2021年普及心脏康复基层指南,提高基层心血管疾病管理能力(最全版)

2021年普及心脏康复基层指南，提高基层心血管疾病管理能力（最全版）2015年《中国营养与慢性病状况报告》显示，中国居民慢性病死亡人数占总死亡人数的比例达86.6％，心血管疾病是第一大致死病因［1］。

因此，加强对心血管疾病的防控是改善我国慢性病流行病学现状的重要突破口。

不健康生活方式（包括缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、吸烟、精神应激）是所有慢性病的共同致病因素。

改善不健康生活方式，进而改善心血管危险因素（包括血压、血糖、血脂、肥胖），是目前证明最有效的心血管疾病防治措施。

心血管预防康复体系通过疾病管理模型和行为干预理论，将心血管疾病防治措施有机整合，不仅为每个患者提供全面和个体化的心脏康复药物和非药物干预处方，而且让心血管疾病患者掌握生活方式自我管理技能，从而实现对心血管疾病的长期有效控制。

目前的临床证据显示，心脏康复治疗可以在现有心血管疾病常规干预基础上，进一步降低心血管疾病事件率和死亡率。

美国一项对60万例老年住院冠心病患者［急性冠状动脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）］5年（1997—2002年）随访研究发现，心脏康复组患者5年死亡率较非心脏康复组患者减少21％~34％，其中高康复次数组（＞25次）优于低康复次数组（1~24次）（34％比21％，P＜0.05）［2］，并且具有非常好的卫生经济学获益［3］。

欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学学会，均将心脏康复列为心血管疾病防治的Ⅰ级推荐，进入冠心病临床诊疗路径。

日本、美国、欧洲、部分亚洲国家认识到心脏康复对冠心病患者治疗的重要价值，均将心脏康复纳入医疗保险。

我国心血管疾病人群有3.3亿人，根据2013年中国第5次卫生服务调查结果显示，≥15岁居民冠心病的患病率城市地区为12.3％，农村地区为8.1％，与2008年第4次调查数据相比（城市15.9％、农村4.8％），城市有所下降，农村患病率显著升高［4］。

根据《中国卫生健康统计年鉴2018》数据显示，2017年我国冠心病死亡率继续2012年以来的上升趋势，城市居民冠心病死亡率为115.32/10万，农村居民冠心病死亡率为122.04/10万，农村地区高于城市地区，而且农村地区冠心病死亡率上升明显［4］。

上述数据显示，我国心血管疾病死亡率还没有出现下降的拐点，农村地区不仅患病率仍呈上升趋势，死亡率也高于城市，提示我国心血管疾病防控亟需加强心血管疾病的预防和康复治疗，而且重点在基层农村地区。

基层医院应是心血管疾病预防和康复治疗的主要场所，是心血管疾病管理成败的关键环节。

然而目前我国开展心脏康复工作的医院多数在城市大医院，基层医院开展心脏康复非常少，主要原因包括：基层医院缺乏医疗资源和激励政策，基层医生缺乏对心脏康复的理解和认识，缺乏专业的心脏康复知识培训，对心脏康复风险的把控信心不足。

制定适合基层医院使用的心脏康复指南，将有利于心脏康复在基层的推广普及，《冠心病心脏康复基层指南（2020年）》［5］（简称基层指南）正是在这一背景下应运而生。

一、冠心病心脏康复基层指南制定的原则和依据本指南编写专家组在讨论指南大纲的时候，考虑到心脏康复内容繁多，涉及面广，首先明确一点，本指南主要作为基层医院开展心脏康复的指导意见，提供给基层医生阅读，建议指南内容在保持科学性和规范性前提下，要尽可能简洁明了、明确清晰、具实操性、避免歧义。

指南撰写过程中，心脏康复系统评估和心脏康复分期均采取标准流程和路径的形式，使推荐内容更加清晰明确和具有可操作性，包括：心脏康复分期表、基层心脏康复运动能力评估流程、急性心肌梗死住院患者运动处方和心脏康复程序，基层医院门诊心脏康复管理流程、基层医院门诊心脏康复路径（Ⅱ期心脏康复路径）、主要心血管危险因素及其控制目标和心血管保护药物表。

