桥头镇“9·19”一般车辆伤害事故调查报告

桥头镇“9·19”一般车辆伤害事故调查报告 2017年09月19日17时30分许，在东莞市桥头镇东江村宋屋洲一工地发生一起一般车辆伤害事故，造成一人死亡。

接报后，镇有关部门立即组织开展事故处理和善后工作。东莞市桥头交警大队办案民警何国成、肖德明最先到达现场对案件进行调查，2017年9月21日，东莞市桥头交警大队认定该起事故不属于道路交通事故范畴，将此事故案件移交给安监部门进行下一步调查处理。2017年9月25日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，经东莞市人民政府批准，成立由桥头镇人民政府、桥头镇总工会、桥头镇监察室、桥头镇司法分局、桥头镇公安分局、桥头镇住建局、桥头镇交警大队、桥头镇安监分局组成的事故调查组，依法开展事故调查，同时邀请了东莞市第三市区人民检察院、深圳市龙华区人民政府、广州市天河区人民政府参加事故调查工作。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况 （一）事故相关单位、人员基本情况

冠粤公司持有3本《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级如下：港口与航道工程施工总承包贰级、公路工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级；公路路基工程专业承包壹级；隧道工程专业承包贰级；水利水电工程施工总承包壹级。冠粤公司持有广东省住房和城乡建设厅审发《安全生产许可证》，编号：粤JZ安许证字〔2017〕011217延。

正轩公司持有2本《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级如下：模板作业分包壹级、钢筋作业分包壹级；砌筑作业分包贰级、脚手架搭设作业分包贰级、公路路面工程专业承包壹级；公路路基工程专业承包壹级；混凝土作业分包；模板脚手架专业承包不分等级。正轩公司持有广东省住房和城乡建设厅审发《安全生产许可证》，编号：粤JZ安许证字〔2014〕022007延。

5、徐满常（死者），身份证号码:XXX，男，汉族，1960年8月18日出生，户籍地址：广东省博罗县龙溪镇埔上村委会沙头小组。持C3机动车驾驶证（其驾驶证有效期止：2012-11-22，当前状态：注销），是省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程东江大桥引桥28#墩处施工现场运泥司机。 （二）事故车辆基本情况 甲车在东莞市公正称重站称重单：事发时该车总质量为7870千克，空重2680千克，参照同类型车辆总质量1650千克，核定载质量1000千克，甲车严重超载。

（三）事发时现场情况 1、天气情况。晴天，视线良好，能见度良好。 2、道路情况。现场位于东莞市桥头镇东江村宋屋洲路段，道路为南北走向，南往东江方向，北往龙溪方向，砂石路面，干燥，白天。

（四）工程基本情况

冠粤公司鉴于省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程需要，冠粤公司与正轩公司签订了《广东冠粤路桥有限公司项目临时建设施工合同》，正轩公司负责省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程桥头侧和龙溪侧的施工便道、桩基施工平台等临时建设施工，合同的暂定含税总价为人民币4395483元。

二、事故发生经过和救援、善后情况 （一）事故发生经过 2017年9月19日17时30分许，徐满常驾驶一辆无号牌方向式农用拖拉机（车头朝东江方向）装满黄泥停靠在东江大桥引桥28＃墩处路段的一处斜坡（经现场测量，纵坡坡度为6.5%，斜度为3.8度）上，当发现自己车辆向前滑动时，冒险上车，被自己的车拖着向前滑行，碰撞上停在其前方路边的一辆无号牌方向式农用拖拉机（该车空载、车头朝龙溪方向；车辆所有人：殷林光；驾驶人：殷林光），导致徐满常被夹在2台农用拖拉机中间，造成徐满常头颅外伤，经龙溪医院医护人员抢救无效死亡。

（二）应急救援情况 事故发生后，徐满常女婿殷德仲到达现场马上拨打110、120、119，附近泥场的蔡老板叫了一台钩机将殷林光的拖拉机拉开，殷德仲和周围其他人将徐满常抬出来，然后殷德仲电话通知徐满常儿子徐钿稳，约15分钟后，徐钿稳开车到达现场，殷德仲和徐钿稳将徐满常抬上徐钿稳的车送往医院，在龙桥上遇见龙溪医院救护车，随后经龙溪医院的医护人员现场抢救无效死亡。

桥头交警大队接报后及时向上级报告事故情况。并迅速安排工作人员赶赴事故现场，有序地开展事故应急救援工作，并妥善保护相关证据，为后续事故调查奠定基础。 事故发生后，冠粤公司立即启动应急预案，当天成立由项目经理陈仲耀任组长的应急小组，及时展开事故的应急处置以及对死者家属的安抚工作。

（三）应急处置评估意见 经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

（四）事故善后处理 事故发生后，桥头镇政府、龙溪镇政府高度重视事故善后处理工作，冠粤公司积极配合相关部门，做好死者徐满常相关善后处理工作，并做好与死者徐满常家属的赔偿协商，目前冠粤公司和死者家属已签订协议书，补偿108万元（大写：壹佰零捌万元）。

三、事故造成的人员伤亡情况 （一）人员伤亡情况 事故造成一人死亡。死者：徐满常，身份证号码:XXX，男，汉族，1960年8月18日出生，户籍地址：广东省博罗县龙溪镇埔上村委会沙头小组。

