精选文档广东省第二中医院心血管 2 科教课查房记录表组织查房：□科教科□科室□其余查房种类：□疾病查房□教课查房□惯例评论性查房□其余查房对象：□科内医生□住院医生□轮转医生□住培医师□实习医生□其余人员查房形式：□床边□示教室查房方法：□预告式□随机□其余病区：心血管 2 区查房时间：带教教师：职称：查房题目：学时：记录：参加人员署名：缺席人员：查房目的：对冠芥蒂的掌握状况查房要点：冠芥蒂的问诊及造影指征查房过程记录：（包含病案、议论问题、解决问题等）1.实习医师报告病史记录：病例介绍：患者，女， 78 岁，因“胸闷痛 20 天”住院。
症见胸骨后闷痛感，每次连续约 30 分钟，活动时加重，歇息及自服阿司匹林肠溶片（ 1 粒）可缓解，无肩背放射痛，无咳嗽咯痰，无气促喘气，无头晕头痛，无恶心呕吐，双下肢无浮肿，纳眠可，二便调。
查体：胸廓双侧对称无畸形，双肺呼吸运动度对称，肋空隙正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
既往高血压病10余年，血压最高达 180/90mmHg，平常服用“硝苯地平控释片 30mg qd”控制血压，血压控制尚可。
2 型糖尿病 10 余年，当前服“阿卡波糖片 50mgtid ”、“二甲双胍片 500mgqd”，自诉血糖控制可；住院诊疗：中医诊疗：胸痹心疼病（胸阳不振，痰淤内阻）西医诊疗： 1.胸闷痛查因：冠芥蒂？； 2.高血压病 3级很高危组；型糖尿病2. 主治教课查房医师查房内容：（1）盘问增补病史、要点体检、协助检查等：患者，女，78 岁，因“胸闷痛 20 天”住院。
查体：T：℃，P：80bpm，R19bpm，Bp：144/92mmHg，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动未见异样，位于第 5 肋间左锁骨中线内侧。
触诊心尖搏动未涉及异样，地点同上，无震颤，没心包摩擦感。
心律齐，心音有力，未闻及显然病理性杂音。
住院后查 BNP：；HbA1c：7.7%；血脂四项示：TG：，HDL ：，LDL ：，TCHO ：；心梗三项、心酶四项未见显然异样。
