心内科高血压知识讲座及护理常规知识教学查房

（三）脑血管病
脑动脉硬化、脑血栓形成、 腔 隙样脑梗塞、脑出血、TIA （四）心力衰竭 （五）慢性肾功能衰竭 （六）主动脉夹层
七、诊断与鉴别诊断
㈠诊断 ⒈确定血压升高
– 非同日测量血压≥2次达到标准
⒉排除继发性高血压 ⒊分级与危险分层量化估计预后
临床病史和家族史
重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心 病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史 危险因素、靶器官损害、并存临床情况 既往药物治疗
高血压
概念：高血压是指A收缩压和舒张压增高， 绝大多数患者高血压原因不明称为原发 性高血压。少数患者血压升高是某些疾 病的一种表现称为继发性高血压。
– 原发性高血压（高血压病）90%-95% – 继发性高血压（症状性高血压）5%-10%
一、高血压诊断标准
中国高血压防治指南(2004)
血压分类
SBP(mmH DBP(mmH g) g)
⒉体征
– 主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音 – 第四心音 – 主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音 – 左心室肥大体征
三、恶性或急进型高血压
急进型高血压占高血压病的1%左右。 可由缓进型突然转变而来，也可起病 即为急进型。多见于青年和中年。基 本的临床表现与缓进型高血压病相似， 但各种症状更为突出，具有病情严重、 发展迅速、肾功能急剧恶化和视网膜 病变（眼底出血、渗出、乳头水肿） 等特点。血压显著增高，舒张压持续 在１３０-１４０mmHg或更高，常见 于数月或1-2年内出现严重的心、脑、 肾损害，最后常因尿毒症死亡。也可 死于急性脑血管疾病或心力衰竭。
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二、流行病学
三高
– 患病率高 – 死亡率高 – 致残率高
二、流行病学
三低
– 知晓率低 – 服药率低 – 控制率低
三、发病因素
原发性高血压病因尚不清楚 目前认为可能是存在一定的遗传易感性 目前认为可能是存在一定的遗传易感性 (40%)，加上多种后天环境因素(60%)的 (40%)，加上多种后天环境因素(60%)的 (60%) 相互作用，使正常血压调节机制失代偿所 致
高血压脑病为血压急剧升高而导致 急性、全面性脑功能障碍所引起。血 压骤然升高，超过了脑血管自动调节 的极限，使脑血管由收缩转为被动性 扩张，脑血流量增加，造成过度灌注， 血管内液体外渗，出现脑水肿和颅内 压升高。患者多突然发病，血压持续 和（或）显著升高，出现剧烈头痛、 眩晕、恶心、呕吐，甚至视力模糊或 一过性失明、失语、抽搐、意识障碍 等表现。
高血压发病的危险因素
不可改变的危险因素 不可改变的危险因素 年龄 性别 遗传因素
可改变的危险因素 可改变的危险因素 超重、肥胖 超重、 膳食高盐、低钾、 膳食高盐、低钾、低钙 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张
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其他因素
避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停 综合征(OSAS) 综合征(OSAS)
四、发病机制
高血压控制状况
美国 美国 中国 中国 NHANES I NHANES II 高血压调查 高血压调查 1976-80 1988-91 1991 2002* 知晓率 治疗率 控制率 51% 31% 10% 73% 55% 29% 27% 12% 3% 30.2% 24.7% 6.1%
美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿 岁人群，中国资料为 岁以上人群 资料来源： 岁以上人群。 美国资料为 岁人群 ； 淇等， 淇等，中国高血压杂志 1995。*: 内部资料。 。 内部资料。
临床表现
根据起病缓急和病情进展，高血压病分为缓进 型和急进型两类，临床上以前者多见。 （一）缓进型高血压病 缓进型高血压病起病隐匿，病程进展缓慢，又 称良性高血压。偶尔在身体检查时发现血压增 高，或在精神紧张，情绪激动，劳累后出现轻 度而暂时的血压升高，去除病因或休息后可恢 复。随着病情的发展，血压可逐步升高并持续 不降，或仅有小幅度波动。多数早期患者无明 显症状，极少数甚至发生急性脑血管疾病时才 被发现。有些患者有头晕，头痛，头胀，耳鸣， 健忘，心悸，失眠，烦闷，乏力等。这些症状 与血压增高的程度未必一致，可能是由于高级 神经功能失调所致。此外，可能有鼻出血，月
中国高血压防治指南(2004)
血压分类
SBP(mmH DBP(mmH g) g)
14090轻度( 轻度(1级) 140-159 90-99 160100中度( 中度(2级) 160-179 100-109 ≥110 重度( 重度(3级) ≥180 单纯收缩 ≥140 ＜90
SBP与DBP不在同一标准时，以高者为 准 既往有高血压病史，目前正在服用降压药 物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压 单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为 1、2、3级
血浆肾素活性 血、尿醛固酮 血、尿儿茶酚胺 大动脉造影 肾脏和肾上腺超声、 CT或MRI
高血压患者临床评价
