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心衰一临床表现：(一)、左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。
1．症状（1）、呼吸困难是左心衰竭较早出现的症状，1）、劳力性呼吸困难2）、夜间阵发性呼吸困难：病人入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，可伴阵咳，肺部哮鸣音泡沫样痰，后者称为心源性哮喘。
其发生机制为睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加，回心流量增加，夜间迷走神经张力增高，以及小支气管收缩，膈肌高位，肺活量减少所致。
3）、端坐呼吸。
4）、急性肺水肿是心源性哮喘的进一步发展。
（2）、咳嗽、咳痰和咯血。
（3）、体力下降、乏力和虚弱。
（4）、泌尿系统症状；心排血量下降，肾血流减少，出现少尿，血尿素氮，血肌酐升高等。
2．体征（1）、一般体征，活动后呼吸困难，重者发绀。
外周血管收缩，四肢未梢苍白。
窦性心动过速。
心律失常等交感神经等活性增高伴随征象。
（2）、心脏体征：典型有为奔马律。
（3）、肺部体征：肺底湿罗音是左心衰时肺部的主要体征，在急性肺水肿时，双肺满布湿罗音，哮鸣音及咕噜音爆破音。
（4）、神经系统：极重者因脑缺氧，而致神志模糊，晕厥，称为心源性晕厥，晕厥发作持续数秒钟时可有呼吸暂停，四肢抽搐、紫绀等表现，称为阿—斯综合征。
(二)、右心衰竭。
主要表现为体循环淤血为主的综合征。
1、症状：（1）、胃肠道症状：长期胃肠道瘀血，可引起食欲不振，腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛症状。
（2）、肾脏症状：肾脏淤血可引起少尿及肾功能减退。
（3）、肝区疼痛：肝瘀血所致，长期肝瘀血可发生心源性肝硬化。
（4）、呼吸困难：较轻（单纯右心衰）。
2、体征：水肿为右心衰竭的典型体征，，其它有胸腹水，肝大，肝颈静脉反流征等。
鉴别诊断：(三),左心衰竭的鉴别诊断，主要是心源性和肺源性呼吸困难的鉴别，尤其是心源性哮喘与支气管哮喘，合并呼吸和心血管疾病时，如有慢性支气管炎或哮喘病史者发生左心衰竭常发生很严重的支气管痉挛和哮鸣音。
治疗鉴别。
对大气管扩张剂有效者支持肺源性呼吸困难，而对强心、利尿及扩血管有效则支持心衰是呼吸困难的主要原因。
![连续心排血量[cco]监测的意义贾树山讲解](https://img.taocdn.com/s1/m/c1bd0243de80d4d8d05a4f2b.png)
思考题及其参考答案第十五章心功能不全1.何谓心功能不全？心功能不全的原因有哪几方面？其中哪一种原因最常见？慢性心功能不全的基本病因是什么？心脏负荷过度有哪几种形式，分别见于哪些情况？答：心功能不全在各种致病因素作用下，心脏的收缩和(或)舒张功能（即泵功能）减弱，心排出量趋于减少，机体从完全代偿阶段发展至失代偿阶段的整个病理过程。
心功能不全的原因：①原发性心肌舒缩功能障碍（为最常见的原因）（包括心肌结构受损和心肌代谢障碍）；②心脏前后负荷过度；③心脏的舒张受限；④严重的心律失常。
慢性心功能不全（或称充血性心力衰竭）的基本病因是心脏负荷过重与心肌病变。
