护理不良事件上报分析ppt

护理不良事件报告上报制度上饶市妇幼保健院护理部病人安全是医疗的基本原则是质量管理的核心患者安全世界性重要议题药师11医生38护士38其他人员13药师医生护士其他人员其他人员其中3050事故中有2由护士引起医疗差错事故发生率患者安全世界性重要议题?患者安全世界性重要议题发生护理差错的类别报告不良事件国内关注政府颁布?医疗事故处理条例2002年?中华人民共和国传染病防治法2004年?护士条例2008年卫生部颁布?重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定2002年?药品不良反应报告和监测管理方法2004年患者安全国内关注2006年国际护士节主题卫生部医院管理年核心内容2009年卫生部医院管理年保证安全的护士配置保障患者的生命安全保障医疗安全患者安全目标构建良性安全文化用系统观看待不良事件?由于护理服务复杂性多种因素影响护理差错的发生率即有人为因素又有系统因素


不发生任何不良事件难以完全做到

但不发生严重不良事件完全可以做到
发生不良事件后按照不良 事件上报制度进行相关工 作相信您一定能做到
护理不良事件上报程序
发生护理不良事件
值班医生或分管医生 根据具体情况，实施相应护 理工作流程、预案、程序， 同时上报主管医生，积极采 取相关补救措施
病房护士长
护理部 相关人员现场了解情况， 并跟踪事件发展情况 向护理部主任汇报情况 上报主管院长
护理差错评定标准：
2．严重差错标准： ①执行查对制度不认真，打错针、发错药，给病
人增加痛苦者。 ②护理措施未落实，发生非难免性二度褥疮。 ③实施热敷时造成二度烫伤、面积<体表0.2％。 ④抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严 重不良后果者。 ⑤监护失误、引流不畅，未及时发现、影响治疗； 各种记录不准确、影响诊断治疗。 ⑥监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达 3×3cm 以上者，局部坏死者。 ⑦术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术， 尚未造成后果。

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护理不良事件原因分析
• 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士 缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不 及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想 不集中，而造成严重后果；另外，护士由于 年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治 疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不 能及时判断和反应，出现一些不应发生的错 误。
• 10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如 自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文 件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
• 11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张 和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做 好护理工作。医学`教育网搜集整理
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护理不良事件原因分析
• 3.药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻 药与一般药品混放，注射药与口服药混放， 内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品 不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存 等管理失误引起护理不良事件发生。
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护理不良事件原因分析
• 4.不严格执行护理规章制度和护理技术护理不良事件措施
• 8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不 良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后 制定整改措施，防止类似事件再次发生。
• 9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、 身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保 证。
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预防护理不良事件措施
严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病 房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病 人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制 度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护 理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒 息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注 射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术 因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检 查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造 成烫伤或冷敷造成冻伤等。

护理不良事件防范措施
（3 ）药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服 药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药
。 品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生
（4 ）不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表
现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时 造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护 理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综 合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或 备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成 烫伤或冷敷造成冻伤等。
（2 ）不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规 定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的 更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或 给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有 的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢 救时执行医嘱不及时等。
护理不良事件防范措施
（5） 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡 觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后 果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不 了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
5、不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，将按情节轻重给予加倍处 罚。
6、呈报时间：严重事件及时电话报告科室护士长和护理部，24小时内 补写护理不良事件报告表：一般事件24小时内呈报，如遇特殊情形（夜 班休息）并设有对患者造成损害，可延至72小时内呈报。

护理人员安全意识不足
部分护理人员在工作中存在安全意识淡漠的问题，需要加强安全 教育和宣传。
护理记录不规范
部分护理人员在记录护理过程时存在不规范、不准确的情况，需要 加强护理记录的规范和管理。
应急预案不完善
部分医疗机构在应对突发事件时缺乏完善的应急预案和演练机制， 需要加强应急预案的制定和演练工作。
THANKS
危害程度
不良事件可能导致患者身体或心理伤害，延长住院时间，增加医疗费用，甚至 可能导致患者死亡。同时，不良事件也会对医护人员造成心理压力和负面影响 。
02
报告流程与规范要求
发现与上报机制建立
护理人员在日常工作中应随时 留意可能存在的不良事件。
一旦发现不良事件，应立即向 科室负责人或护士长报告。
科室负责人或护士长接到报告 后，应及时核实情况，并上报 至医院护理部。
报告内容填写指导
报告内容应真实、准确、完整， 包括患者信息、不良事件发生时
间、地点、经过、结果等。
报告人应客观描述不良事件，避 免主观臆断和夸大事实。
如有相关证据或资料，应一并附 在报告中。
审核流程及责任人明确
01
护理部接到报告后，应 及时组织专家对报告进 行审核。
02
审核内容包括报告的真 实性、准确性、完整性 以及处理建议的合理性 等。
03
审核结果应及时反馈至 报告人和相关科室，并 明确责任人和处理措施 。
04
对于重大不良事件，医 院应组织相关部门进行 根本原因分析，并制定 改进措施。
03
管理制度体系完善
政策法规背景介绍
国家卫生健康委员会等相关部门发布 的护理不良事件报告及管理制度政策 法规；
政策法规对医疗机构在护理不良事件 管理方面的职责和要求。