（二）直接经济损失 直接经济损失108万元。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 2017年9月19日17时30分许，徐满常驾驶一台无号牌方向式农用拖拉机满载黄泥，事发时该车总质量为7870千克，空重2680千克，参照同类型车辆总质量1650千克，核定载质量1000千克，该车严重超载停靠在东江大桥引桥28＃墩处路段的一处斜坡（经现场测量，纵坡坡度为6.5%，斜度为3.8度）上，当徐满常发现自己车辆向前滑动时，安全意识淡薄，冒险上车，被自己的车拖着向前滑行，碰撞上停在其前面路边的一辆无号牌方向式农用拖拉机，导致徐满常被夹在2台农用拖拉机中间，造成徐满常头颅外伤致死，是事故的直接原因。

（二）间接原因 冠粤公司没有对进场作业的运泥司机进行相关安全教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低；施工前未按要求对作业人员进行安全交底，在知道施工现场存在有无牌照非法车辆作业时，没有及时督促整改。

恒建公司内部管理混乱，在相关部门备案的安全环保监理工程师（宋中元）不在施工现场，恒建公司用一名没有专业监理工程师证的专监（叶文星）负责施工现场的安全管理工作；恒建公司在发现施工现场存在有无牌照非法车辆作业时，只是对相关单位进行口头警告，没有采取有力措施加以整改。

正轩公司没有对运泥司机进行安全生产教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低，对进场作业的人员和车辆没有进行审核，在知道进场作业的车辆存在无牌照问题时，没有及时整改。

（三）事故性质 经调查认定，该事故是从业人员在上班期间，正在从事生产经营活动中发生的一起车辆伤害事故，属一般生产安全责任事故。

五、事故取证情况 （一）事故调查情况 1、现场检查情况。接到事故上报后，事故调查组工作人员对事故现场进行了勘查，经现场勘查确认事故发生地为省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程东江大桥引桥28#墩处。

2、询问情况。经询问冠粤公司项目经理陈仲耀和项目副经理曾繁兴；恒建公司项目总监李维汉和项目专监叶文星；正轩公司施工管理人蔡学年；施工人员陈高良、殷德仲、李太良、殷林光发现：

徐满常驾驶一辆无号牌方向式农用拖拉机（车头朝东江方向）装满黄泥停靠在东江大桥引桥28＃墩处路段的一处斜坡（经现场测量，纵坡坡度为6.5%，斜度为3.8度）上，当发现自己车辆向前滑动时，冒险上车，被自己的车拖着向前滑行，碰撞上停在其前面路边的一辆无号牌方向式农用拖拉机，导致徐满常被夹在2台农用拖拉机中间，造成徐满常头颅外伤，经龙溪医院医护人员抢救无效死亡。

总承包单位冠粤公司没有对进场作业的运泥司机进行相关安全教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低；施工前未按要求对作业人员进行安全交底，在知道施工现场存在有无牌照非法车辆作业时，没有及时督促整改；施工前未按要求对作业人员进行安全交底。

监理单位恒建公司内部管理混乱。使用一名没有专业监理工程师证的专监（叶文星）负责施工现场的安全管理工作；在发现施工现场存在有无牌照非法车辆作业时，只是对相关单位进行口头警告，没有采取有力措施加以整改。

分包单位正轩公司没有对运泥司机进行安全生产教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低，对进场作业的人员和车辆没有进行审核，在知道进场作业的车辆存在无牌照问题时，没有及时整改。

冠粤公司项目部负责人陈仲耀和正轩公司项目负责人蔡学年，在施工过程中没有组织对进场作业的运泥司机进行安全教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低；没有及时督促整改安全隐患。 3、其他取证情况。博罗县龙溪镇卫生院出具的《居民死亡医学证明书》显示，死者徐满常的死亡原因为头颅外伤。广东康怡司法鉴定中心出具的《痕迹司法鉴定意见书》（康怡司鉴中心【2017】痕鉴意字第1982号）鉴定结论：事发时处于由北向东南运动过程中的甲车，其左侧中部与头北尾南处于静止状态的乙车左侧前部发生刮碰后，甲车左侧前部又与乙车左侧后部发生接触、碰撞可以成立。

（二）相关单位、人员履职情况 1、冠粤公司没有对进场作业的运泥司机进行安全教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低；施工前未按要求对作业人员进行安全交底，在知道施工现场存在有无牌照非法车辆作业时，没有及时督促整改。

2、恒建公司内部管理混乱，在相关部门备案的安全环保监理工程师（宋中元）不在施工现场，而是使用一名没有取得专业监理工程师证的专监（叶文星）负责施工现场的安全管理工作；恒建公司安全管理工作不到位，在发现施工现场存在无牌照非法车辆作业时，只是对相关单位进行口头警告，没有采取有力措施加以整改。

3、正轩公司没有对运泥司机进行安全生产教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低，对进场作业的人员和车辆没有进行审核，在知道进场作业的车辆存在无牌照问题时，没有及时整改。

4、死者徐满常在其驾驶证注销的情况下，驾驶一台无号牌方向式农用拖拉机装满黄泥停靠在东江大桥引桥28＃墩处路段的一处斜坡（经现场测量，纵坡坡度为6.5%，斜度为3.8度）上，当发现自己车辆向前滑动时，安全意识淡薄，冒险上车，存在违法违规行为。

5、建设单位惠州东江龙桥投资管理有限公司将工程发包给有《建筑业企业资质证书》的冠粤公司，双方签订了《省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程施工合同》。冠粤公司与正轩公司有签订了《广东冠粤路桥有限公司项目临时建设施工合同》，并签订了《安全生产责任书》。

6、惠州市博罗公路管理局对省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程工地开工前进行了5项安全监管，开工中及时对各参建单位的安全生产工作进行监督，及时传达政府安全生产文件21份，组织相关单位进行安全隐患专项排查6次，事故发生后，博罗公路管理局和项目公司协同施工单位展开对死者家属的安抚工作。