变应性鼻炎眼结膜炎生活质量调查表(成人)

变应性鼻炎/眼结膜炎生活质量调查表（成人） 患者姓名：
一、以下是一系列活动表，请选出鼻部/眼部症状对你影响最重的三种活动：
1.骑车
11.割草
21.用吸尘器打扫房间
2.阅读
12.与宠物玩耍
22.拜访友人或者亲戚
3.购物
13.带孩子们
23.外出散步
4.做家务
14.进出空调房间
24.遛狗
5.做家庭装修
15.参加团体式体育运动
10.呼吸系统 A.无 B.哮喘
C.肺结核
D.其它
吸烟史
1.您的吸烟史为：A.从不吸烟 B.曾经吸烟（停止吸烟一个月以上） C.现在吸烟 D.被动吸烟 2. 若 您现 在 吸 烟， 则 您 每天 吸烟 量为 ： A. 偶 尔 B. 小 于 10 支 /天 C.10~20 支 / 天 D.大于 20 支/天 E.无 3.若您在家被动吸烟，则您每天被动吸烟量为：A.偶尔 B.小于 10 支/天 C.10~20 支/天 D.大于 20 支/天 E.无 4.若您在单位被动吸烟，则您每天被动吸烟量为：A.从不 B.偶尔 C.经常 D.总是
25.户外活动（如登山等）
6.园艺
16.开车
26.在户外闲坐
7.看电视
17.唱歌
27.带孩子上学或上公园
8.运动或锻炼
18.规律的社交活动
28.工作
9.打球（乒乓球、羽毛球） 19.有正常的性生活
29.置身于吸烟环境
10.玩电脑
20.吃东西
30.聊天
无影响 几乎不影响 有点影响 中度影响 影响较大 非常影响 极度影响 活动不能进行
C.癫痫
D.其它
6.泌尿系统： A.无 B.慢性肾小球肾炎 C.慢性肾衰
D.其它
7.血液系统： A.无 B.过8.皮肤粘膜系统：A.无 B.接触性皮炎性紫癜 C.特应性皮炎（儿童多见，痒，丘疹等）D.其它
9.结缔组织和风湿病：A.无 B.类风湿性关节炎
C.系统性红斑狼疮 D.其它
活动一：
活动二：
活动三：
系统回顾
1.药物过敏史:您是否有药物过敏史 ①是 ②否 如果有，过敏药物为：
2.心血管系统：A.无 B.先天性心脏病 C.高血压病 D.冠心病 E.其它
3.内分泌系统：A.无 B.糖尿病史
C.甲状腺功能亢进
D.其它
4.消化系统： A.无 B.胃炎
C.消化性溃疡
D.其它
5.神经系统： A.无 B.神经衰弱