常见病康复诊疗规范_冠心病分级康复诊疗指南解读_王丽
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常见病康复诊疗规范_冠心病分级康复诊疗指南解读_王丽956安徽医学Anhui Medical Journal 第38卷第7期2019年7月·继续医学教育·常见病康复诊疗规范———冠心病分级康复诊疗指南解读王丽［关键词］冠心病；分级诊疗；康复doi ：10. 3969/j.issn. 1000－0399. 2019. 07. 047无不适；第3天各项训练增加至3组，分早中晚3次完成，并增加床边坐5min ˑ 2组，患者心率不快，无疲劳等不适；第4天运动处方改为呼吸训练（腹式呼吸抗阻10min ˑ 3组），踝泵运动（30次ˑ 3组），床边坐（10min ˑ 3组），并增加床边站（5min ˑ 1组），患者训练结束后心率增加10 20次/分，提示运动量稍第5天仍应维持训练量，患者心率正常水平，无不适；第6天大，腹式呼吸抗阻（15min ˑ 3组），踝泵运动（30次ˑ 3组），床边坐（10min ˑ 3组），床边站（10min ˑ 2组），步行5min ，患者仍无不适；第7天腹式呼吸抗阻（20min ˑ 3组），踝泵运动（40次ˑ 3组），床边坐（15min ˑ 3组），床边站（30min ˑ 3组），步行（5min ˑ 2组），训练第8天在此基础上增加上下楼梯1层。
患者于2周后出院，并建议回家后继续Ⅱ期冠心病康复。
患者回家后就诊于当地县医院康复科行Ⅱ期冠心病康复，其康复周期为术后3周至3个月，以恢复其日常生活能力为目标，可胜任一般的娱乐活动、轻度的家务劳动等，使其运动能力提高到4 6个代谢当量为宜。
就诊后，由康复科医师进行下述项目的评定：心电图检查情况，以及美国心脏病学会的心脏功SF －36健康状况调查自觉用力程度分级，能分级和治疗分级，Barthel 指数评定，问卷，汉密尔顿抑郁/焦虑量表等项目，并制定相应的康复处方，具体内容见表1［1］1病史摘要56岁，5年前开始出现活动后心前区疼痛，患者，男性，为火5年就诊当地县医院诊断为冠心病，但未予以治疗，烧样疼痛，间胸痛反复发作，近1周胸痛发作较前频繁，夜间患者再发心前位于胸骨后，持续不能缓解，伴大汗及呕吐，就诊县医区疼痛，院，心电图检查提示急性心肌梗死，建议介入治疗，拜阿司匹林负荷量后转入省级三甲医院心内科（具备介入治疗资质）。
入院后查体：血压132/70mmHg ，神清，精神差，颈静脉无充盈；双肺呼吸音粗，左肺底可闻及少量湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
辅助检查：心电图提示窦性心律，V1 V4导联ST 段抬高，II 、III 、AVF 导联ST 段压低；急诊冠脉造影提示左前降支急性完全闭塞，左主干、回旋支、右冠轻度狭谷草转氨酶391．7U /L，肌酸激酶同窄；肌钙蛋白0．45μg /mL，工酶178U /L，肌酸激酶2757U /L，乳酸脱氢酶2319．9U /L，血钾3．67mmol /L，凝血正常，免疫组合正常。
诊断为冠心病、急性心肌梗死。
告知患者家属病情，家属签字同意后行左前降支支架植入术，术后胸痛缓解，转入病房继续予以抗血小板聚集、改善心肌重塑、营养心肌、改善循环、维持水电解质平衡等对症处理。
患者病情稳定5d 后，心内科医师建议开始Ⅰ期冠心病康并请康复科会诊后行床边康复。
①病情评估：患者生命体复，无明显心绞痛发生，安静心率＜100次/分，无心衰、严征平稳，重心律失常和心源性休克，无明显肝肾功能损害。
②康复评定：结合心电图，超声心动图，心脏功能分级及治疗分级（美国Borg 量表（南京医科大学），心脏病学会），自觉用力程度分级，ADL 评定（Barthel 指数）等综合评价。
汉密尔顿抑郁/焦虑量表，③康复目标：低水平运动试验阴性，或可按正常节奏连续行走200m ，或上下1 2层楼梯无症状和体征，运动能力达到2 3个代谢当量，并根据患者情况制定个体化方案。
④康复方案：该患者第1天予床上靠坐（10min ˑ 1组）、呼吸训练（腹式呼吸10min ˑ 1组）、踝泵运动（20次ˑ 1组），各项活动结束后，患者心率增加＜10次/分，无不适主诉，提示次日训练量可酌情增分上午和下午完成，患者加；第2天患者各项训练增加至2组，作者单位：230001合肥安徽省立医院康复医学科。
患者接受治疗时，以循序渐进为主，严禁过分用力，要求其运动强度为40% 50%的最大心率，主观劳累程度分级≤13。
在此期间，不应出现疲劳、气喘等表现，同时应减少或避免高强度运动，如上肢超过心脏应密切观察其是否出现不良反应，视其平面的活动等。
同时，运动心率变化情况，可做如下调整：若运动心率增加20次/分以应退回前一阶段甚至可暂停；增加10 20次/分，则可继续上，进行；增加10次/分以下，则可增加次日训练量。
患者每周进行1次随访，依据其适应能力，于1 2周进行1次运动方案的调若其心脏储备功能不良，可适当延长时间。
6周后建议患者整，仍以有氧训练、作业治转至有条件的社区医院进行康复训练，疗、日常生活能力训练等为主［2］。
