围绝经期乳腺癌患者过渡到绝经期的内分泌治疗策略

最新《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》解读绝经的本质是卵巢功能衰竭，此时雌激素波动性下降和缺乏将导致多种相关症状，并增加女性代谢性疾病的风险。

绝经管理的理念是在缓解绝经相关症状的同时'治未病〃，从绝经过渡期开始进行全面的生活方式调整，并在适宜人群中开展包括绝经激素治疗(MHT)在内的各项医疗保健措施,预防慢蝮病的发生。

本系列文章将围绕上述问题进行解读，共分为上、下两期，供各位同道学习参考。

今天上篇将为大家带来新版指南的更新要点、女性绝经前后激素水平变化及临床表现、MHT方案与策略的内容。

新版指南相较于2018版指南有哪些不同，最大的亮点是什么？任慕兰教授：《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》在2018版的基础上进行了全面修订，不但在结构和内容上有更新和增加，同时对主要的学术观点，在循证证据级别的基础上给与了推荐级别。

新版指南的修订主要包括以下部分。

(1)结构目录关于绝经相关症状的治疗策略，新版指南在目录中增加了精神心理问题和其他躯体症状，以及绝经过渡期异常子宫出血等。

MHT的长期获益与风险是最为值得关注的问题，指南中对绝经后骨质疏松症、心脑血管疾病、中枢神经系统、绝经后骨关节症状以及有关癌症(乳腺癌、子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢恶性W瘤)的获益与风险作了详细说明。

同时还增加了血液系统肿瘤这部分内容。

相对于2018版指南，新版指南在结构目录中增加了MHT随访、围绝经期及绝经后女性性健康及避孕内容。

随着MHT的开展，现在长期使用MHT的人群越来越多，因此随访及复诊就显得尤为重要。

新增了围绝经期以及绝经后女性的性健康问题，并给与了特别关注，同时还对围绝经期女性的避孕方法进行了归纳总结。

(2)证据评价系统与2018版指南不同的是，新版指南采用的证据评价系统参照了牛津循证医学中心(OCEBM)的医学证据分析标准，根据证据级别的高低由全体指南审议专家进行投票，最后综合证据级别和专家投票意见，形成推荐级别，即I类、Ha类、Hb 类、In类四个等级。

绝经管理与绝经激素治疗中国指南（全文）绝经的本质是卵巢功能衰竭。

伴随卵巢功能的衰退，女性会出现多种绝经相关症状、组织萎缩退化和代谢功能紊乱，导致一系列身心健康问题。

随着人类寿命的延长，绝经过渡期和绝经后期已成为女性生命周期中最长的阶段，需要对此阶段的女性进行全面的生活方式指导和健康管理，包括饮食、运动、控烟、限酒等，并指导适宜人群开展绝经激素治疗（menopause hormone therapy, MHT），或对非适宜人群采用非激素治疗，以缓解绝经相关症状，提高和改善其生命质量。

MHT是为弥补卵巢功能衰竭而采取的治疗措施。

经过多年的实践证实，科学应用MHT可有效缓解绝经相关症状，绝经早期使用还能在一定程度上预防老年慢性疾病的发生[1-2]。

为使国内各级医师更好地开展绝经管理工作并指导临床治疗，中华医学会妇产科学分会绝经学组基于国内外最新的循证医学结果和最佳证据，参考国际最新的相关指南，结合我国具体情况，在2012年修订的《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（2012版）》[3]基础上，经多次讨论修改，制定了本指南。

本指南中应用的证据级别和建议等级源自英国皇家妇产科医师协会（RCOG）的推荐[4]。

一、绝经的诊断及分期1. 诊断：绝经是指月经永久性停止，属回顾性临床诊断。

40岁以上的女性末次月经之后12个月仍未出现月经，排除妊娠后则可临床诊断为绝经。

绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。

单纯子宫切除的女性，虽然不再有月经来潮，如卵巢功能正常，则不属于绝经的范畴。

2. 分期：随着临床和科研的进步，需对生殖衰老过程进一步细分。

2011年发表的“生殖衰老研讨会分期+10（stages of reproductive aging workshop+10，STRAW+10）”分期系统是目前公认的生殖衰老分期的“金标准”[5][B]。

