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先天性外耳道闭锁合并内中耳畸形高分辨率CT表现周霞;沈桂权【期刊名称】《贵州医药》【年(卷),期】2016(040)002【总页数】3页(P186-188)【关键词】外耳道闭锁;内中耳畸形: 高分辨率CT【作者】周霞;沈桂权【作者单位】贵州医科大学附属医院影像科,贵州贵阳550004;贵州医科大学附属医院影像科,贵州贵阳550004【正文语种】中文【中图分类】R764.7△通信作者先天性外耳道闭锁是临床上较常见的耳科畸形之一。
在一项新生儿出生缺陷的研究中发现，全球包含66个不同区域4237万名新生儿筛查中诊断出8917例先天性外中耳畸形，包括不同程度的小耳廓畸形、外耳道闭锁/狭窄、中耳畸形等，发病率为2.06/10 000，多为散发，致病机制不清，部分可有家族史，多数学者认为是由于胚胎发育障碍影响骨室环、中耳、颞颌关节的发育[1-3]。
先天性外耳道闭锁可单独发生，也可合并其它内、中耳畸形，常引起传导性耳聋，言语发育迟缓和注意力缺陷风险显著高于正常儿童[4]。
外、中耳大部由颞骨构成，具有良好的天然骨气对比，而高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)具有良好的组织分辨率，对外、中耳细微解剖结构显示具有优越性，可以了解外耳道闭锁及合并畸形的程度及类型，对于临床明确有无手术指征及确定手术方式非常重要。
1.1 一般资料选取2012年1月至2015年6月贵州医科大学附属医院耳鼻喉科听力中心收治的因外耳畸形、听力障碍就诊的患者32例，其中男23例，女9例；年龄50d～45岁，中位年龄11岁。
检查发现外耳道闭锁43耳，其中39耳表现为小耳廓畸形，外耳门缺失。
所有患者均进行纯音测听及听性脑干反应(ABR)测试，结果显示 32例(43耳)均有不同程度听力下降或部分听力丧失，多为中重度，均表现为传导性耳聋，1耳合并有感音神经性耳聋。
1.2 检查方法 32例患者均进行颞骨高分辨率CT扫描。
采用西门子 128层螺旋CT 扫描仪，层厚0.6 mm，层间隔0．6 mm，管电压120 kV，管电流200 mAs；骨算法重建扫描，对双耳分别进行单侧视野重叠放大重组及多平面重组(MPR)。
耳鼻喉科入院病历范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如教师、工人等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
大夫啊，我这耳朵、鼻子和喉咙啊，就像被小恶魔给缠上了一样。
耳朵嗡嗡响得像有一群小蜜蜂在飞，鼻子呢，堵得就跟被水泥糊住了似的，喘气都费劲，喉咙也疼得要命，感觉像被砂纸磨过，尤其是咽口水的时候，那简直就是一种酷刑啊。
这种情况都持续了[X]天了，实在是受不了才来的医院。
三、现病史。
您知道吗，大夫？刚开始的时候，就是耳朵有点轻微的响，我还以为是没休息好呢，就没太在意。
结果过了几天，这响声越来越大，就像耳朵里开了个工厂似的。
而且啊，鼻子也跟着捣乱，开始有点不通气，我就自己弄了点滴鼻液滴了滴，可是根本不管用啊。
再后来，喉咙也来凑热闹了。
刚开始是有点干痒，我就多喝了点水，可谁知道这喉咙越来越疼，现在连说话声音都变了，就像个破喇叭一样。
这几天啊，我整个人都没精神，吃也吃不好，睡也睡不香，感觉身体被掏空了一样。
这期间呢，我也没受过什么外伤，也没有接触过什么特别的东西，就是正常生活，突然就变成这样了，您说奇怪不奇怪？四、既往史。
以前身体还算可以，就是有点小毛病。
小时候得过肺炎，不过早就治好了。
还有啊，我这过敏性鼻炎也有好些年了，一到春天和秋天就发作，那鼻涕就像断了线的珠子一样，止都止不住。
我没有什么高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
就是平时偶尔会感冒，吃点药就好了。
对了，我对青霉素有点过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红点，可吓人了。
五、个人史。
我这人不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，不过都是很适量的那种，不会喝得酩酊大醉。
我在[工作单位名称]上班，工作环境还可以，没有什么特别的粉尘或者噪音污染。
我平时也比较爱运动，像跑步啊、打羽毛球之类的，不过最近因为身体不舒服，都好久没运动了。
耳鼻喉病历耳鼻喉病历是记录患者耳鼻喉疾病的重要文件，对医生进行诊断、治疗和跟踪观察起到重要的参考作用。
下面是一个示例的耳鼻喉病历的参考内容。