评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后与治 疗的临床病症
心血管危险因素水平分层
其他危险因素 和病史 I 无其他危险因素 II 1-2个危险因素 个危险因素 III >=3个危险因素 个危险因素 或靶器官损害 或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 1级 级 舒张压 90-99 低危 中危 高危 血压（ 血压（mmHg) 2级 级 舒张压 100-109 中危 中危 高危 3级 级 舒张压 >=110 高危 很高危 很高危
四、发病机制
一.血压的调节 神经调节体液 调节 二.交感神经系统活性亢进 三.肾性水钠潴留 四.肾素－血管紧张素－醛固酮 系统 五.细胞离子转运异常 六.胰岛素抵抗
五、病理改变
⒈动脉
– 细小动脉硬化玻璃样变 – 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 – 管壁增厚，管腔狭窄 – 血管壁重塑或重构 – 大中动痛、头晕者常见，也可有 头部沉重或颈项扳紧感。高血压所引起的头 痛以前额、枕部或颞部多见。可能与颈外动 脉系统血管扩张、脉搏震动有关。高血压引 起的头晕可为暂时性或持续性，血压下降后 常可减轻。但有时血压下降过度和过快反而 可引起头晕。本病后期常并发急性脑血管疾 病，包括：出血性脑血管疾病，如高血压性 脑出血；缺血性脑血管疾病，如短暂脑缺血 发作、脑血栓等。
⒍主动脉缩窄
多数先天性血管畸形 少数多发性大动脉炎 上肢血压增高而下肢血压不高或降低
⒎妊娠高血压
发生于妊娠中后期 分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压 部分演变为原发性高血压
注意继发性高血压
40岁以下年轻高血压患者 血压升高明显 多种降压药物联合疗效不佳 急进性或恶性高血压 病情突然变化者
进一步实验检查项目
18 2009年中国卫生统计提 要
中国城市居民主要疾病导致死亡的百分比 2008年 2008年
7 6 5 4 3 2 1 0 10 20 30
泌尿生殖系统疾病 内分泌、营养和代谢免疫疾病 消化系统疾病 呼吸系统疾病 损伤和中毒 恶性肿瘤 心脑血管疾病
40 （％）
19 《2009年全国卫生统计提要》－国家卫生部
上腹部或肋脊角可闻及血管杂音
3.原发性醛固酮增多症
高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻 痹、烦渴、多尿 血浆醛固酮增多 血浆肾素活性降低
4.嗜铬细胞瘤
阵发性高血压 伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢 进 血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4羟基苦杏仁酸(VMA)增高
⒌皮质醇增多症
Cushing 综合征 高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、 皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高 尿17-羟和17-酮类固醇增多
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原发性高血压
Primary hypertension
高血压
高血压
概念：高血压是指A收缩压和舒张压增高， 绝大多数患者高血压原因不明称为原发 性高血压。少数患者血压升高是某些疾 病的一种表现称为继发性高血压。
– 原发性高血压（高血压病）90%-95% – 继发性高血压（症状性高血压）5%-10%
五、病理改变
⒉心脏
– 左心室肥厚、扩大 – 心力衰竭 – 高血压心脏病
心脏表现： （１）高血压性心脏病：长期高血压引起 的心脏形态和功能改变称为高血压性心脏 病。早期左心室后负荷增加，心肌代偿而 肥厚，心腔扩大，心功能代偿，症状不明 显或仅有心悸。当心功能失代偿时，出现 左心衰竭的症状和体征，如劳力性呼吸困 难、阵发性夜间呼吸困难、急性肺水肿等。 反复或持续的左心衰竭可发展为全心衰竭。 高血压性心脏病的诊断条件是１、患者有 多年的高血压病史２、同时伴有左心室增 大和左心衰竭，并具有排除其他原因所致 的心室改变。
㈡鉴别诊断
排除继发性高血压 是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血 压升高 占所有高血压的5-10% 通过治疗原发病可根治或控制
⒈肾实质性高血压
– 急性或慢性肾小球肾炎 – 糖尿病肾病 – 慢性肾盂肾炎 – 多囊肾 – 肾移植后
肾脏损害为主，出现较早
⒉肾血管性高血压
单侧或双侧肾动脉狭窄
– 肾动脉先天性纤维肌性发育不良 – 多发性大动脉炎 – 肾动脉粥样硬化
17.65
13.58
12.3
2002
图
四次全国高血压调查15岁以上人群高血压患病率的比较 四次全国高血压调查 岁以上人群高血压患病率的比较
17
全国城市传染病与三种非传染性疾病死亡率 变化
死亡率（/10万） 死亡率（/10万
2 00 1 50 1 00 50 0 传染病 恶性肿瘤 心脏病 脑血管病
1957年 2008年
二、流行病学
原发性高血压是最常见的心血管病 长期高血压是多种心、脑血管病的危险因 素 影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能， 最终可导致其功能衰竭
粗 率
20 18 16 14 患病率 患病率(%) 12 10 8 6 4 2 0 1959 1979 1991