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腹腔镜低位直肠癌保肛根治术的临床分析【摘要】目的：探讨腹腔镜低位直肠癌保肛根治术的临床疗效。
方法：回顾性分析我院38例低位直肠癌患者的临床资料。
结果：38例患者手术均获成功，无中转开腹、副损伤发生。
平均手术时间200min；术中平均出血70ml，术中肠管断缘病理切片无癌残留。
结论：腹腔镜下行低位直肠癌保肛根治术对患者机体干扰小，患者创伤小，术后康复快，具有良好的临床应用价值。
【关键词】腹腔镜；低位直肠癌；保肛手术；全直肠系膜切除【中图分类号】r735.37 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0798—01直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，发病率呈上升趋势，低位直肠癌又占直肠癌的75%[1]。
近20年来全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，tme）在临床上的成功应用，使低位直肠癌的保肛率明显提高，局部复发率下降。
腹腔镜直肠手术在全世界已获得较广泛的开展，是最成熟的手术方式之一。
腹腔镜手术是一种微创性手术，即将腹腔镜插入腹腔内，通过腹腔镜微型摄像系统及高清晰显像系统将腹腔内图象及时显示于电视屏幕上，在监视器的显示下，用器械完成腹部疾病的手术，与传统的术式相比有组织器官生理功能干扰小，术后病人疼痛轻，恢复快，手术瘢痕小等优点。
2012年1月-12月月我院为38例低位直肠癌患者行腹腔镜全直肠系膜切除术保肛治疗，取得了满意的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料选取我院2012年1-12月确诊的低位直肠癌患者38例，瘤体下缘距齿状线<2.5 cm，男25例，女13例，年龄39～58岁（平均52.5岁）。
dukes分期[2]：a期9例，b期19例，c期10例。
术前均经纤维结肠镜和直肠镜检查、病理确诊（其中腺癌21例、乳头状腺癌8例、管状腺癌4例、低分化腺癌5例）。
术前常规行直肠腔内b 超，判断癌肿是否侵出浆膜及直肠周围淋巴结有无肿大；无血液病及其他重要脏器器质性病变。
2023-11-06contents •引言•直肠癌永久性结肠造口患者自我护理能力现状•直肠癌永久性结肠造口患者自我护理能力干预措施•直肠癌永久性结肠造口患者自我护理能力干预效果评价•结论与建议目录01引言研究背景和意义直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，永久性结肠造口是治疗直肠癌的常用方法之一。
由于结肠造口改变了患者的排便方式，对患者的自我护理能力提出了更高的要求。
良好的自我护理能力对于提高患者的生活质量、减少并发症、促进康复具有重要意义。
研究目的和方法研究目的探讨针对直肠癌永久性结肠造口患者的自我护理能力干预措施的有效性。
研究方法采用随机对照试验的方法，将患者分为实验组和对照组，实验组接受为期12周的自我护理能力干预，包括造口护理知识讲座、个案讨论、技能训练和电话随访等措施。
对照组接受常规护理。
通过比较两组患者的自我护理能力、生活质量、心理状况等指标，评估干预措施的有效性。
02直肠癌永久性结肠造口患者自我护理能力现状许多患者对永久性结肠造口的自我护理知识了解不足，导致在日常生活中出现许多不当操作和错误习惯。
患者自我护理能力现状自我护理知识缺乏患者对如何正确操作造口及相关设备的技能掌握不够，容易造成造口渗漏、感染等并发症。
技能掌握不足部分患者难以接受自身形象的改变和排便方式的改变，容易产生焦虑、抑郁等心理问题。
心理适应不良对疾病和永久性结肠造口的认识程度影响患者的自我护理能力。
疾病知识水平缺乏造口护理的正确培训和指导，导致患者难以掌握相关技能。
技能培训家庭、朋友和社会的支持对患者的自我护理能力有积极影响。
社会支持医疗团队的专业指导和支持对患者的自我护理能力至关重要。
医疗专业人员的指导和支持影响患者自我护理能力的因素提高患者的自我护理能力可以减少造口相关的并发症，提高患者的生活质量。
减少并发症促进心理适应提高生活质量提高患者的自我护理能力可以促进他们对自身形象的接受和排便方式的适应，有利于心理康复。
