桥头镇“9·19”一般车辆伤害事故调查报告

桥头镇“9·19”一般车辆伤害事故调查报告

2017年09月19日17时30分许，在东莞市桥头镇东江村宋屋洲一工地发生一起一般车辆伤害

事故，造成一人死亡。

接报后，镇有关部门立即组织开展事故处理和善后工作。东莞市桥头交警大队办案民警何国成、肖德明最先到达现场对案件进行调查，2017年9月21日，东莞市桥头交警大队认定该起事故不属于道路交通事故范畴，将此事故案件移交给安监部门进行下一步调查处理。2017年9月25日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，经东莞市人民政府批准，成立由桥头镇人民政府、桥头镇总工会、桥头镇监察室、桥头镇司法分局、桥头镇公安分局、桥头

镇住建局、桥头镇交警大队、桥头镇安监分局组成的事故调查组，依法开展事故调查，同时邀

请了东莞市第三市区人民检察院、深圳市龙华区人民政府、广州市天河区人民政府参加事故调

查工作。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位、人员基本情况

冠粤公司持有3本《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级如下：港口与航道工程施工总承包贰级、公路工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、公

路路面工程专业承包壹级；公路路基工程专业承包壹级；隧道工程专业承包贰级；水利水电工

程施工总承包壹级。冠粤公司持有广东省住房和城乡建设厅审发《安全生产许可证》，编号：粤JZ安许证字〔2017〕011217延。

正轩公司持有2本《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级如下：模板作业分包壹级、钢筋作业分包壹级；砌筑作业分包贰级、脚手架搭设作业分包贰级、公路路面工程专业承包壹级；公

路路基工程专业承包壹级；混凝土作业分包；模板脚手架专业承包不分等级。正轩公司持有广

东省住房和城乡建设厅审发《安全生产许可证》，编号：粤JZ安许证字〔2014〕022007延。

5、徐满常（死者），身份证号码:XXX，男，汉族，1960年8月18日出生，户籍地址：广东省

博罗县龙溪镇埔上村委会沙头小组。持C3机动车驾驶证（其驾驶证有效期止：2012-11-22，当

前状态：注销），是省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程东江大桥引桥28#墩处施工现场

运泥司机。

（二）事故车辆基本情况

甲车在东莞市公正称重站称重单：事发时该车总质量为7870千克，空重2680千克，参照同类

型车辆总质量1650千克，核定载质量1000千克，甲车严重超载。

（三）事发时现场情况

1、天气情况。晴天，视线良好，能见度良好。

2、道路情况。现场位于东莞市桥头镇东江村宋屋洲路段，道路为南北走向，南往东江方向，北往龙溪方向，砂石路面，干燥，白天。

（四）工程基本情况

冠粤公司鉴于省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程需要，冠粤公司与正轩公司签订了《广东冠粤路桥有限公司项目临时建设施工合同》，正轩公司负责省道S255线博罗龙桥东江大桥改扩建工程桥头侧和龙溪侧的施工便道、桩基施工平台等临时建设施工，合同的暂定含税总价为

人民币4395483元。

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2017年9月19日17时30分许，徐满常驾驶一辆无号牌方向式农用拖拉机（车头朝东江方向）装满黄泥停靠在东江大桥引桥28＃墩处路段的一处斜坡（经现场测量，纵坡坡度为6.5%，斜度为3.8度）上，当发现自己车辆向前滑动时，冒险上车，被自己的车拖着向前滑行，碰撞上停在其前方路边的一辆无号牌方向式农用拖拉机（该车空载、车头朝龙溪方向；车辆所有人：殷林光；驾驶人：殷林光），导致徐满常被夹在2台农用拖拉机中间，造成徐满常头颅外伤，经龙溪医院医护人员抢救无效死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，徐满常女婿殷德仲到达现场马上拨打110、120、119，附近泥场的蔡老板叫了一

台钩机将殷林光的拖拉机拉开，殷德仲和周围其他人将徐满常抬出来，然后殷德仲电话通知徐

满常儿子徐钿稳，约15分钟后，徐钿稳开车到达现场，殷德仲和徐钿稳将徐满常抬上徐钿稳的车送往医院，在龙桥上遇见龙溪医院救护车，随后经龙溪医院的医护人员现场抢救无效死亡。

桥头交警大队接报后及时向上级报告事故情况。并迅速安排工作人员赶赴事故现场，有序地开

展事故应急救援工作，并妥善保护相关证据，为后续事故调查奠定基础。

事故发生后，冠粤公司立即启动应急预案，当天成立由项目经理陈仲耀任组长的应急小组，及

时展开事故的应急处置以及对死者家属的安抚工作。

（三）应急处置评估意见

经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，事故应急

处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

（四）事故善后处理

事故发生后，桥头镇政府、龙溪镇政府高度重视事故善后处理工作，冠粤公司积极配合相关部门，做好死者徐满常相关善后处理工作，并做好与死者徐满常家属的赔偿协商，目前冠粤公司

和死者家属已签订协议书，补偿108万元（大写：壹佰零捌万元）。

三、事故造成的人员伤亡情况

（一）人员伤亡情况

事故造成一人死亡。死者：徐满常，身份证号码:XXX，男，汉族，1960年8月18日出生，户籍地址：广东省博罗县龙溪镇埔上村委会沙头小组。

（二）直接经济损失

直接经济损失108万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

2017年9月19日17时30分许，徐满常驾驶一台无号牌方向式农用拖拉机满载黄泥，事发时该车总质量为7870千克，空重2680千克，参照同类型车辆总质量1650千克，核定载质量1000

千克，该车严重超载停靠在东江大桥引桥28＃墩处路段的一处斜坡（经现场测量，纵坡坡度为6.5%，斜度为3.8度）上，当徐满常发现自己车辆向前滑动时，安全意识淡薄，冒险上车，被自己的车拖着向前滑行，碰撞上停在其前面路边的一辆无号牌方向式农用拖拉机，导致徐满常被

夹在2台农用拖拉机中间，造成徐满常头颅外伤致死，是事故的直接原因。

（二）间接原因

冠粤公司没有对进场作业的运泥司机进行相关安全教育和培训，造成作业人员安全生产意识较低；施工前未按要求对作业人员进行安全交底，在知道施工现场存在有无牌照非法车辆作业时，没有及时督促整改。

恒建公司内部管理混乱，在相关部门备案的安全环保监理工程师（宋中元）不在施工现场，恒建公司用一名没有专业监理工程师证的专监（叶文星）负责施工现场的安全管理工作；恒建公司在