患者基本信息：姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女职业：电话：首次就诊日期：复诊日期：主诉：患者主诉自己的症状，例如“耳朵疼痛”、“呼吸困难”等。
现病史：详细记录患者现在的病情，包括症状的具体描述、发病时间、病情变化等，例如“患者反复出现耳朵疼痛，伴有发热，已有两天”。
既往史：记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史等，以及与病情相关的家族史。
个人史：记录患者的生活习惯、工作环境、饮食习惯等与疾病可能有关的因素。
体格检查：①一般情况：记录患者的神志、面色、体型等一般情况。
②头部检查：检查患者头颅的外形、头发、眼睛、嘴唇等。
③耳部检查：检查耳廓、外耳道、鼓膜等。
④鼻部检查：检查鼻腔、鼻中隔、鼻甲等。
⑤喉部检查：检查咽部、扁桃体、会厌等。
辅助检查：①镜检：使用喉镜或鼻镜对患者的喉部或鼻腔进行检查。
②影像学检查：如X线、CT、MRI等，用于获取更详细的影像信息。
③实验室检查：如血常规、鼻部分泌液检查等，用于辅助诊断。
初步诊断：基于患者的病史、症状、体格检查和辅助检查结果，医生对患者的疾病进行初步诊断。
例如：“急性中耳炎，可能伴有鼓膜穿孔”。
治疗计划：根据患者的病情，制定相应的治疗计划。
包括药物治疗、手术治疗或其他特殊治疗方法。
随访计划：制定患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
随访计划有助于医生及时了解患者的病情变化，调整治疗计划。
备注：其他需要特殊说明的事项，如患者的特殊要求、不良反应等。
以上是一个耳鼻喉病历的基本参考内容，通过详细记录患者的病史、症状、体格检查等关键信息，可以帮助医生全面了解患者的疾病情况，从而制定合适的治疗方案。
当然，实际编写病历还需要根据患者的具体情况进行调整和补充。
入院记录姓名XXX 工作单位XXXXXXXXXX性别X 职别XXXXXXXXXX年龄XX岁入院日期200X 年XX月XX 日XX时XX分婚否X婚病史采取日期200X 年XX月XX 日XX时XX分籍贯XX省XXXXXX 病史记录日期200X 年XX月XX 日XX时XX分民族X族病史陈述者患者本人（可靠）主诉：自幼发现左侧耳廓畸形现病史：患者缘于出生后，被发现左侧耳廓小，外耳道闭锁，但自觉听力尚可，无耳痛流液，曾在当地医院就诊，诊断为“左耳先天性畸形” ，建议成年后手术治疗，于X 年前患者感听力逐渐下降，与人谈时需大声讲话才能听见，给生活及学习带不不便，遂于今日到我院就诊，门诊以先天性耳畸形收入我科，发病以来，无耳痛，流液，精神、饮食及睡眠尚右，大小便正常。
既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。
各系统无阳性体征。
个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。
生活规律，无不良嗜好，未婚。
家族史：父母健在，否认有明确家族性传染病及遗传病史。
体格检查体温36。
70C 脉搏76次/ min 呼吸18次/ min 血压15/10KPa发育正常，营养良好，步入病房，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑无水肿，无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿无黄染，瞳孔等圆大，约0。
3 厘米，对光反射正常。
耳、鼻、咽、喉见专科检查。
口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（—），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，三凹征明显，左侧呼吸运动稍弱，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，未闻有干湿罗音，无胸膜磨擦音。
先天性小耳畸形并外耳道闭锁一期成形和外耳道重建术中配合作者：刘艳张艳茹吴玮韩等来源：《护理实践与研究》 2013年第16期作者单位：100101北京市中国人民解放军第306医院刘艳：女，本科，主管护师，护士长先天性小耳畸形并外耳道闭锁一期成形和外耳道重建术中配合刘艳张艳茹吴玮韩浩伦苗玉良汪瑜王宫芹王双摘要目的：探讨先天性小耳畸形并外耳道闭锁一期耳廓成型和外耳道重建术中的手术配合方法。
方法：2007年1月~2012年5月我院开展一期耳廓成形和听力重建术患者62例（66耳），均为先天性耳廓畸形伴外耳道闭锁、听骨链畸形、重度传导性耳聋。
一期手术包括耳廓成形、外耳道重建、中耳重建手术。
术中配合要点包括巡回护士术前对患儿进行针对性的心理护理，充分的物品准备，熟悉手术步骤，为患者摆放舒适、恰当体位，密切监护生命体征，保持引流管位置的正确及通畅；术中器械护士严格执行无菌技术，积极、密切的配合等。