心脏负荷过度有以下几种形式：①左室压力负荷(后负荷)过度：见于高血压、主动脉缩窄和主动脉瓣狭窄等；②右室压力负荷过度：见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄和肺栓塞等；③左室容量负荷(前负荷)过度：见于主动脉瓣和二尖瓣关闭不全等；④右室容量负荷增大：见于肺动脉瓣和三尖瓣关闭不全等；⑤左右心室的容量负荷均增大：见于甲状腺功能亢进、严重贫血、维生素B1缺乏和动-静脉瘘等。
2.何谓心力衰竭？心力衰竭的诱因有哪几方面？其中最常见诱因是什么？答：心力衰竭是指心功能不全的失代偿阶段，心泵功能障碍，心排出量绝对或相对减少，已不能满足机体代谢需要，出现明显临床表现的病理过程或综合征。
心力衰竭的诱因：①感染；②发热；③心律失常；④妊娠和分娩；⑤其他（体力活动、情绪激动等），其中最常见诱因是呼吸道感染。
3.按照临床表现，心力衰竭有哪几种分类方法？分别有何特点？答：①根据病情的严重程度可分为：轻度(心功能I级或II级)、中度(心功能III级)和重度心力衰竭(心功能IV级)。
②根据起病与病程特点可将心衰分为：急性心力衰竭和慢性心力衰竭（又称充血性心力衰竭）。
③按照心衰发生的部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。
4.按照心排出量分类，心力衰竭可分为哪几种？分别有何特点，常见于哪些情况？答：①低输出量性心力衰竭：在多数心衰患者的心排出量低于正常值下限，心排出量降低的程度决定了病情的严重程度。
离体蛙心灌流实验方法的比较邓文娟;李锦平【摘要】目的比较和评价两种蛙心灌流实验方法的应用和效果.方法分别采取单管法和双管法制备牛蛙心脏灌流标本,观察和分析两种方法在标本制备时间、操作过程中对主动脉瓣的损伤、出现血液凝固的机率等方面的差异.结果与单管离体蛙心灌流实验方法比较,采用新的操作方法实验标本制备时间缩短,降低了主动脉瓣损伤,凝血出现的机率降低,为接下来实验项目的顺利进行提供了活性较好的蛙心.同时双管法可直观地观察前后负荷、激素和电解质对心输出量的影响,单管法难以实现.结论双管法对于单管法具有明显优势,更具有直观性,便于学生对理论知识更透彻地理解并掌握.【期刊名称】《继续医学教育》【年(卷),期】2018(032)009【总页数】2页(P55-56)【关键词】心脏灌流;插管;牛蛙【作者】邓文娟;李锦平【作者单位】山西医科大学汾阳学院,山西汾阳 032200;山西医科大学汾阳学院,山西汾阳 032200【正文语种】中文【中图分类】R331蛙心灌流实验是基础医学（生理学、药理学及病理生理学）及临床医学等课程中的经典实验，也是心脏生理研究的基础，同时也是各种生物活性物质及药物的研究观察的一种重要手段[1]。
目前，在进行蛙心灌流实验中，多数医学院教学实验中主要是采用单管法，即结扎右主动脉，将一导管从左主动脉直接插入心室，而后进行心脏离体[2-5]。
我院目前采用FCO-1蛙心输出量测定系统，该仪器使用的方法是双管法，即静脉插管插入静脉窦，动脉插管插入左主动脉。
本实验对单管法及双管法进行对比分析。
1 材料与方法1.1 实验器材与试剂蛙类手术器械、蛙板、玻璃板、玻璃分针、蛙心插管、蛙钉、铁支架、双凹夹、万能滑轮、试管夹、滴管、培养皿、大烧杯、缝线、蛙心夹、棉球、张力换能器、BL-420N生物信息采集系统、FCO-1蛙心输出量测定系统，任氏液。
1.2 实验动物牛蛙（150～200 g）50只（雌雄不分）。
1.3 实验方法蛙心制备：将50只牛蛙随机分为单管法组和双管法组，每组25只。