结肠造口术的研究现状杨向东1 陈诗伟2（1成都肛肠专科医院/中国西部PPH技术培训中心，四川成都610015）（2 成都中医药大学/成都肛肠专科医院研究生，四川成都610075）随着吻合器的广泛使用以及手术技巧的改进，低位直肠癌保肛术式临床应用逐渐增多,但改良Miles术目前仍是根治低位直肠癌和肛管癌的标准术式，其术后腹部永久性结肠造口将伴随患者的一生，造口质量的优劣将影响患者一生的生活质量。
而现代外科学对低位直肠癌手术治疗的观点，已从单纯追求“根除癌肿，挽救生命”的目标，改变为“根除癌肿，改善生命”的双重标准[1]。
改良Miles术后结肠造口若处理不当则严重影响患者的生存质量，因此我们应该最大可能减少结肠造口术的使用和改善结肠造口的节制功能。
一个良好的结肠造口应该包括以下几个方面：适当的位置，便于患者自己进行日常护理；美观的外形，不影响患者的日常社会形象；良好的排便功能，使患者能重新融入到正常的社会生活；无并发症。
同时我们的医学模式也由单纯的生物医学模式逐步向生物—心理—社会模式转变，对于结肠造口的制作我们也应该采取个体化的方案，要综合考虑患者的性格特点、生活饮食习惯、工作环境甚至宗教信仰等。
这些都要求我们综合分析，制订周密的治疗方案，取得病人的合作，让一个完美的造口伴随患者走向新生活。
1 结肠造口术的概况所谓结肠造口是指外科医生为了治疗某些肠道疾病(如直肠癌、溃性结肠炎等)而在腹壁上所做的人为开口，并将一段肠管拉出开口外，翻转缝于腹壁，从而形成了肠造口。
其作用就是代替原来的会阴部肛门行使排便功能，实际上就是粪便出口的改道，对整体的消化功能影响不大[2]。
造口一词来源于希腊语，意思是口或开口。
最早的造口术在十八世纪早期因为战争而施行的。
但严格意义上成功应用于临床的肠造口手术始于1793年Duret为一例先天性锁肛婴儿采用的选择性髂腰部结肠造口术，他将结肠系膜缝合固定在腹壁上，以防止造口退缩，手术获得成功。
腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南发表者：刘海6048人已访问刖言大肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，发病率呈上升趋势。
大肠癌根治术后5年生存率徘徊在50% （直肠癌）至70% （结肠癌）。
目前结直肠癌的诊治仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗。
结直肠癌根治术可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助结直肠癌根治术。
腹腔镜结直肠手术在全世界已获得较广泛的开展，是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。
现有的临床研究表明腹腔镜结直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异，而手术时间、术中岀血等已相当甚至优于开腹手术。
腹腔镜结直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。
在治疗原则上，腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，包括①强调肿瘤及周围组织的整块切除（enblock resection ）；②肿瘤操作的无接触原则（notouch prin ciple）:③足够的切缘；④彻底的淋巴清扫。
我国直肠癌多发生于直肠中下段。
直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的术式仍然是经腹直肠前切除术（保肛）和腹会阴联合直肠癌根治术（非保肛。
直肠全系膜切除（TME ）理念可显著降低直肠癌术后局部复发，提高5年生存率。
腹腔镜直肠癌根治术一样应遵循TME原则：①直视下在骶前间隙进行锐性分离；②保持盆筋膜脏层的完整性；③肿瘤远端直肠系膜全切除或不得少于5cm，远端肠管切除至少距肿瘤2cm。
腹腔镜TME具有以下优势：①对盆筋膜脏壁二层间隙的判断更为准确；②更清晰的显露腹下神经丛，避免损伤；③不用牵拉挤压肿瘤，更符合无接触原则。
手术适应证和禁忌证一•适应证腹腔镜手术适应证绝大多数结直肠癌二禁忌证----- --- . xjl J Q J、kLL.1 •肿瘤直径大于6cm或/和与周围组织广泛浸润；腹部严重粘连、重度肥胖者、大肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者为相对手术禁忌；2 •全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正者；有严重心肺肝肾疾患，不能耐受手术为手术禁忌。