结果：62例（66耳）小耳畸形患者手术顺利，耳廓成形、中耳重建术后耳廓埋置于皮下，外形良好，耳廓和外耳道口位置接近正常，未出现护理差错，大部分患者术后耳廓外形及听力获得改善。
结论：先天性耳廓畸形并外耳道闭锁手术风险较大，难度较高，术中与手术医师熟练的手术配合，有效的手术间管理，严格的无菌操作，是手术成功的重要保证。
关键词小耳畸形；外耳道闭锁；成形术；手术配合doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2013.16.078Cooperation for the one-stage auricular and external auditory canal reconstruction surgery in the patients of congenital microtia and aural atresiaLIU Yan，ZHANG Yan-ru，WU Wei，et al(No.306 Hospital of Chinese People′s Liberation Army，Beijing100101)AbstractObjective:To discuss the cooperate methods of the one-stage auricular and external auditory canal reconstruction surgery in the patients of congenital microtia and aural atresia.Methods:Summarized the 62 cases（66 ears） of one-stage auricular and external auditory canal reconstruction surgery in the patients of congenital microtia and aural atresia in our hospital from January 2007 to May 2012，whose diseases consisted of congenital microtia and external aural atresia，ossicular chain deformity and severe conductive hearing loss.The one-stage surgery consisted of auricular，external auditory canal and middle ear reconstruction.Key points of cooperating with the doctors consists of psychological nursing for the padetricpatients by the circulating nurse preoperative， preparation of the equipments，getting familiar with the operation procedures，setting the patients at comfort position， monitoring of the vital signs，draining of the drainage tubes.Moreover，during the operation the instrument nurse should executive the aseptic technique strictly.Results:All of the 62 cases (66 ears) accepted operation successively.Auricular reconstruction were buried under the skin with nice outline form and external auditory canal presented nice appearance.No mistake happened in the nursing procedures and most of the auricular form and acoustic sensibility got improved.Conclusion:One-stage auricular and external auditory canal reconstruction surgery in the patients of congenital microtia and aural atresia is a high risk