考研中医内科学精华总结
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感冒 沿革：北宋《仁斋直指方》，首见“感冒”之名 清《类证治裁》，首见“时行感冒” 将感冒与伤风互称，始于明清 《丹溪心法》明确病位在肺 病因病机——卫表不和，肺失宣肃而为病 感冒诱发或传变的病证——肺痈、肺胀 （1）风寒束表证——辛温解表——荆防达表汤（轻证）或荆防败毒散（夹湿） 羌活胜湿汤（表湿较重） （2）风热犯表证——辛凉解表——银翘散或葱豉桔梗汤 （3）暑湿伤表证——清暑祛湿解表——新加香薷饮 六一散（小便短赤）、黄连香薷饮（暑热偏盛）、鸡苏散（疏风解暑）、 藿香正气散 （4）气虚感冒证——益气解表——参苏饮 玉屏风散（表虚自汗）、再造散（阳虚外感——助阳解表） （5）阴虚感冒证——滋阴解表——加减葳蕤汤 咳嗽——有声无痰为咳，有痰无声为嗽 沿革： 咳嗽之名始见于《内经》。《素问》指出咳嗽病位在肺，确立脏腑分类法。 隋，巢元方，《诸病源候论》——十咳 首将咳嗽分为外感、内伤——张介宾《景岳全书》 清，喻昌《医门法律》，创立温润、凉润治咳之法，及六条治咳之禁 《医学心悟》：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙搏之火自内攻之则亦鸣。”提示咳嗽是内、外病邪犯肺。 病因病机：病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。 内伤咳嗽——养肺、清肝、健脾、补肾。 （一）外感咳嗽——不宜过早使用苦寒药和收涩镇咳药 （1）风寒袭肺证——疏风散寒，宣肺止咳——三拗汤合止嗽散 （2）风热犯肺证——疏风清热，宣肺止咳——桑菊饮【六一散（夹暑）】 （3）风燥伤肺证——疏风清肺，润燥止渴——桑杏汤（温燥） 杏苏散（凉燥——轻宣凉燥，温润止咳【温而不燥，润而不凉】） （二）内伤咳嗽 （1）痰湿蕴肺证——燥湿化痰，理气止咳——二陈平胃散合三子养亲汤 六君子丸（调理）、杏苏二陈丸（标本兼顾） （2）痰热郁肺证——清热肃肺，豁痰止咳——清金化痰汤 （3）肝火犯肺证——清肺泻肝，顺气降火——黛蛤散合加减泻白散 （4）肺阴亏耗证——滋阴润肺，化痰止咳——沙参麦冬汤 补：P268-269 哮——喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧 沿革： 朱丹溪首创哮喘病名，《丹溪心法》：“哮喘必用薄滋味，专主于痰。未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急。” 明，虞抟《医学正传》“哮以声响言，喘以气息言” 哮的别名——呷嗽、哮吼、齁赫（鼻合） 病因病机： 哮病的发生为痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。 病理因素以痰为主， 发作期的病因病理关键是外邪侵袭，触动伏痰，痰气相搏，气道被阻。（即“痰阻气闭”） 鉴别：哮必兼喘，哮有宿根，频发频止，哮有声响。 （一）发作期 （1）冷哮证（痰少咯吐不爽）——宣肺散寒，化痰平喘 ——射干麻黄汤（哮鸣喘咳，表证不著）或小青龙汤（表寒里饮，寒象较重）【苏子降气汤（病久，阴盛阳虚，气短不足以息，面苍白，汗出肢冷，舌苔淡白，脉沉细，以标本同治，温养补虚，降气化痰）】 （2）热哮证——清热宣肺，化痰定喘——定喘汤或越婢加半夏汤 （3）寒包热哮证——解表散寒，清化痰热——小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤 （4）风痰哮证——祛风涤痰，降气平喘——三子养亲汤【控涎丹（痰，喘，不能平卧）】 （5）虚哮证——补肺纳肾，降气化痰——平喘固本汤 （6）喘脱危证——补肺纳肾，扶正固脱——回阳急救汤合生脉饮 【黑锡丹（喘急面青，烦躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉细）】 （二）缓解期 （1）肺脾气虚证——健脾益气，补土生金——六君子汤 （2）肺肾两虚证——补肺益肾——生脉地黄汤合金水六君煎 喘——呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧 沿革： 喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》 张仲景《金匮要略》“上气”指气喘、肩息、不能平卧的证候，亦包括“喉中水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀。 明，张景岳《景岳全书》把喘证分为虚实两大证，作为辨证纲领。 清，叶天士《临证指南医案》“在肺为实，在肾为虚。” 林佩琴《类证治裁》“喘由外感者治肺，由内伤者治肾” 病因病机：主要在肺和肾，涉及肝脾，严重时心【喘证持续不已的病位在心】。 治法：实喘以祛邪利气为主，虚喘以培补摄纳为主。 （一）实喘——呼吸深长有余，呼出为快，呼吸气粗声高。 （1）风寒壅肺证——宣肺散寒——麻黄汤合华盖散【小青龙汤（寒饮伏肺，复感客寒而引发）】 华盖散（麻黄，紫苏，杏仁，橘红，桑白皮，茯苓，甘草） （2）表寒肺热证——解表清里，化痰平喘——麻杏石甘汤 （3）痰热郁肺证——清热化痰，宣肺平喘——桑白皮汤 （4）痰浊阻肺证——祛痰降逆，宣肺平喘——二陈汤合三子养亲汤 （5）肺气郁痹证——开郁降气平喘——五磨饮子【六磨汤（加大黄，气滞腹胀，大便秘结）】 （二）虚喘 （1）肺气虚耗证——补肺益气养阴——生脉散合补肺汤【补中益气汤（兼中气虚弱，肺脾同病）】 （2）肾虚不纳证——补肾纳气——金匮肾气丸合参蛤散【七味都气丸合生脉散（肾阴虚者，滋阴纳气）】 【苏子降气汤（痰浊壅肺的“上实下虚”，化痰降逆，温肾纳气）】 【真武汤（阳虚饮停，上凌心肺，心悸或肢体浮肿、尿少，舌淡胖，脉沉细）】 【五苓散（久喘胸闷，头目昏眩，脐下悸动，吐涎沫，为水饮上泛于肺，利水渗湿，温阳化气）】 【苓桂术甘汤（心悸眩晕，胸脘痞满，恶心吐涎，形寒肢冷，小便短少）】 （3）正虚喘脱证——扶阳固脱，镇摄肾气——参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉 肺痈——咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼 沿革： 肺痈病名首见于《金匮要略》：“未成脓时，泻肺去壅，葶苈大枣泻肺汤，已成脓者，排脓解毒，桔梗汤。”并提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断。 《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，为治疗本病之要方。 明，陈实功《外科正宗》“初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾” 病因：1、感受风热，2、痰热素盛。 转归：肺痈溃脓期，病情顺逆的转化，应观察——胸痛的轻重，痰血的消长，饮食的增减，热势的盛衰。 （1）初期——疏风散热，清肺化痰——银翘散 （2）成痈期——清肺解毒，化瘀消痈——千金苇茎汤合如金解毒散 【犀黄丸（热毒瘀结，咯脓浊痰，有腥臭味）】 （3）溃脓期——排脓解毒——加味桔梗汤【溃脓期加入山甲片、皂角刺，为了溃脓排脓】 【溃脓期逆证：脓腥臭异常，胸痛不减，气喘鼻煽】 【溃脓期主症：胸中烦满而痛，咳吐脓血痰，烦渴多饮，身热面赤】 【桔梗白散（胸部满胀，喘不能卧，大便秘结，脉滑数有力）】 （4）恢复期——清养补肺——沙参清肺汤【恢复期调治之良方，益气养阴，清肺化痰】合桔梗杏仁煎【正虚邪恋，益气养阴，排脓解毒】 肺胀——胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气 沿革： 《内经》肺胀病名。 《丹溪心法》：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病” 清，李用粹《证治汇补》提出分虚实两喘，“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气。” 病机：首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。 病理因素：痰浊、水饮，血瘀。 病因病机：痰饮、血瘀、气虚。【咳嗽，喘证，哮证，均可转化为肺胀】 （1）痰浊壅肺证——化痰降气，健脾益肺——苏子降气汤合三子养亲汤 【小青龙汤（表寒里饮证）】【小青龙加石膏汤（饮郁化热，烦躁而喘，脉浮）】 （2）痰热郁肺证——清肺化痰，降逆平喘——越婢加半夏汤或桑白皮汤 （3）痰蒙神窍证——涤痰、开窍、息风——涤痰汤【至宝丹或安宫牛黄丸（清心开窍）】 （4）阳虚水泛证——温肾健脾，化饮利水——真武汤合五苓散 （5）肺肾气虚证——补肺纳肾，降气平喘——平喘固本汤合补肺汤 【参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹（喘脱危象，治以补气纳肾，回阳固脱）】 【皱肺丸（病情稳定阶段可常服）】 补充：痰瘀阻肺证——桂枝茯苓丸合葶苈大枣泻肺汤 肺胀后期可见变证：气不摄血，痰迷心窍，肝风内动，阴阳消亡，喘脱。 心悸 沿革： 《素问 痹论》“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓” 心悸的病名首见于《金匮要略》和《伤寒论》 《丹溪心法》认为心悸的发病应责之于虚与痰，“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止者，痰因火动” 明《医学正传》“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。” 《伤寒明理论》心悸病因——气虚，痰饮 《景岳全书》认为怔忡由阴虚劳损所致。 《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了血府逐瘀汤。 病因病机：阴虚火旺，心脾两虚。