在撰写基层指南之前，欧美国家和我国已发表心血管疾病预防与康复指南［6, 7, 8］，并提供了很多高精尖技术，但有些建议只适合在二级以上医院开展，并不适合基层医院，如关于外膜肺氧合（ECMO）术后、心脏移植术后等心脏重症康复，关于场地、设备和人员的配置建议，关于心肺运动试验等高精尖设备的使用等。

因此，本指南虽然以上述指南为基础参考进行撰写，但重点推荐了在基层医院能够开展的适宜技术，如推荐使用美国退伍军人特定活动问卷（VSAQ）、Duke活动状态指数问卷（DASI）来简单评估患者的运动能力，采用各种精神心理问卷和生命质量评定量表、6 min步行试验、徒手和小器械评估患者的肌力、平衡和协调性。

这些评估方法虽然看起来简单，如掌握标准化操作程序，同样可准确判断患者的精神心理状态和体适能以及心功能状态。

二、冠心病心脏康复基层指南的核心内容1. 关于心脏康复的定义：心脏康复是一种整合式治疗技术，是多学科团队共同为患者服务，本指南明确心脏康复定义如下：应用药物、运动、营养、精神心理及行为干预五大处方综合性医疗措施使心血管病患者获得正常或者接近正常的生活状态，降低再发心血管事件和猝死风险，尽早恢复体力和回归社会。

心脏康复的具体内容包括：心脏康复综合评估、二级预防循证用药、健康生活方式医学干预、管理社会心理因素。

指南强调心脏康复评估的重要性，在心脏康复评估基础上制定个体化心脏康复处方，包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟行为干预处方。

2. 心脏康复评估：评估是心脏康复获益的前提和保障，通过心脏康复评估，不仅可量化患者的心血管危险因素和心血管疾病状态，也可以量化患者的生活方式特征，定量分析患者的运动习惯、营养习惯、心理状态和烟草依赖行为特征等。

通过收集患者有关病史及躯体、功能和心理社会状况的信息，了解患者影响治疗和健康的因素和需求，基于对所收集信息的分析，制定适合患者的个体化心脏康复处方，实现对于心血管疾病可预防、可预测、个体化和主动参与的治疗目标。

本指南推荐的基层心脏康复评估内容采纳了欧美和我国心血管疾病预防与康复指南的推荐，包括临床资料评估、危险因素评估及营养、精神心理、睡眠评估和运动能力评估。

采集信息的工具推荐以容易获得和操作为前提，如通过问卷方式获得病例信息、营养、精神心理、睡眠质量以及日常生活能力评估；通过体格检查测量身高、体重、腹围和皮下脂肪厚度，了解体质代谢情况；通过病史及血液学检查了解患者的糖脂代谢情况。

运动能力评估是心脏康复评估中的重要内容，指南对于心肺运动试验是“建议了解”，对于运动平板试验和6 min步行试验是要求掌握。

6 min步行试验作为适合基层医院开展的项目，不需要特别大的场地和特别多的设备，医疗投入和临床收费都不高，技术没有瓶颈，可以相对量化心肺运动耐力情况。

指南对评估的安全性也提供了危险分层建议，建议高危患者转诊到三级医院心脏康复中心进行心脏康复评估和干预。

3. 心脏康复分期和处方：心脏康复分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期康复，指南中对Ⅰ和Ⅱ期康复提供了系统结构化流程，便于基层医生掌握重点内容。

心脏康复处方包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟行为干预处方，是指南重点阐述的内容。

为提高心脏康复治疗的有效性和依从性，心脏康复处方强调个体化，不仅需要适合患者的生理状态，还需要适合患者的个人喜好和日常习惯，因此心脏康复处方实际采取了“医患共同决策”模式，要求患者主动参与决策，有别于目前临床医生采用的“医生主导的医学模式”，患者没有参与到治疗决策中，只是被动接受手术或药物治疗以及生活方式指导，导致慢性病患者治疗依从性差。