STRAW+10分期系统将女性生殖衰老过程分为3个阶段：生育期、绝经过渡期和绝经后期，每个阶段又进一步划分为早期和晚期，用阿拉伯数字-5～+2表示；其中，生育期还增加了峰期，生育期晚期和绝经后期早期进一步细分为2～3个亚阶段，采用阿拉伯数字后加英文字母（a、b、c）表示。

【疾病名称】围绝经期综合征【英文名称】perimenopausal syndrome【别名】climacteric syndrome；menopausal syndrome；更年期综合征；围绝经期综合症【类别】内分泌科/女性性腺疾病【 ICD 号】E34.8【概述】绝经期系指妇女自生育旺盛的性成熟期逐渐过渡到失去生殖机能的时期称绝经期。

月经的终止是最为明显的标志，过去也称更年期。

1994年世界卫生组织人类生殖特别规划委员会建议停用“更年期”一词，改用围绝经期、绝经过渡期及绝经后期等名词，围绝经期多始于41岁，绝经平均年龄在51岁左右。

绝经期综合征指妇女在自然绝经前后，由于卵巢功能减退，以至完全消失而引起的一组综合征，也可因卵巢手术摘除，放射破坏而引起。

主要表现为生育能力和性活动力下降，月经稀少以至停止，性器官进行性萎缩和逐渐衰老。

多数妇女通过神经和内分泌系统调节顺利渡过，但也有不少妇女，此时出现自主神经功能紊乱症状群，包括潮热、多汗、心悸、水肿、头晕及失眠等，占75%～80%，其中15%比较严重，需药物治疗。

【流行病学】我国妇女平均绝经年龄城市为49.5岁，农村为47.5岁。

经济、营养、人种、生活地区的气候与海拔高度等皆可影响绝经年龄。

按联合国规定，65岁以上为老年人，一般绝经15年后进入老年期。

随着社会的进步，人民生活水平的提高和医学科学的发展，人类寿命逐渐延长。

据世界卫生组织的预测，到2000年，全世界人口将达60亿，65岁以上老年人将达到5.78亿，占人口的9.63%。

从更年期到老年死亡这段时间很长，大约为妇女整个生命期的1/3。

因此加强围绝经期和老年期妇女的保健和疾病的防治非常重要。

【病因】1.生理性绝经即自然绝经，系指妇女进入绝经期后，卵泡明显减少，卵巢功能衰退，排卵停止，同时合成雌，孕激素减少，引起月经紊乱到停经和自主神经功能失调等症状。

2.病理性绝经由于先天或后天性下丘脑-垂体-卵巢轴病变(卵巢发育不全、肿瘤、炎症、损伤、辐射，药物等)和全身疾病(甲状腺、肾上腺疾病、糖尿病、贫血、结核及营养不良等)波及此轴所致。

乳腺癌内分泌治疗新进展（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】乳腺癌；内分泌治疗；综述乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率逐年递增，已居我国女性恶性肿瘤发病率第一位。

关于乳腺癌的治疗，目前主要采取以手术为主，化疗、放疗、内分泌治疗和分子靶向治疗等为辅的综合治疗模式。

内分泌治疗在乳腺癌治疗中的地位越来越受到人们的重视,本文中作者就近年来乳腺癌内分泌治疗临床研究新进展作一综述。

乳腺癌患者是否选择内分泌治疗，要结合患者的年龄、激素受体状况、月经状态及疾病进展速度等因素而定。

对年龄35 岁、雌激素受体(ER)或孕激素受体(PR)阳性、绝经后、术后无病生存期（DFS）2年、仅有骨和软组织转移或无明显症状的内脏转移，如非弥漫性的肺转移和肝转移、肿瘤负荷不大、不危及生命的其他内脏转移的患者应首选内分泌治疗。