【体虚劳倦，七情所伤，感受外邪，药石不当】 心悸初起以心气虚为常见。 治疗原则：虚证【补气、养血、滋阴、温阳】，实证【祛痰、化饮、清火、行瘀】 （1）心虚胆怯证——镇惊定志，养心安神——安神定志丸 （2）心血不足证——补血养心，益气安神——归脾汤 【炙甘草汤——气血不足，伴阴虚（气阴两虚，脉细数或结代，以益气滋阴，补血复脉）】 【生脉散（热病后期损及心阴而心悸者，以益气养阴补心）】 （3）阴虚火旺证——滋阴清火，养心安神——天王补心丹合朱砂安神丸【阴虚而火热不明显则单用天王补心丹】 【知柏地黄丸（肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者）】 （4）心阳不振证——温补心阳，安神定悸——桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤 【独参汤（大汗出者）】 （5）水饮凌心证——振奋心阳，化气行水，宁心安神——苓桂术甘汤 【真武汤（心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸，以温阳利水）】 （6）瘀阻心脉证——活血化瘀，理气通络——桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 （7）痰火扰心证——清热化痰，宁心安神——黄连温胆汤 补充： 【拯阳理劳汤（心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白，舌淡，脉细弱）】 【惊悸与怔忡】 心悸可分为惊悸与怔忡：大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。 怔忡多有久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。 惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。 胸痹心痛 沿革： 临床表现最早见于《内经》 《金匮要略》正式提出“胸痹”，病因病机归纳为“阳微阴弦”，上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，乃本虚标实之证，用瓜蒌薤白白酒汤等，以温通散寒，宣痹化湿。 明 王肯堂《证治准绳》：提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛。 《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛。 《世医得效方 心痛门》——治疗胸痹用苏合香丸 病因：寒邪内侵，饮食失调，情志失节，劳倦内伤，年迈体虚。 标实的病机：阴寒凝滞，痰浊壅塞，气滞血瘀，水气凌心。 胸痹心痛的主要病机：血瘀，寒凝，痰浊，气滞。 胸痹心痛的临床表现：左胸发作性疼痛，短暂胸部憋闷，左胸含糊不清的不适感。 真心痛的临床表现：心胸猝然剧痛，持续时间较长，四肢厥冷。 （1）心血瘀阻证——活血化瘀，通脉止痛——血府逐瘀汤【丹参饮、桃仁红花煎】 【人参养营汤合桃红四物汤（气虚血瘀，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代，以益气活血）】 【复方丹参滴丸或速效救心丸（卒然心痛发作，可含化，以活血化瘀，芳香止痛）】 （2）气滞心胸证——疏肝理气，活血通络——柴胡疏肝散 【失笑散（胸闷心痛明显，为气滞血瘀，以增强活血行瘀，散结止痛）】 【丹栀逍遥散（气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数，以疏肝清热）】 【当归芦荟丸（便秘严重者，以泻郁火）】 （3）痰浊闭阻证——通阳泄浊，豁痰宣痹——瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤 【黄连温胆汤（痰浊郁而化热）】 （4）寒凝心脉证——辛温散寒，宣通心阳——枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤 【乌头赤石脂丸（阴寒极盛之胸痹重症）】 【痛剧而四肢不温，冷汗自出，舌下含化苏合香丸或麝香保心丸】 （5）气阴两虚证——益气养阴，活血通脉——生脉散合人参养荣汤 （6）心肾阴虚证——滋阴清火，养心和络——天王补心丹合炙甘草汤 【酸枣仁汤（阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，以清热除烦，养血安神）】 【左归饮（心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，以滋阴补肾，填精益髓）】 （7）心肾阳虚证——温补阳气，振奋心阳——参附汤合右归饮 【真武汤（肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，以温肾阳而化水饮）】 【四逆加人参汤（阳虚欲脱厥逆者，以温阳益气，回阳救逆）】