operation.Skilled cooperation with the doctors during the operation，effective management of the operatin room， strict aseptic operation are important factors of the success of the operation.Key wordsMicrotia；Aural atresia；Reconstruction surgery；Operative cooperation先天性小耳畸形发病率为1/7 000~8000，是头面部除唇腭裂之外最常见的畸形［1］。
外耳道炎病历书写模板
1、【一般资料】男性，9岁，学生
【主诉】男，9岁，学生
左耳进水后疼痛1周
【现病史】患者自述一周前漂流时左耳有水溅入，随后出现耳部疼痛，未治疗，一周来疼痛逐渐加重，今为求治疗前来我院就诊，现患者神志清，精神一般，表情痛苦。
【既往史】无既往慢性病史
【查体】查体可见左侧外耳道皮肤充血，耳道口局限性红肿。
【辅助检查】电子耳镜：左侧外耳道口可见局限性红肿，耳道底部皮肤充血，鼓膜内陷；右侧外耳道未见异常，右耳鼓膜内陷。
2、姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号
入院记录
姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院记录：
民族：记录日期：
婚姻状况：陈述者：
主诉：右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天。
现病史：患者半月前因右侧外耳瘙痒，用棉棒擦拭后发生疼痛，未在意，五六天前感觉疼痛加重，自行购买阿莫西林胶囊及牛黄解毒片等
药口服，疗效欠佳，近2日感觉右耳部疼痛剧烈，夜间无法入睡，今日来我院就诊，门诊以‘中耳炎’收入院，入院以来患者精神不好，睡眠不好，饮食一般，大便干，小便正常。
既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：
家族史：否认家族中有遗传性病史。
体格检查
体温：39.8℃呼吸：26次/分脉搏：80次/分血压：110/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
姓名:XXXXXXXX科别:XXXXXXXX病床:XX病案号:XXXXXX ID号:XXXXXX入 院 记 录姓 名 XXX工 作 单 位 XXXXXXXXXX性 别 X职 别 XXXXXXXXXX年 龄XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分婚 否 X婚 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分籍 贯 XX省XXXXXX病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分民 族 X族 病史陈述者 患者本人(可靠)主诉：间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周现病史：患者缘于X年前无明显诱因出现左鼻出血，量少，无咳嗽、咳痰、无发热、盗汗，以为“感冒”经当地卫生院冶疗后无好转（治疗不详）。
以后反复发作，呈间断性，X月前患者再次鼻出血并出鼻塞，鼻塞为不完全性，遂到重庆九院求治，九院诊断为“左鼻腔新生物”，并给予取活检病检示：“（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”，建议手术，今来我院求治，门诊以“（左鼻腔）恶性黑色素瘤”收入院。
患病以来，患者精神好，食欲佳，大小便无异常。
既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，未按计划预防接种。
个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。
生活规律有烟酒嗜好。
无高血压及糖尿病史。
49岁绝经，夫妻关系和睦，有一子四女，体健。
家族史：否认有明确家族性传染病及遗传病史。
体 格 检 查体温 36。
50C 脉搏 75次/ min 呼吸 18次/ min 血压 19/12KPa 发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑 无水肿，无下垂、无倒睫，结膜姓名:XXXXXXXX科别:XXXXXXXX病床:XX病案号:XXXXXX ID号:XXXXXX无充血、水肿无黄染，瞳孔等圆大，约0。
