特种设备使用单位约谈记录表2

特种设备安全监督检查情况汇总表（医疗机构）
备注：1.此表为月报表，统计时间截至每月25日，报表时间每月月底前。

2.“责令停产停业”一栏填写因特种设备相关违法行为、事故隐患等原因停产停业，包括企业自觉停产停业数据。

3.“二、发现重大违法行为、严重事故隐患情况统计（可附加页）”一栏重大违法行为、严重事故隐患按照《特种设备安
全监督
检查办法》第二十四、二十五条划分。

纳入各级政府（上级部门）挂牌督办、督导检查发现的的违法行为、事故隐患也要填写。

4.“补充说明”一栏主要说明专项整治工作相关数据。

只需将“一、特种设备安全监督检查总体情况”中涉及专项整治
数据剥
离出来，加以说明。

XX：开展燃气安全专项整治监督检查燃气相关企业数、设备种类和数据、发现隐患和督促整改数、发
出监察指令数、立案查处和罚没收入、以及停产停业、吊销许可等数据。

5.专项整治工作不涉及的内容，填写“不涉及”“无”“/”均可。

特种设备运行检查记录表
日期：[输入日期]
设备名称：[输入设备名称]
检查人员：[输入检查人员姓名]
1. 设备基本信息
- 设备型号：[输入设备型号]
- 设备编号：[输入设备编号]
- 制造商：[输入制造商]
- 出厂日期：[输入出厂日期]
- 安装日期：[输入安装日期]
2. 运行情况检查
A. 外观检查
- [ ] 设备表面是否清洁，无明显污垢或损坏
- [ ] 设备接口是否完好，无松动或破损
- [ ] 设备固定是否牢固，无松动或倾斜
B. 运行状态检查
- [ ] 设备开关按钮是否正常运作
- [ ] 设备指示灯是否亮起并正常工作
- [ ] 设备运转是否平稳，无异常噪音或振动- [ ] 设备温度是否在正常范围内
- [ ] 设备是否存在异味或烟雾
3. 安全功能检查
A. 保护装置检查
- [ ] 设备的保护装置是否完好
- [ ] 设备的紧急停机按钮是否正常运作
- [ ] 设备的报警装置是否正常工作
B. 安全防护检查
- [ ] 设备的安全防护装置是否完好
- [ ] 设备的安全开关是否正常运作
- [ ] 设备的警示标志是否清晰可见
4. 使用情况记录
- [ ] 本次检查中发现的问题：
- [ ] [输入问题描述]
- [ ] 需要修理或更换的部件：
- [ ] [输入部件名称]
- [ ] 其他备注：
- [ ] [输入备注信息]
检查人员签名：________________。

特种设备日管控周排查月调度记录表一、基本信息1. 单位名称：________________________2. 日期：________________________3. 特种设备名称：________________________4. 设备编号：________________________5. 使用地点：________________________6. 使用部门：________________________7. 责任人：________________________二、日管控记录1. 检查时间：________________________2. 检查人员：________________________3. 检查内容：（1）设备外观检查：________________________（2）设备运行状态检查：________________________（3）安全附件及仪表检查：________________________（4）操作规程执行情况检查：________________________（5）维护保养记录检查：________________________4. 发现问题及处理情况：（1）存在问题：________________________（2）处理措施：________________________（3）责任人：________________________（4）整改完成时间：________________________三、周排查记录1. 排查时间：________________________2. 排查人员：________________________3. 排查内容：（1）设备运行情况全面检查：________________________（2）设备维护保养情况检查：________________________（3）安全附件及仪表检查：________________________（4）操作规程执行情况检查：________________________（5）应急预案及演练情况检查：________________________4. 发现问题及处理情况：（1）存在问题：________________________（2）处理措施：________________________（3）责任人：________________________（4）整改完成时间：________________________四、月调度记录1. 调度时间：________________________2. 调度人员：________________________3. 调度内容：（1）特种设备运行状况分析：________________________（2）特种设备维护保养情况分析：________________________（3）安全附件及仪表检查情况分析：________________________（4）操作规程执行情况分析：________________________（5）应急预案及演练情况分析：________________________4. 发现问题及处理情况：（1）存在问题：________________________（2）处理措施：________________________（3）责任人：________________________（4）整改完成时间：________________________五、备注1. 本记录表一式两份，一份存档，一份上报。

特种设备利用记录表记录类别：注：(1)本表一式两份，申请单位和记录机关各持一份；(2)本记录表各栏目不能存在空白，没有该项填“无此项”，或依照填写说明填写；(3)本表中标注“*”的栏目为必填项。

压力容器利用记录表填写说明1 记录类别本表只是在办理利用记录证时利用，填写本次办理利用记录的事由，如新设备第一次、停用后启用、改造变更、利用单位更名、利用单位地址变更、过户、移装等。

2 设备大体情形设备种类依照《特种设备目录》，填写压力容器。

设备类别依照《特种设备目录》，填写“固定式压力容器”、“移动式压力容器”、“氧舱”。

设备品种依照《特种设备目录》，填写相应品种。

固定式压力容器填超高压容器、高压容器、第三类中压容器、第三类低压容器、第二类中压容器、第二类低压容器、第一类压力容器；移动式压力容器填汽车罐车、铁路罐车、长管拖车、罐式集装箱；氧舱填医用氧舱、高气压舱、再压舱、高海拔实验舱、潜水钟。

2.4设备名称依照产品名牌或产品合格证、产品数据表的内容填写，也设备名称。

2．5设备代码依照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。

若是该产品尚未实施编制设备代码，能够空格，由记录机关依照设备代码的编制要求填写，其中制造单位代号改成记录机关的行政区划编码（会比制造单位代号多出一名）。

设备型号也称产品型号，依照产品数据表或相应的设计文件填写，对一样固定式压力容器没有型号表示的能够不填写，划“—”。

压力容器品种由于压力容器的特殊情形，保留压力容器品种概念（不同《特种设备目录》所概念的设备品种），为贮存容器、分离容器、反映容器、换热容器，依照数据表或完工图提供的填写。

主体结构形式依照产品数据表填写。

设计利用年限依照产品数据表填写，技术资料中未提供的，划“—”。

固定资产值填写该设备购买量的固定资产值（万元）3 设备利用情形利用单位名称填写利用单位名称，若是属于公民个人，那么填写姓名。

利用单位地址填写利用单位的详细地址，包括省、市(地)、区(县)、街(路、乡)、小区(村)、号等。