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康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。
到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
1．基本要求同一般病历。
2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3．现病史应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4．过去史重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.系统回顾为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6．个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
7．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
8．心理社会史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容。
（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
10．诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。
小孩门诊病历怎么写门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。
如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。
初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】1。
初诊格式：*科、*年*月*日主诉：现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议：（1）(2)医师签名：***2。
复诊格式：*科、*年*月*日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。
）处理与建议：（1）(2)医师签名：***3.门诊病历封面见附页。
【示例】初诊示例内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。
曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。
否认肺结核病史。
体格检查：BP128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L,WBC11。
0*109/L,N0。
8,L0。
2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：（1）胸片（2）交沙霉素0。
2t。
i。
d*3(3)复方甘草糖浆10mLt。
i。
d*3医师签名：***复诊示例内科：1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：（1）复方甘草糖浆10Mlt。
病例报告 02级PT姚佳艺一、基本情报1．患者情报：徐×女 17岁汉族浙江人身长158㎝体重54㎏现于C1住院2．医学情报：诊断：痉挛型脑瘫；现病史：患儿生后运动发育落后，至今行走姿势异常，2005.7.13入我院进行康复训练;发育史: 出生体重3㎏，12个月抬头，18个月翻身，2岁站立，3岁会独坐，爬，5岁会走;既往史、合并症：无特殊;CP危险因素：出生时苍白窒息，4—5分钟3．其他部门情报Dr移动手段主为步行;NsADL基本自理;理疗等目标改善步行姿势提高生活质量二、物理治疗的评价1．整体印象患儿独行入pt室,精神目光及言语交流好,主动运动但活动缓慢不灵活行走姿势异常。
2．要求（双亲）：希望改善异常姿势，提高走路速度和稳定性，可以正常上学3．反射：1.腱反射阵挛膝－踝左右＋肱二肱三头肌反射＋桡骨膜跟膝腱反射＋＋2.病理反射B 氏征左右＋霍夫曼征左右＋3.姿势反射保护性伸展下前侧及后方均＋平衡反应坐立均＋4．肌张力检查：1）安静时被动检查：下肢（Mashworth）内收肌腘绳肌踝关节跖屈肌张力高1＋；体干腹部肌群肌张力低下2）运动中肌张力检查仰卧位或侧卧位转移到坐位时双下肢屈肌张力增高，行走时内收肌腘绳肌张力高，上肢肩胛带前屈内收，腰背肌紧张。
5．ROM：被动髋后伸踝背屈外翻稍受限，肩后伸外展上举受限，骨盆旋转受限，有膝反张。
6．MMT检查：上肢肩关节屈曲，外展肌力弱，4级；臀中肌肌力弱，3级7．感觉：1）浅感觉：正常 2）深感觉：正常 3）复合感觉：正常8．姿势观察与动作分析1.仰卧位下肢伸展,髋稍内收内旋，膝外展，踝跖屈稍内翻,尤右2.长坐位圆背，髋屈曲内收内旋，膝屈曲，踝跖屈内翻，不能长时间保持。
3.椅坐位肩轻度前屈内收，腰椎过度前弯，骨盆前倾 4.翻身可独立完成，但动作不灵活，易引起翻身侧下肢伸展，对侧屈肌张力升高。
5.手膝位爬行可但稳定性差，动作不灵活，腰椎过度前弯骨盆前倾，双下肢稍内收，踝内翻。