3个月后患者进入冠心病Ⅲ期康复，继续在社区医院进行1个月，后期居家康复，建议持续终生。
社区医师予以康复评定：心电图，心脏功能分级及治疗分级（美国心脏病学会），自觉用ADL 评定（Barthel 指数），力程度分级，汉密尔顿抑郁/焦虑量表，第38卷第7期2019年7月表1活动健康宣教散步厨房工作看书手工业园艺医疗体操缓慢上下楼第1周完成15min 5min 10min 10min 5min 10min 1层第2周完成20min 10min 20min 20min 10min 20min 2层安徽医学Anhui Medical Journal Ⅱ期冠心病康复计划表第3周完成30min 10min ˑ 2次20min ˑ 2次20min ˑ 2次20min 30min 2层ˑ 2次第4周完成30min ˑ 2次20min ˑ 2次20min ˑ 3次20min ˑ 3次20min ˑ 2次40min 3层第5周完成40min ˑ 2次20min ˑ 3次30min ˑ 3次30min ˑ 3次30min ˑ 2次60min 3层ˑ 2次957健康状况调查问卷SF －36。
此期康复目标：使患者心脏功能发恢复发病前的生活及工作状态，最大限度地提高挥最大潜能，生活质量。
结合患者平时兴趣爱好，制定了太极拳、医疗体操、慢跑、游泳、作业治疗等方案，但应避免竞技性运动等高强度活60% 80%的心率动。
其运动强度以70% 85%的最大心率、50% 85%VO 2max 为宜；运动时间为20 60min ，储备，包括了活动准备、训练过程和结束活动的整个时间过程；运动时，患稍出汗，无持续疲劳或其他不适，起者呼吸加快但不影响对话，床时感舒适，为合适的运动量。
患者的运动频率为3 5次/周。
同时注意，观察其训练期间是否出现不良反应，若运动心率增加20次/分以上，应退回前一阶段运动甚至可暂停；增加10 20次/分，则可继续进行；增加10次/分以下，则可增加次日训基本回归正常生活。
练量。
患者1年后体能恢复，2讨论该患者急性冠心病发作就诊县医院，为行介入治疗转诊至具有介入治疗资质的三级甲等医院心内科，急诊完成冠脉造影明确病变血管后行支架植入术，术后病情平稳，无血压异常、心衰、心源性休克、严重心律失常、窦性心动过速等血流动力学不以及其他严重合并症（如急性心肌炎或心包炎，血栓稳定表现，形成，切口愈合不佳，体温＞38ħ，或心电图检查出现新的心肌缺血性改变），排除患者康复治疗的依从性差、不理解康复治疗的意义等情况，即可在心内科开展床边冠心病Ⅰ期康复，康复方案制定必须个体化，严密监测心率、血压等，循序渐进，根据患者具体情况及时调整运动强度，逐步恢复体能，完成日常生需避免因运动量过大致再发心肌梗死甚至心脏破裂等活自理，意外。
患者住院2周，出院后进入冠心病Ⅱ期康复，该康复期直至患者病情完全稳定为止，具体时间由患者自身病情及监控结一般在3个月左右。
但应注意，因心肌梗死后瘢痕形成果决定，时间需6周左右，在瘢痕形成之前仍有病情恶化的可能，若进行较大强度的运动仍有一定危险，因此，此期前4周仍需二级医院待心肌梗死瘢痕稳定后，可转康复科定期门诊调整运动处方，至社区医院行康复治疗。
此期制定康复治疗方案仍需循序渐进，严密监测生命体征。
约3个月后患者即进入冠心病Ⅲ期康复，此期病情已稳定，建议在社区康复或居家康复，并持续终制定康复方案需个体化，与患者的兴趣、爱好相结合，循序生，渐进，持之以恒，但需注意避免竞技性活动。
临床研究［3］结果证明，心脏康复改善了患者的长期预后，运动耐受能力提高，患者的自觉症状好转，脂类代谢改善，吸烟率下降，生活质量提高，心脏病及疾病总病死率下降。
进行心脏综合康复的长期预后要比单独去除冠状动脉硬化危险因素更好，其机制可能是心脏康复动员了机体的各系统和脏器，其代谢水平在运动疗法中发生了变化，与抗动脉硬化、抗炎症、改改善胰岛素抵抗、促进毛细血管再生、自善血管内皮细胞功能、律神经功能的调节作用、机体免疫功能提高等有密切关系。
基于心脏康复有效性的结论，人们逐渐认识到心脏康复并非是单纯的体力恢复训练，也并非是仅去除冠状动脉硬化危险因素，而可能是具有多种效果的先进的心血管疾病治疗手段。
参考文献［1］中华医学会心血管病分会，中国康复医学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心血管病专业委员会．冠心病J ］．中华全科医师杂志，康复与二级预防中国专家共识［2019，41（5）：340－348．［2］王学东．安徽省常见病分级诊疗指南解读［M ］．合肥：安2019：124－164．徽科技出版社，［3］CONＲAADSV M ，PATTYN N ，DE MAEYEＲC ，et al．Aero-bic interval training and continuous training equally improve aerobic exercise capacity in patients with coronary artery dis-J ］．Int J Cardiol ，2019，179：ease ：the SAINTEXCＲDstudy ［203－210．思考题1．冠心病康复分为几期？2．冠心病康复时运动强度如何调整？。