血流动力监测各指标及临床意义血流动力学监测的每个参数都有他的临床意义，怎样结合其它参数或临床等等都是我们应该掌握和经常思考的，而且只有在临床中不断运用、思考才能真正理解这些参数。
本文介绍了直接测量所得指标：上肢动脉血压、心率、中心静脉压、右心房压、右心室压、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压、心输出量。
由直接测量指标所派生的指标：心脏排血指数、心脏搏出量、肺血管阻力、心室做功指数和PICCO参数：血管外肺水、胸内血容量。
介绍了临床应用于判断左心功能、疾病的鉴别、心功能状态的治疗原则、指导疾病的治疗等。
供大家参考。
1、主要监测指标1.1直接测量所得指标1.1.1上肢动脉血压(AP)正常值：收缩压12.0～18.7kPa(90～140mmHg)，舒X压8.0～12.0kPa(60～90mmHg)。
心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度等均可影响动脉血压。
一般用袖带血压计测量。
在休克或体循环直视心脏手术时，应以桡动脉穿刺直接测量为准[1]。
血压是反应心排量水平和保证器官有效灌注的基础，过高时增大左室后负荷和心肌耗氧，过低不能保证重要器官有效灌注。
当MAP低于75mmHg 时，心肌供血曲线变陡下降，因此，MAP75~80mmHg，是保证心肌供血大致正常的最低限度[2]。
对原有高血压病人，合理的MAP应略高于此。
1.1.2心率(HR) 正常值：60～100次/min。
反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。
心率适当加快有助于心输出量的增加，<50次/min或>160次/min，心输出量会明显下降[3]。
1.1.3中心静脉压(CVP) 正常值：0.49～1.18kPa(5～12cmH20)。
体循环血容量改变、右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使CVP发生变化，胸腔、腹腔内压变化亦可影响CVP测定结果。
在无条件测定PCWP时，CVP对血容量的估计及输液的监测有一定价值。
第八章休克一、多选题A型题1．休克的发生主要由于A．中枢神经系统在剧烈震荡与打击下由兴奋转入超限抑制B．血管运动中枢麻痹，小动脉扩张，血压下降C．交感-肾上腺髓质系统衰竭与麻痹D．血量减少，回心血量不足，心输出量减少E．重要生命器官低灌流和细胞功能代谢严重障碍[答案] E[题解] 休克的本质不是交感衰竭导致血管麻痹而是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，其特点是微循环障碍、重要器官的灌流不足和细胞功能代谢障碍，由此引起的全身性危重的病理过程。
2．过敏性休克属A．Ⅰ型变态反应D．Ⅳ型变态反应B．Ⅱ型变态反应E．混合型变态反应C．Ⅲ型变态反应[答案] A[题解] 给过敏体质的人注射某些药物（如青霉素）、血清制剂或疫苗可引起过敏性休克，这种休克属于Ⅰ型变态反应。
发病机制与IgE及抗原在肥大细胞表面结合，引起组胺和缓激肽大量入血，造成血管床容积扩张、毛细血管通透性增加有关。
3．以下哪种情况不引起心源性休克A．大面积心肌梗死 D．严重心律紊乱B．急性心肌炎E．充血性心力衰竭C．心脏压塞[答案] E[题解] 大面积心肌梗死、急性心肌炎、心脏压塞、严重心律紊乱都可引起急性心力衰竭，引起心输出量明显减少，有效循环血量和灌流量下降，引起心源性休克；充血性心力衰竭呈慢性心衰改变，早期心输出量下降不明显，一般不引起心源性休克。
