间隙，随呼吸而上下起
伏。如膈肌凹凸不平可能为生理性或肺脏/腹腔压力过高造成，如膈肌出现矛盾
运动可能有膈神经麻痹有关。横膈与肋骨形成肋膈角，与心脏形成心膈角，正
常情况下均为锐角。左侧心膈角因心包脂肪垫可显示模糊，勿认为片状阴影或
粘连。如出现胸膜粘连或胸腔积液时可使肋膈角变钝或显示不清。左侧膈下有
胃泡可显示膈肌的厚度，约1cm左右，如有增厚可能有肺底积液。右侧膈下有
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肝脏，一般不显示膈肌的厚度，如右侧膈肌明显高于左侧时应考虑肝脏疾病或
胸膜病变。
二、侧位胸片的读片法
检查侧位胸片主要是用来病变定位和发现正位胸片不能发现的隐藏部病
变，尤其是对肺部肿块、肺不张、纵隔肿块等疾病，拍摄侧位胸片对诊断很有
帮助。侧位胸片是所透过的组织比正位胸片更多，代表着胸部正常组织的矢状
面，更好的显示胸部的立体解剖结构。
（一）确定胸片是右侧位或左侧位：
X线是自近向远处放射，靠近的胸片肺部影像清晰靠远侧的胸片肺部影像扩
大。一般情况下以膈肌及以下为观察目标，右侧膈肌比左侧膈肌高一个肋间，
先接触射线的一侧高于后接触射线的一侧。左侧位胸片两侧膈肌呈交叉状态，
膈下胃泡清楚可见，可高于右侧膈肌。右侧位胸片两侧膈肌约呈平衡状态，高
的一侧膈肌下无胃泡，低的一侧膈肌下有胃泡但显示不清。
（二）标志性结构：
女性胸片前方可见乳房阴影，其大小与形态对判断年龄和发育有参考价
值。侧位胸片的前、后肋膈角均为锐角，如变钝、模糊、消失为早期胸膜炎或
胸膜粘连的表现。胸膜的斜裂和水平裂显示较正位胸片清楚，如宽度大于0.2cm
有诊断价值。
一般只能看到近侧的肺门阴影，肺门基本处于中间位置，如肺门增大或移
位有诊断意义。
侧位上主动脉弓和降主动脉阴约可见，老年人常出现主动脉弓钙化，呈月
芽状，如近侧肺部兵变可掩盖主动脉或主动脉弓，主动脉瘤可沿主动脉生长。
（三）骨骼阴影：
胸骨位于前方呈条状密度增高阴影，可见胸骨柄与胸骨体切迹；胸椎位于
后方，椎体逐个显示清晰；十二根肋骨自上后斜向前下走行，如是后前位，后
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段肋骨位于前方，显示清楚；双侧肩胛骨应该避开肺野，如是不能避开内侧缘
呈平行条形阴影位于两侧后上方。
（四）肺野：
根据肺血管、肺纹理以及胸膜裂的走行，可以大致划分出肺叶、肺段，对
肺部病变的定位诊断有重要意义。侧位胸片还可以发现胸骨后膈前后穹隆的肺
部病变，肺野后部病变常与脊柱相重叠，不易观察，应加以注意。另外一个重
要意义是病变在正位胸片和在侧位胸片上的表现不完全相同，将肺部病变作为
一个立体性的概念分析。
（五）肺血管：
侧位胸片上右肺动脉位于支气管腔的前方，左肺动脉位于支气管腔的上后
方，均呈边缘清楚的椭圆形阴影，并有分支，切勿认为肿瘤。
（六）纵隔：
在侧位上不能显示纵隔上口大下口小，但可以清楚看到心脏、大血管和气
管。心脏和大血管位于纵隔内，气管自前上方向后下方插入纵隔，各肺叶、段
支气管亦可显示。纵隔分区较正位明显，可以分为上、中、下和后纵隔四个部
分。当纵隔发生淋巴结肿大或肿瘤时，侧位可以较好的显示，纵隔增宽侧位不
能显示。
（七）横膈：
双侧横膈呈双弧状，前高后低，右高左低，对侧横膈影投射在本侧下方。
左膈下有胃泡，易于分辨，常显示膈肌的厚度，右侧膈肌下有肝脏，正常
情况下不显示膈肌厚度，在做人工气腹或胃肠穿孔时，右膈肌下出现游离气
体。膈顶一般在内三分之一处，如膈肌升高，膈顶外移，可能有肺底积液，或
膈下生长实质性肿物或是腹压增高引起。
