2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南
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慢性阻塞性肺疾病(COPD)是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。2017 版GOLD 指南现已推出,本文将简析其关键点:
COPD 定义
1. GOLD 2017 将COPD 定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。COPD 主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体导致气道和/或肺泡异常,典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。
2. COPD 最常见的呼吸系统症状包括:呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。但这些症状常被患者忽视。
3. COPD 最主要的危险因素是吸烟,但是其他环境暴露因素也与COPD 的起病和发展密切相关,如:生物燃料暴露和空气污染。宿主因素在COPD 进展过程中也起着重要的作用,包括:遗传异常、肺部异常发育和加速老化。
4. COPD 患者常会出现呼吸系统症状的急性恶性,称为急性加重。
5. 大多数COPD 患者常合并慢性疾病,这也增加了COPD 患者的发病率和死亡率。
COPD 诊断和初步评估
1. 任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、合并COPD 危险因素的患者都应考虑COPD 可能。
2. 只有通过肺功能检测方能对COPD 进行明确诊断。肺功能检查发现:使用支气管扩张剂后,FEV1/FVC<0.70,则提示存在持续性气流受限。
3. COPD 评估的目的是明确气流受限的程度、疾病对患者的影响程度和未来的危险因素(如:急性加重、住院或死亡),以此来指导治疗。
4. COPD 患者常合并慢性疾病,包括:心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑和肺癌。应明确COPD 患者有无合并症并积极加以治疗。因为合并症是影响COPD 患者死亡和住院的独立危险因素。
5. GOLD 2017 指出,对于个体COPD 患者,FEV1 在判断疾病严重程度及指导治疗方面的准确性较差。GOLD 2017 根据患者呼吸系统症状及急性加重病史对ABCD 评估工具做了新的调整,以指导COPD 治疗。
COPD 预防和维持治疗
1. 吸烟是COPD 预防的关键。药物和尼古丁替代治疗可有效增加长期戒烟率。
2. 目前,尚不能确定电子香烟在戒烟上的有效性和安全性。
3. 药物治疗可减少COPD 症状、发生频率和急性加重严重程度,改善健康状态和运动耐量。
4. COPD 患者的药物治疗方案应根据患者症状的严重程度、急性加重风险、副作用、合并症、药物可行性及费用、药物治疗反应进行个性化制定。
5. 需定期评估患者使用吸入药物技巧。
6. 使用流感疫苗可降低下呼吸道感染发病率。
7. 肺康复治疗可改善呼吸系统症状、生活质量、体力活动和对日常活动的参与度。
8. 对于合并重症静息性低氧血症的患者,长期氧疗可改善生存率。
9. 对于稳定期COPD 患者,若合并静息或劳力后中度氧饱和度下降,不应常规给予长期氧疗。但是对于补充氧疗,应根据患者个体情况制定个性化方案。
10. 对于合并慢性高碳酸血症、曾因急性呼吸衰竭住院治疗的COPD 患者,长期无创通气可降低死亡率,预防再入院风险。
11. 对于重症肺气肿、积极治疗无效患者,可考虑接受外科手术或纤支镜介入治疗。
12. 对于晚期COPD 患者,姑息治疗可有效控制症状。
稳定期COPD 患者治疗
1. 稳定期COPD 患者治疗方案的制定,应根据患者的临床症状和未来急性加重危险因素来决定。
2. 应建议所有吸烟患者戒烟。
3. 主要的治疗目标是减少呼吸系统症状和未来急性加重风险。
4. 稳定期COPD 患者的治疗方法并不局限于药物治疗,也可联用非药物疗治疗。
COPD 急性加重管理
1. COPD 急性加重是指:呼吸系统症状的急性恶化,需要额外治疗。
2. COPD 急性加重可由多种原因所导致,最常见的是呼吸道感染。
3. COPD 急性加重的治疗目标是:尽可能降低急性加重的不良影响,避免后续不良事件的发生。
4. 对于COPD 急性加重,首选短效吸入β2受体激动剂,可联合使用短效抗胆碱能药物。
5. 维持治疗首选长效支气管扩张剂,应在出院前尽早开始使用。
6. 全身激素治疗可改善肺功能(FEV1)、氧合,缩短短期康复时间和住院时间。全身激素使用时间不应长于5~7 天。
7. 使用抗生素可缩短康复时间、降低早期复发风险、减少治疗失败率和住院时间。抗生素使用时间应为5~7 天。
8. 鉴于甲基黄嘌呤的副作用,不推荐使用。
9. 无创机械通气治疗是急性呼吸衰竭COPD 患者(无机械通气禁忌症)的首选通气模式。无创机械通气治疗可改善气体交换、减少呼吸功、降低插管风险、减少住院时间、改善生存率。
10. COPD 急性加重后,应采取积极治疗措施避免将来再次出现COPD 急性加重。
COPD 与合并症
1. COPD 患者往往存在合并症,合并症会对疾病病程产生显著影响。
2. 一般情况下,合并症的存在与否不应改变COPD 治疗。合并症本身也应给予积极治疗。
3. 肺癌是COPD 患者常见合并症,也是主要的死亡原因。
4. 心血管疾病是COPD 患者常见和重要的合并症。
5. 骨质疏松和抑郁/焦虑也是COPD 患者常见和重要的合并症,但是这些疾病常被漏诊。这些合并症会使患者健康状况变差,使疾病病情恶化。
6. 胃食管反流病(GERD)会导致COPD 急性加重风险增高和健康状况的恶化。
7. 当COPD 是患者多重病症之一时,应尽可能简化治疗、减少用药。