入院记录姓名XXX工作单位XXXXXXXXXX性别X职别XXXXXXXXXX年龄XX岁入院日期200X年XX月XX日XX时XX分婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：自幼发现左侧耳廓畸形。
现病史：患者缘于出生后，被发现左侧耳廓小，外耳道闭锁，但自觉听力尚可，无耳痛流液，曾在当地医院就诊，诊断为“左耳先天性畸形”，建议成年后手术治疗，于X年前患者感听力逐渐下降，与人谈时需大声讲话才能听见，给生活及学习带不不便，遂于今日到我院就诊，门诊以先天性耳畸形收入我科，发病以来，无耳痛，流液，精神、饮食及睡眠尚右，大小便正常。
既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。
各系统无阳性体征。
个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。
生活规律，无不良嗜好，未婚。
家族史：父母健在，否认有明确家族性传染病及遗传病史。
体格检查体温36。
70C 脉搏76次/ min 呼吸18次/ min 血压15/10KPa发育正常，营养良好，步入病房，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑无水肿，无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿无黄染，瞳孔等圆大，约0。
3厘米，对光反射正常。
耳、鼻、咽、喉见专科检查。
口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（—），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，三凹征明显，左侧呼吸运动稍弱，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，未闻有干湿罗音，无胸膜磨擦音。
心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，心音正常，A2=P2各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。
周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
肛门外生殖器未见异常。
脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。
四肢腱反射正常，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。
克尼格氏征、布鲁辛基氏征阴性。
专科检查耳：左侧大部耳廓缺损，仅耳垂可辨，外耳道闭锁，右耳廓正常，外耳道无异常，鼓膜标志清，听力正常，双侧乳突区无压痛。
鼻：外外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿，无皲裂，双侧鼻腔粘膜无充血，各鼻甲不大，各鼻道干净，各鼻窦体表投影区无压痛。
鼻中隔无偏曲。
间接鼻咽镜未见新生物增生。
咽：咽部无充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，无脓性分泌物附着，悬雍垂居中，咽射反应灵敏。
喉：会厌无充血、肿大，抬举良好，梨状窝无积液，双侧声带无充血，水肿，活动正常，闭合良好。
辅助检查暂缺最后诊断：初步诊断：先天性外耳道闭锁（左）先天性耳廓畸形（左）病程记录XXXX/XX/XX姓名性别年龄因“自幼发现左侧耳廓畸形”于XXXX/XX/XX XX：XX入我院耳鼻喉科。
病历特点：X年患者X性自幼发现左侧耳廓畸形，查体：：左侧大部耳廓缺损，仅耳垂可辨，外耳道闭锁，右耳廓正常，外耳道无异常，鼓膜标志清，听力正常，双侧乳突区无红肿压痛。
检验及其它检查结果：暂缺诊断分析：1、X年患者X性，2、自幼发现左侧耳廓畸形，3、查体：：左侧大部耳廓缺损，仅耳垂可辨，外耳道闭锁，右耳廓正常，外耳道无异常，鼓膜标志清，听力正常，双侧乳突区无红肿压痛。
初步诊断：先天性外耳道闭锁（左）先天性耳廓畸形（左）诊疗计划：1、完善血、尿、便三大常规、肝功、肾功、乙肝三对、2、心电图、胸片检查3、电测听，外耳道CT检查4、待上级医生查房后指导治疗XXXX/XX/XX 查房记录今日查房，听取病史汇报，查看完病人，并检阅病历，分析该患者有以下几个特点：1、X年患者，2、自幼发现左侧耳廓畸形，3、查体：：左侧大部耳廓缺损，仅耳垂可辨，外耳道闭锁，右耳廓正常，外耳道无异常，鼓膜标志清，听力正常，双侧乳突区无红肿压痛。
认为日前诊断：1、先天性外耳道闭锁（左）2、先天性耳廓畸形（左），积极完成各项术前检查，待结果出来后，手术治疗。
XXXX/XX/XX 查房记录患者病情稳定，未诉不适。