4．成年人急性失血，至少一次失血量超过总血量多少才能引起休克?A．15% D．40%B．20% E．50%C．30%[答案] B．[题解] 休克的发生取决于血量丢失的速度和丢失量，一般15分钟内失血少于全血量10%时，机体可以通过代偿使血压和组织灌流量保持稳定。
若快速失血量超过总血量20%以上，即可引起休克，超过总血量的50%则往往导致迅速死亡。
5．失血性休克血压下降早期主要与A．交感神经-肾上腺髓质系统衰竭有关B．低血容量引起回心血量不足、心输出量降低有关C．血管紧张度下降、外周阻力降低有关D．血液灌流不足、微循环血管大量扩张有关E．细胞严重缺氧能量代谢障碍有关[答案] B[题解] 失血性休克早期交感神经-肾上腺髓质系统呈兴奋，全身小血管包括小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌和微静脉、小静脉都持续痉挛，外周阻力增高。
前后负荷对心输出量的影响
心输出量的影响因素
【实验目的和原理】
心输出量指一侧心室的每分输出量。
它受心率、前负荷、心肌收缩能力的影响。
在一定范围内前负荷和心率增加，心输出量增加；当前负荷不变时，后负荷增加，则心输出量降低。
本实验的目的是通过在体蛙心灌流，观察前、后负荷改变时对心输出量的影响。
【实验对象】
蟾蜍
【实验器材和药品】
1、仪器和材料FCO-1蛙心输出量测定系统（长立柱、前负荷标尺0-250 mm、后负荷标尺0-450 mm、后负荷调节模块、动脉插管、10ml量筒、静脉插管、储液瓶300ml）、蛙类手术器械
2、药品任氏液
【实验方法和步骤】
一、系统组件的安装
二、营养液管路及前、后负荷的准备
将储液瓶中加入实验所需的任氏液，使液体充盈至静脉插管，排除气
泡，关闭三通；调节储液瓶高度，观察前负荷标尺刻度，当液面到达设定前
负荷时，固定储液瓶；拧松后负荷调节模块的锁紧螺钉，滑动模块至设定后
负荷刻度时锁紧螺钉，完成后负荷的调节。
三、FCO-1型蛙心输出量测定系统介绍
计量单位时间内的收集量即为蛙心输出量。
前负荷标尺上液面高低表示了前负荷的大小。
后负荷标尺上液面最高点与心脏之间的距离，决定了心脏收缩所需克服的静水压，它的高度代表收缩时后负荷的大小。
通过改变前后负荷的高度，可测定蛙心在改变条件下的心输出量。
（装置如下图所示）
四、制备心脏标本
1、用探针破坏蟾蜍的脑和脊髓，将其仰卧并固定于蛙板上，打开胸腔，暴露心脏、剪去心包膜。
2、细心剪去左右主动脉两旁的包膜，右主动脉下穿一丝线，左主动脉下穿两丝线备用。
（正面观）
3、将心脏倒翻向头部，识别静脉窦、后腔静脉（下腔静脉）的解剖位置。
细心剪去下腔静脉两旁的包膜，穿一丝线备用（背面观）
五、后腔静脉插管
储液瓶中加任氏液，将心脏倒翻向头部，识别静脉窦、后腔静脉（下腔静脉）的解剖位置。
细心剪去后腔静脉两旁的包膜，穿一丝线（背面观），提起丝线或用眼科镊子夹住后腔静脉上壁，用眼科剪刀在后腔静脉做一小切口，随即把与储液瓶相连的静脉插管向心插入静脉（注：进行插管时为方便手术操作，可将插管从插管组件上取下进
行操作，插入后再装入组件中），并结扎固定。
再将插管组件的三通打开，储液瓶中任氏液即通过静脉插管灌流进入心脏（注意：储液瓶要预先装上任氏液，同时排尽整个管道的气体）。
六、主动脉插管
翻转心脏向下，分离结扎右侧主动脉。
左侧主动脉远端结扎，近心端上方剪一小口，将动脉插管向心插入动脉，并结扎固定。
此时可见液体从动脉插管中流出，心输出液通过主动脉插管进入后负荷管路，收集至小量筒中。