1 内分泌治疗的基本药物内分泌治疗的基本药物有抗雌激素类、芳香化酶抑制剂、促黄体生成素释放激素类似物、雌或雄激素和孕激素。

他莫西芬（TAM）是目前应用最为广泛的内分泌药物，一度是内分泌治疗的金标准。

EBCTCG进行的一项荟萃分析囊括了55个TAM 的辅助治疗临床研究，包括37 000例患者，结果显示，乳腺癌术后辅助TAM治疗可以降低复发风险26.4%,降低死亡风险14.5%,且服用5年的效果优于用药1年和2年,差异有统计学意义(P0.01);TAM 对绝经前后患者都有效,疗效无统计学差异(P0.05)；NSABPB-14临床试验对2 818例淋巴结(-)、ER(+)的乳腺癌病人使用5～10年TAM，与无治疗对照组比较,TAM组5年及10年DFS分别是82%及78%；总生存期（OS）10年明显低于5年使用TAM者。

因而国际癌症协会建议对早期乳腺癌TAM服用时间为5年，但对于淋巴结(+)者的TAM使用时间并未明确。

ER阳性和ER不明者服用TAM均可降低复发和死亡风险，且对侧乳腺癌发生率明显下降。

绝经激素治疗的诊疗管理一、绝经激素治疗是医疗措施，需规范进行MHT 是以雌激素补充为核心的一种疗法，是唯一能够一揽子解决绝经相关问题的医疗措施，既可以有效缓解绝经相关症状，还可以有效预防绝经相关的老年性退化性问题，如骨质疏松症等。

2018 年版中国绝经管理与绝经激素治疗指南指出，MHT 是一项医疗措施，启动MHT 应在有适应证、无禁忌证、且绝经女性本人有通过MHT 改善生命质量的主观意愿的前提下尽早开始。

MHT 的适应证包括: 绝经相关症状、生殖泌尿道萎缩的相关问题、低骨量及骨质疏松症; 禁忌证包括: ① 已知或可疑妊娠; ② 原因不明的阴道流血; ③ 已知或可疑患有乳腺癌; ④ 已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤; ⑤ 最近6 个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病; ⑥ 严重肝肾功能不全; ⑦ 血卟啉症、耳硬化症; ⑧ 现患脑膜瘤( 禁用孕激素) 。

MHT 治疗期间，有子宫的女性在补充雌激素时，应加用足量足疗程孕激素，以保护子宫内膜; 已切除子宫的女性，通常不必加用孕激素。

治疗应当在出现低雌激素问题时尽早开始，年龄＜60 岁或绝经10 年内应用MHT，缓解血管舒缩症状、减缓骨质丢失和预防骨折的获益/风险比最高。

全身MHT 是缓解更年期相关的血管舒缩症状最有效的方法，一项包括24 项随机对照试验的Cochrane 综述显示，单用雌激素或雌孕激素联合治疗可使每周潮热频率减少75% ，严重程度下降87%。

MHT 治疗启动前，需要了解患者需求，进行充分医患沟通，向患者充分阐明MHT 的利弊，MHT 可以有效缓解绝经相关症状，改善皮肤状态，协助保持体型，坚持使用能在骨骼健康以及心血管疾病方面得到获益。

一旦停药，则可能出现症状反复、骨骼健康和心血管疾病的获益消失。

坚持使用MHT，可以延长健康预期寿命，使患者活得更久，活得更好。

更年期女性除了存在卵巢功能衰退，身体其他器官也可能发生疾病，绝经管理涉及内分泌科、妇科、内科、心血管科、精神科、神经科、骨科、老年科、康复科等临床多学科内容，绝经领域的医生需要有充分的知识储备，建议建立多学科诊疗团队，全面解决绝经的相关健康问题。