直肠癌的外科治疗进展（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】近年来直肠癌外科治疗的进展包括手术方式的改进、术前肠道准备、放疗与化疗和人造肛门等方面。
通过术前全面、正确的评估决定治疗方针和手术方式，尽量避免永久性腹部经肠造口、保留健全的控便功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题。
可明显降低局部复发率的全直肠系膜切除术（total mesorectum excision，TME）正作为一种标准的直肠癌根治术被越来越多的外科医生所接受。
保留盆腔自主神经的直肠癌根治术的发展使男性患者在维持较低水平的局部复发率的同时，显著降低排尿障碍和性功能障碍的发生率，是今后发展的方向。
肿瘤直径超过3 cm时，局部切除复发率明显升高。
腹腔镜根治术戳口存在癌细胞种植的可能性，不宜作为根治手段。
术前进行放化疗，能提高降期比例，并能使微转移较早得到治疗。
术前放疗能使因保肛率上升，局部复发率降低而受到普遍认可。
【关键词】直肠肿瘤·外科治疗1 关于手术术式的选择1．1 保肛手术LAR和APR是直肠癌切除后直肠重建的两种方式。
在根治切除的前提下合理选择肠道重建的方法对于降低复发率、提高术后生活质量具有重要意义［１］。
目前有观点认为个体的差异及条件可能比肿瘤与肛门间的距离更重要，有些女性患者肿瘤距肛门3~4 cm处也可保肛。
通过术前直肠指检、直肠腔内B超和盆腔CT检查进行全面、正确的评估，决定治疗方针和手术方式，尽量避免永久性腹部经肠造口、保留健全的控便功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题，因而在保证肿瘤根治的前提下，尽量提高LAR的成功率是当今外科发展的大趋势。
这里包含两个要求，一是控便功能健全，最终具有正常肛直肠功能；二是尽量降低局部复发率和提高5年生存率。
国外已广泛采用结肠肛管吻合术在直肠切除后保留括约肌功能，并成为LAR中优先选用的术式，但该术式对粪便储存功能的恢复和建立较为缓慢。
目前尚无有效的药物可预防大肠癌的发生。
大肠癌一旦确诊，手术根治是最有效的方法，大肠癌的手术治疗效果与癌肿发现的早晚有密切关系，局限性的大肠癌行根治性手术后五年生存率可达70～90%以上。
手术治疗方法有传统的开腹手术和微创手术两种，前者切口长，创伤大，恢复慢。
微创外科利用腹腔镜手术的优势，使病人又多了一个治疗选择，特别是结肠癌的腹腔镜手术已经得到学术界的认可，为患者带来了福音。
一、右半结肠切除术:适应于适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。
切除范围：回肠末端15～20公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。
肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。
切除后作回、左半横结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）二、横结肠切除术：适用于横结肠癌肿。
切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。
切除后作升、降结肠端端吻合。
若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。
三、左半结肠切除术：适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。
切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。
切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。
四、乙状结肠癌肿的根治切除根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。
作结肠结肠或结肠直肠吻合。
五、经腹直肠癌直肠前切除术(Dixon手术)：是目前应用最多的直肠癌根治术。
近年研究发现，直肠癌向下浸润极少超过2cm，故要求下切缘距肿瘤下缘3cm即可。