检查结果已回，心电图，血常规、肝功、肾功、乙肝三对均正常，同意诊断：1、先天性外耳道闭锁（左）2、先天性耳廓畸形（左），日前患者无手术禁忌症，择期行左外耳道成形术，为避免左耳狭窄或闭锁，须行植皮术。
XXXX/XX/XX今日CT检查结果回报示：左外耳道闭锁，电测听：左侧气骨导均在于20DB左右，听力正常，左侧气导损失在90DB左右，骨导正常，示传导性聋，骨导偏向试验，居中，日前诊断明确，准备明日在全麻下行左耳外耳道成型术+植皮术。
XXXX/XX/XX 术前小结姓名性别年龄职别术前诊断：1、先天性外耳道闭锁（左）2、先天性耳廓畸形（左）诊断依据：1、X年患者2、自幼发现左侧耳廓畸形，3、查体：：左侧大部耳廓缺损，仅耳垂可辨，外耳道闭锁，右耳廓正常，外耳道无异常，鼓膜标志清，听力正常，双侧乳突区无红肿压痛。
5CT检查示：左外耳道闭锁，电测听：左侧气骨导均在于20DB左右，听力正常，左侧气导损失在90DB 左右，骨导正常，示传导性聋，。
手术适应症及禁忌症：该患者诊断明确，有确切的手术适应症，无明确的手术禁忌症。
术前准备：术前三大常规，肝功，肾功，心电图，胸片，青霉素皮试，普鲁卡因皮试，备皮。
手术计划：拟行手术日期手术者拟行术术：外耳道成形术+植皮术拟用麻醉5、其它：术中注意事项：仔细操作，严格止血，严防术中、术后并发症如面瘫、脑脊液耳漏的发生。
术后注意事项及处理：加强抗感染及止血。
手术记录姓名：科别：年龄：科别：床号：手术日期：手术全程时间手术前诊断：手术后诊断：1、先天性外耳道闭锁（左）2、先天性耳廓畸形（左）手术名称：外耳道成形术+植皮术施手术者：助手：麻醉方式：施行麻醉者：洗手护士：手术经过：手术程序：患者仰卧于手术台上，待全麻成功后，在左侧大腿内侧部取一薄皮片，剪成大小不同皮片备用，左耳朝上，常规消毒，铺无菌手术巾，于耳廓余迹行一纵形切口，切开皮肤及皮下组织，深达骨膜，并分离，上扩张器，暴露骨性部份可见筛区及外耳道残迹，骨部外耳道标志不清，于颞颌关与颞线交界处用电钻磨开乳突壁，见乳突气房发育较好，然后向内、向上、向下磨开，找到鼓窦及上鼓室，开放上鼓室，显微镜下见砧骨暴露，活动尚可，锤骨、镫骨未暴露，上鼓室腔较小，未见鼓膜，外耳道骨腔直径约3CM，间断缝合乳突骨膜与皮肤，取皮片置于乳突及鼓窦上，内贴于砧骨上，以形成鼓室腔，植于外耳道新创面，填磺仿纱条，加压包扎，术毕。
手术顺利，麻醉效果佳，术中出血约20ML，术中及术后患者无恶性呕吐，无面瘫征，待全麻清醒后安返病房。
送检标本：无XXXX/XX/XX 术后小结患者今日XX：XX在全麻下行左外耳道成形术+植皮术，术中见骨性外耳道标志不清，上鼓室腔小，砧骨活动可，未见鼓膜，扩大外耳道骨腔，取左大腿内侧薄皮片，植于外耳道新创面，填碘仿纱条，加压包扎。
待患者全麻清醒后，安返病房，手术顺利，术后观察患者无恶性呕吐，及眩晕，无面瘫征，给予抗感染及对症处理，密切观察病情变化。
术后病程记录XXXX/XX/XX 查房记录患者诉头痛，呈持续性，性质为隐痛，无放散及缓解，无眩晕及耳鸣，无口角下垂，查体：体温36。
40C，鼓腮不漏气，打开局部包扎，见术区有少许渗血，清除积血，更换敷料，局部加压包扎，继续抗感染及对症处理，主任查看病人后。
同意日前的治疗方案。
XXXX/XX/XX患者今日诉耳部隐痛，性质同前述，查体，伤口敷料干燥，术区填塞好，听力无法检测，下一步可停用止血药，其余治疗同前。
XXXX/XX/XX 查房记录患者诉耳部疼痛减轻，查体时发现：患者鼓腮时无漏气，口角无歪斜，眼睑闭合好，考虑无面神经受压，继续抗炎治疗，耳部伤口每日换药一次。
XXXX/XX/XX患者病情稳定，自诉左耳听力无明显好转，查：伤口敷料干燥，无渗液，伤口无红肿及分泌物，外耳道碘仿纱条填塞好，暂保留碘仿纱条，今日已拆线，见伤口愈合好，无裂开，大腿敷料固定包扎好，外观无渗血，患者因学习紧张要求明日出院，查看病人后指示，准予出院，但要交代患者定期来我院换药，遵嘱。
XXXX/XX/XX 出院小结姓名性别年龄职别入院日期第X次入院出院日期住院X天入院诊断：先天性外耳道闭锁（左）先天性耳廓畸形（左）出院诊断：先天性外耳道闭锁（左）先天性耳廓畸形（左）诊治经过：患者因自幼左侧耳廓小伴听力下降X年入院，CT检查示：左外耳道闭锁，电测听：示传导性聋，XXXX／XX／XX在全麻下行左外耳道成形术，术中见骨性外耳道标志不清，上鼓室腔小，砧骨活动可，未见鼓膜，扩大外耳道骨腔，取左大腿内侧薄皮片，植于外耳道新创面，填碘仿纱条，加压包扎。
术中顺利，术中及术后观察患者无面瘫征，术后给予抗感染及对症处理，伤口缝线已拆，日前患者病情稳定，要求出院，准予出院。
出院时情况：一般情况好，外耳道碘仿纱条填塞好，无脱落，伤口愈合好，无红肿及渗出，听力无法测听。
出院时医嘱：1、术后三周换药2、继续抗感染治疗3、门诊随访。
