头皮撕脱伤护理查房PPT课件

膜连接较疏松 ▪ 帽状腱膜下层：疏松的结缔组织，易感染。（头皮撕脱伤） ▪ 骨膜：致密的结缔组织构成，骨膜在颅缝处贴附紧密，其余
部位贴附疏松，因此骨膜下血肿易局限。
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颅骨结构特点
▪ 颅盖：骨质坚实，由内、外骨板和板障构成。内外骨板表面 有骨膜覆盖，内骨膜与颅骨板结合不紧密，故颅顶部骨折易 形成血肿
处理：确诊后手术清除
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身体状况
▪ 颅内血肿
硬脑膜下血肿： 出血积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿。多因脑挫裂伤导致 脑实质内血管破裂所致。 因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故伤后持续性昏迷且进行性 加重。 较早出现颅内压增高和脑疝症状。
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身体状况
▪ 颅内血肿
脑内血肿： 发生在脑内，常与硬脑膜下血肿共存。 临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿类似； 常常缺乏定位体征，若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、 癫痫等症状。
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病因与发病机制
▪ 根据伤后脑组织与外界是否相通，分为开放性和闭合性两类
开放性脑损伤多由锐器和火器直接造成，伴有头皮破裂、颅骨骨折 和硬脑膜破裂，有脑脊液漏；
闭合性脑损伤多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，脑膜完整， 无脑脊液漏。
▪ 根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性两类
原发性脑损伤指暴力作用后立即发生的脑损伤； 继发性脑损伤是指受伤一段时间以后出现的脑受损病变，包括脑水
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一般护理
▪ 预防并发症
昏迷病人全身抵抗力下降，容易发生多种并发症。 要加强皮肤护理，定时翻身，预防压疮。 保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩。 保持室内温度和湿度，保持口腔清洁，定时扣背、吸痰、保持呼吸道通
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身体状况
▪ 脑挫裂伤 生命体征改变： 由于脑水肿和颅高压，可出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢，严 重者呼吸、循环功能衰竭。

2019/4/25
护理评估
望诊：精神疲倦，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆， 直径为3mm，对光反应灵敏。眼睑结膜无水肿，角 膜清澈，眼球活动自如，伸舌居中，舌体胖，边有 齿印，舌质淡红，苔薄黄。
闻诊：未闻及异常异味。 问诊：语音微弱，少气懒音，汗正常，二便正常 切诊：切脉（脉象弦），左右侧上下肢肌力正常。
3、生活起居：避风寒、绝对卧床休息，抬高床头15°-30°， 以减轻脑水肿；如有谵妄、躁动病人加保护性床栏，必要时 给予约束带适当约束，保持环境安静，避免各种刺激。
4、饮食护理：营养丰富、易消化、富含高蛋白和丰富的维 生素，宜进食温阳补气食物，如羊肉汤、桂圆汤等；多吃芹 菜、豆制品、芝麻、香蕉等粗纤维食物，以保持大便通畅， 防止便秘，便秘时遵医嘱使用开塞露。
中医饮食疗法 宜用药食同源之品：①选山楂、三七、藕、洋葱、当归、
白果等制作活血化瘀药膳；②选玫瑰花、藏红花、红景天、 山楂泡饮活血化瘀药茶；③选芝麻、核桃仁、杏仁、榛子、 板栗等坚果健脑益智；④选黑豆、赤豆、红枣、鸡鸭血可补 益气血；⑤常食炒薏苡仁、淮小麦、佛手、黄花菜、蜂蜜有 助于安神宁心等中药汤剂宜温服。
颅后窝
脑脊液漏 鼻漏 鼻漏、耳漏
无
瘀斑部位
可能累及的
眶周、球结膜下 嗅神经、
（熊猫眼征） 乳突区
听神经、
（Battle征） 乳突区、咽后壁
少见
颅前窝骨折 ：熊猫眼征
颅后窝骨折
五、治疗
1、非手术治疗：
单纯性颅底骨折无须特殊治疗，主要观察有无脑损 伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。当合并有 脑脊液漏时，需防止颅内感染，禁忌填塞或冲洗。静 脉或肌肉注射抗生素。多数漏口在伤后1～2周内自行 愈合。超过一个月仍未停止漏液者，可考虑手术。 2、手术治疗合并症 ： (1)脑脊液漏不愈达一个月以上者，在抗感染前提下， 开颅手术修补硬脑膜，以封闭漏口。 (2)对伤后出现视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫 视神经者，应在12小时内行视神经管减压术。