【观察项目】
1.前负荷（心室舒张末期容积）对心输出量的影响
①调节储液瓶高度，将后负荷固定在5cm处（后负荷标尺显示），用量
筒收集1min流出的液体量。
②缓慢抬高储液瓶，将后负荷固定在10cm处（后负荷标尺显示），用
量筒收集1min流出的液体量。
③缓慢抬高储液瓶，将后负荷固定在15cm处（后负荷标尺显示），用
量筒收集1min流出的液体量。
2.后负荷（动脉血压）对心输出量的影响
①将前负荷固定于10cm左右，移动后负荷滑动模块将后负荷置于5cm
处，记录1min流出的液体量。
②将前负荷固定于10cm左右，移动后负荷滑动模块将后负荷置于10cm
处，记录1min流出的液体量。
③将前负荷固定于15cm左右，移动后负荷滑动模块将后负荷置于10cm
处，记录1min流出的液体量。
【实验结果】
1、前负荷对心输出量的调节
以前负荷为横坐标，心输出量为纵坐标，绘制心输出量-前负荷关系曲线。
2、后负荷对心输出量的调节
以后负荷为横坐标，以心输出量为纵坐标，绘制心输出量-后负荷关系曲线。
【结果分析】
本实验以蟾蜍心脏为实验材料，通过改变灌注液面高度改变前负荷(同时也就改变了回心血量)，通过改变动脉插管的液面高度改变后负荷。
1、前负荷对心输出量的影响
心输出量等于搏出量乘以心率，凡能影响搏出量和心率的因素都能影响心输出量。
前负荷、心机收缩能力、后负荷决定搏出量的多少。
前负荷指心室收缩前所承受的负荷，它决定着心肌的初长度。
通常用心室舒张末期压力或容积反映心室的前负荷或初长度。
在一定限度内，心室舒张末期压力（容积）愈大，心室肌的初长度愈长，则心肌收缩强度和速度就愈大、搏出量就愈多。
因此，把通过改变心肌的初长度而使心肌的收缩强度和速度增大，搏出
量提高的这种调节，称为异长调节。
心脏前负荷指心室末期压力或容积。
在一定范围内，前负荷↑→初长度↑→搏出量↑。
其意义：在一定的工作范围内，可以随着静脉回流量增加而提高搏出量，使搏出量与静脉回流量经常保持动态平衡，使血液不会在静脉内蓄积，这是一种重要的适应性表现，是对搏出理的一种精细调节。
心室肌的前负荷是由心室舒张末期充盈量决定的。
此量等于静脉回心血量和心室射血后剩余血量的总和。
其中静脉回心血量是影响心室舒张末期充盈量的重要因素。
而静脉回心血量又与心室舒张期的时
程和静脉回流速度呈正比。
此外，心房收缩也能增加心舒末期的充盈量，因而可提高心肌收缩强度和速度。
2、后负荷对心输出量的调节
指心室肌在收缩过程中所承受的负荷，即心脏在射血过程中所遇到的阻力。
这一阻力来自动脉血压。
因此用动脉血压来反映心脏的后负荷。
在整体内，动脉血压升高，使心室后负荷增大而导致搏出量减少，但搏出量的减少，却使心室内剩余血量增加，加之静脉回流量不变，因而使心脏的前负荷增加，通过异长调节搏出量恢复正常。
在动脉血压增高的情况下，要通过心脏前负荷、心肌收缩能力和心脏后负荷三方面综合作用的影响，使心脏得以维持适当的搏出量。
【结论】
心脏的泵功能受到前负荷、后负荷等多方面的影响，在一定范围内心脏具有强大的自我调节能力，以保证在特殊情况下的供血。
【注意事项】
1、静脉插管水平放置的高度应与前负荷标尺上的零刻度线持平，动脉
插管水平放置的高度应与后负荷标尺上的零刻度线持平。
2、手术操作时应注意分离并穿线结扎两侧肺静脉和右侧主动脉，防止
灌流液溢漏。
3、整个实验中管道不要扭曲，输液管道中不得存有气泡。
4、心脏表面经常滴加任氏液，防止组织干燥；手术时不要损伤静脉窦。