心脏康复中的运动处方、营养处方、心理处方和戒烟行为干预处方，和我们常规给到患者的生活方式建议有很大区别，提供给患者的处方需要明确如下内容：做什么、怎么做、做多长时间、达到什么目标、有效期多长，如运动处方，要明确如下5个要素：运动形式、运动强度、运动频率和运动时间及运动风险控制措施。

关于心脏康复药物处方，指南首先强调要使用有循证证据的药物，其次强调药物治疗达标，同时强调关注药物治疗的依从性。

根据2001—2011年10年我国全国16 100份急性心肌梗死病历分析，大多数出院患者未收到饮食、运动、控制体重、定期复查血脂及戒烟5项建议，2011年仍有超过50％患者未接受到任何建议，接受3~5 条建议的比例为2.7％。

饮食建议的比例不足40％，控制体重的建议率接近于零，在BMI≥24 kg/m2的患者中控制体重的建议率仅为1.3％。

出院小结中医师没有提供生活方式建议的原因可能有两种：一是不重视生活方式治疗，二是不知道如何提供细化的生活方式治疗。

因此，在我国基层医院推广普及心脏康复生活方式处方，是进一步提高心血管疾病控制的关键措施之一［4］。

三、基层普及心脏康复的障碍和策略2016年，中国康复医学会心血管病预防与康复专委会针对991家医院（870家三级医院、107家二级医院和14家社区医院）的调查发现，22％的三级医院和30％的二级医院开展了心脏康复服务；估算我国每1亿人口仅有13.2家医院开展心脏康复［4］。

从调查结果看，二级医院开展心脏康复的比例似乎高于三级医院，但这个数据可能存在偏倚，因为调查报告中二级医院参与的数量只有107家，仅仅占到我国二级医院总数的1.3％，其他没有反馈的二级医院，开展心脏康复的可能性不大，反而说明二级医院开展心脏康复的比例非常低。

报告还显示开展心脏康复的医院主要分布在城市，郊区和农村非常少，而我国目前心血管疾病发病率和死亡率均显示农村地区呈明显增加趋势，提示在我国基层医院普及推广心脏康复技术的急迫性和必要性。

2016年Zhang等［9］报道我国基层医院心脏康复发展存在的障碍主要包括如下因素：患者缺乏保险支持，缺乏心脏康复专业人员，缺乏场地，缺乏器械，缺乏转诊，缺乏购买器械的费用，不知道如何建立心脏康复中心。

获取保险支持问题，需要多个部门共同协作。

针对缺乏心脏康复专业人员和不知道如何建立心脏康复中心的问题，需要给基层医师提供培训机会，专业学会和三级医院应担负起培训的责任。

此次中华医学会组织专家撰写基层指南，即为培训基层医师心脏康复技能提供了规范化教材。

针对缺乏场地和缺乏器械的问题，解决方法一方面需要政府和医院的投入，另一方面，基层医院可以通过互联网技术加强家庭心脏康复模式以及社区心脏康复医联体的建设，通过转换心脏康复模式解决医疗资源受限的问题。

家庭心脏康复模式目前已获得英国和美国心肺预防与康复专业委员会推荐［10, 11］，我国也有相关研究证实，以三级医院为依托社区主导的家庭心脏康复模式可有效改善急性冠状动脉综合征患者的心血管危险因素和运动耐力［12］。

针对缺乏转诊的问题，有研究显示，医师转诊率与心脏康复执行质量和效果、医师对心脏康复获益的认可度以及是否有熟悉的心脏康复中心有显著关系［13］，提示一方面心脏康复中心应不断提高自己的临床技能和服务能力，通过提高心脏康复质量获得临床医生的信任；同时，也要经常和临床医生沟通，建立良好的合作关系，使临床医生了解并认可心脏康复的获益，从而增加转诊人数，同时制定明确的转诊路径，让临床医生和患者容易接触到心脏康复服务，也有助于临床医生开展转诊工作。