55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
头部外伤病的护理查房 PPT资料共23 页
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能பைடு நூலகம்引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特

护理诊断
针对该患者，运用整体护理程序制定如下计划予以实施，并予以效果
评价如下：
1、P:清理呼吸道无效：与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、
气管切开或呼吸机应用有关
I：1、保持病室清洁、维持室温18°-22°、湿度50%-60%，避免空气
干燥，每日行空气负离子消毒1h。
2、协助患者改变体位，翻身叩背，给予有效排痰，必要时可行体位
引流，吸痰护理。
3、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 1）及时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 2）翻身时予以叩背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。
3）吸痰前先吸入高流量氧，每次吸痰时间不超过15s。
4）痰液粘稠时，遵医嘱予以气管内滴药24h，气道湿化或雾化吸入4-
8h/次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。
引流，吸痰护理。
3、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 1）及时清除呼吸道分泌物、呕吐物。
2）翻身时予以叩背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。
3）吸痰前先吸入高流量氧，每次吸痰时间不超过15s。 4）痰液粘稠时，遵医嘱予以气管内滴药24h，气道湿化或雾化吸入4-
8h/次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。
10cmH2O，吸气触发 3L/分，压力上升时间 0.1s， FiO2 40%）。艾司洛尔泵入控制心率。神志昏迷，
全身消瘦，营养不良。左侧嘴角破溃，有血痂覆 盖。张口、伸舌动作不配合。颈软，颈静脉无怒 张。双肺呼吸音粗，闻及散在干湿性啰音。腹部 凹陷，腹壁柔软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音弱。 左上肢石膏外固定，左手指血运可；双下肢趾甲 颜色暗红，双侧足背动脉搏动可。专科检查：神 志浅昏迷GCS评分=E4V1M4=9分；左眼睑不能闭 合，右上肢刺痛回缩；左侧瞳孔直径3.0mm，对 光反射灵敏，右侧瞳孔直径4.0mm，对光反射迟 钝。四肢无自主活动。右上肢伸肌张力增高，右 侧肱二头肌腱反射活跃。双下肢肌张力低下，双 侧膝反射正常；双踝内翻畸形；双侧踝反射弱。 双侧髌阵挛、踝阵挛阴性。双侧病理

较重的脑挫裂伤后数周，多有外伤性脑萎缩。
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一、临床表现
1、意识障碍＞30分钟，严重者持续长期昏 迷。
2、局灶症状体征:如失语、锥体束征、技体 抽搐、偏 瘫。
3、颅高压症状:如头痛、喷射性呕吐。蛛网 膜下腔出血引起脑膜刺激征。
4、脑疝:意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体 束征阳性。
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脑干损伤:持久昏迷、生命体征极度紊乱。 两侧瞳孔时大时小，眼球歪斜、凝视， 两侧锥体束征阳性，四肢肌张力增高呈 去大脑强直。
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临床表现
（1）意识障碍:伤后立即出现，表现为神志不 清或完全昏迷。一般不超过半小时。
（2）逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃 至伤前一段时间内的情况，
（3）伤后短时间内表现面色苍白、出汗、血压 下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、 各种生理反射迟钝或消失。此后有头痛、头 昏、恶心呕吐等，这些症状常在数日内好转， 消失，部分病人症状延续较长。
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3病情观察 注意有无颅内继发性脑损伤。
密观意识、生命体征、瞳孔、肢体活动。
颅内低压综合征: Ø脑脊液外漏，颅内压过低而致颅内血管扩
张，出现剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反 应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。
Ø应观察脑脊液漏出量，颅内压过低时补充 大量水分。
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颅骨损伤护理措施脑脊液漏的护理
避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便。
严禁为CSF鼻漏者从鼻腔吸痰或放置胃管，禁止耳 鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌腰穿。
密切观察有无颅内感染。
据医嘱预防性应用抗生素、TAT。
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2促进颅内外漏道尽早闭合
颅前窝骨折神志清醒半坐位，昏迷时抬高床 头30°。

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
谢谢！
护理查房-头皮撕脱伤
11、不为五斗米折腰。 12、芳菊开林耀，青松冠岩列。怀此 贞秀姿 ，卓为 霜下杰 。
13、归去来兮，田蜀将芜胡不归。 14、酒能祛百虑，菊为制颓龄。 15、春蚕收长丝，秋熟靡王税。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