直肠吻合器的广泛应用，距肛缘6cm的直肠癌切除后多能成功地进行超低位吻合，扩大了直肠癌保肛切术的适应证，提高了保肛率。
六、腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：适用于肛管癌、直肠下段癌(癌灶下缘距肛门缘6cm以内者)，或病人合并肛门失禁、出口梗阻性便秘等。
切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛周约3～5cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口（人工肛门）。
中华普外科手术学杂志(电子版)２０１９年２月第１３卷第１期ＣｈｉｎＪＯｐｅｒＰｒｏｃＧｅｎＳｕｒｇ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＦｅｂｒｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌ.１３ꎬＮｏ.１ 手术影院«美敦力学术支持»腹腔镜直肠癌根治术(Ｄｉｘｏｎ)任双义㊀张新生㊀㊀任双义现任大连医科大学附属第二医院普外科主任ꎬ胃肠外科主任ꎬ教授ꎬ主任医师ꎬ医学博士ꎬ博士研究生导师ꎮ兼任中华医学会外科分会胃肠外科学组委员ꎻ中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会委员ꎻ中国医师协会内镜医师分会腹腔镜专业委员会委员ꎻ中国医疗保健国际交流促进会外科分会委员ꎻ中国医疗保健国际交流促进会ＥＲＡＳ分会委员ꎻ辽宁省医学会外科学分会胃肠外科学组副组长ꎻ辽宁省抗癌协会胃癌专业委员会副主任委员ꎻ辽宁省生命科学会结直肠肛门外科分会副主任委员ꎻ辽宁省抗癌协会大肠癌专业委员会常委ꎻ辽宁省医师协会外科分会委员ꎻ大连市中西医结合学会常务理事ꎻ大连市中西医结合学会微创外科专业委员会主任委员ꎮ㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀在结肠系膜与后腹膜移行处切开后腹膜ꎬ分离系膜至肠系膜下动脉根部ꎬ清扫２５３组淋巴结ꎬ在距腹主动脉根部１ｃｍ处夹闭并切断血管ꎬ切断肠系膜下静脉ꎮ由内侧向外侧分离结肠系膜至结肠旁沟ꎬ切开其左侧后腹膜ꎬ将降结肠及乙状结肠系膜从后腹壁游离ꎮ沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙按照ＴＭＥ原则锐性分离直肠系膜ꎬ先游离后壁ꎬ再游离两侧壁及前壁ꎬ直至盆底ꎮ在肿瘤下方２ｃｍ处用阻断夹夹闭肠管ꎬ冲洗远端直肠ꎬ用切割缝合器切断直肠ꎮ取脐部弧形切口ꎮ提出近端肠管ꎬ于肿瘤近端１５ｃｍ处离断肠管ꎮ近端置入管型吻合器抵钉座ꎬ还纳腹腔ꎬ重建气腹ꎮ经肛置入管型吻合器ꎬ在腹腔镜直视下作乙状结肠￣直肠端端吻合ꎬ冲洗腹腔ꎬ置引流管ꎬ手术结束ꎮʌ关键词ɔ㊀直肠肿瘤ꎻ㊀腹腔镜ꎻ㊀经腹直肠癌根治术Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒａｄｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ(Ｄｉｘｏｎ)㊀ＲｅｎＳｈｕａｎｇｙｉꎬＺｈａｎｇＸｉｎｓｈｅｎｇ.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＳｕｒｇｅｒｙꎬＴｈｅＳｅｃｏｎｄＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＤａｌｉａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＤａｌｉａｎ１１６０２３ꎬＬｉａｏｎｉｎｇꎬＣｈｉｎａＦｕｎｄｉｎｇ:ＴｈｅＮａｔｉｏｎａｌＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａ(Ｎｏ.８１３７２６６９)ꎻＴｈｅＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＰｌａｎｎｉｎｇＰｒｏｊｅｃｔｏｆＬｉａｏｎｉｎｇｐｒｏｖｉｎｃｅ(Ｎｏ.２０１２２２５０２０)Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ:ＲｅｎＳｈｕａｎｇｙｉｒｓｙｄｌ＠ａｌｉｙｕｎ.ｃｏｍʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｆｉｒｓｔｌｙꎬｔｏｄｉｓｓｅｃｔｔｈｅｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｕｍａｌｏｎｇｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌｚｏｎｅｂｅｔｗｅｅｎｍｅｓｏｃｏｌｏｎａｎｄｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅｕｍꎬａｎｄｔｏｓｅｐａｒａｔｅｔｈｅｍｅｓｅｎｔｅｒｙｔｏｔｈｅｒｏｏｔｏｆｔｈｅｉｎｆｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙａｎｄｔｏｄｉｓｓｅｃｔ２５３ｇｒｏｕｐｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓꎬｔｈｅｎｔｏｃｌａｍｐａｎｄｃｕｔｉｎｆｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃｖｅｓｓｅｌｓ１ｃｍａｗａｙｆｒｏｍａｂｄｏｍｉｎａｌａｏｒｔａ.Ｓｅｎｃｏｎｄｌｙꎬｔｏｓｅｐａｒａｔｅｍｅｓｏｃｏｌｏｎｆｒｏｍｍｅｄｉａｌｔｏｌａｔｅｒａｌｔｏｔｈｅｐａｒａｃｏｌｉｃｓｕｌｃｕｓꎬａｎｄｔｏｄｉｓｓｅｃｔｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅｕｍｏｎｔｈｅｌｅｆｔｓｉｄｅｆｏｒｔｈｅｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔｍｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇｃｏｌｏｎａｎｄｓｉｇｍｏｉｄｃｏｌｏｎ.ＴｈｉｒｄｌｙꎬｔｏｄｉｓｓｅｃｔｒｅｃｔａｌｍｅｓｅｎｔｅｒｙｓｈａｒｐｌｙｂｅｔｗｅｅｎｐｒｏｐｅｒｆａｓｃｉａｏｆｒｅｃｔｕｍａｎｄｐｅｌｖｉｃｆａｓｃｉａａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏＴＭＥｐｒｉｎｃｉｐｌｅꎬｆｒｏｍｐｏｓｔｅｒｉｏｒｗａｌｌｔｏｌａｔｅｒａｌａｎｄａｎｔｅｒｉｏｒｗａｌｌｔｈｅｎｔｏｐｅｌｖｉｃｆｌｏｏｒ.Ｔｏｃｌａｍｐｒｅｃｔｕｍ２ｃｍｂｅｌｏｗｔｕｍｏｒꎬａｎｄｔｏｒｉｎｓｅｔｈｅｄｉｓｔａｌｒｅｃｔｕｍｂｅｆｏｒｅｃｕｔｔｉｎｇｉｔｗｉｔｈａｓｔａｐｌｅｒ.Ｆｉｎａｌｌｙꎬｔｏｍａｋｅａｎａｒｃｉｎｃｉｓｉｏｎａｒｏｕｎｄｔｈｅｕｍｂｉｌｉｃｕｓꎬｔｈｅｎｔｏｐｕｌｌｏｕｔｔｈｅｐｒｏｘｉｍａｌｉｎｔｅｓｔｉｎｅａｎｄｔｏｃｕｔｃｏｌｏｎ１５ｃｍａｗａｙｆｒｏｍｔｈｅｔｕｍｏｒ.Ｔｏｐｌａｃｅｉｎｔｈｅａｎｖｉｌｏｆｔｈｅｃｉｒｃｕｌａｒｓｔａｐｌｅｒｉｎｐｒｏｘｉｍａｌｉｎｔｅｓｔｉｎｅꎬａｎｄｔｏｐｕｔｉｔｂａｃｋｉｎｔｏａｂｄｏｍｅｎａｎｄｔｏｒｅｂｕｉｌｄａｒｔｉｆｉｃｉａｌｐｎｅｕｍｏｐｅｒｉｔｏｎｅｕｍ.Ｔｈｅｎｔｏａｃｈｉｅｖｅｔｒａｎｓａｎａｌａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓｂｙｕｓｉｎｇｃｉｒｃｕｌａｒｓｔａｐｌｅｒ.ｔｈｅｎｔｏｒｉｎｓｅｔｈｅａｂｄｏｍｅｎａｎｄｔｏｐｕｔｔｈｅｄｒａｉｎａｇｅｔｕｂｅａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ.ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｒｅｃｔａｌｎｅｏｐｌａｓｍｓꎻ㊀Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｅｓꎻ㊀Ｄｉｘｏｎ㊀㊀任双义ꎬ张新生.腹腔镜直肠癌根治术(Ｄｉｘｏｎ)[Ｊ/ＣＤ].中华普外科手术学杂志(电子版)ꎬ２０１９ꎬ１３(１).㊀㊀ＤＯＩ:１０.３８７７/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４￣３９４６.２０１９.０１.００７.㊀㊀基金项目:国家自然科学基金(Ｎｏ.８１３７２６６９)ꎬ辽宁省科技厅科学技术计划项目(Ｎｏ.２０１２２２５０２０)㊀㊀作者单位:１１６０２３大连医科附属第二医院胃肠外科㊀㊀通信作者:任双义ꎬＥｍａｉｌ:ｒｓｙｄｌ＠ａｌｉｙｕｎ.ｃｏｍ ８１。
