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清营汤加减治疗骨科术后不明原因发热疗效观察祁文兵;张自强【摘要】@@%目的:观察治疗清热解毒、凉血和营类中药治疗热入营血证型骨科术后不明原因发热的临床疗效.方法:采用清营汤加减(水牛角、生地黄、玄参、竹叶、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘等)治疗本病18例.结果:治愈9例,总有效率为94%.结论:清营汤加减是治疗骨科术后不明原因发热,属热入营血证型的有效方剂.【期刊名称】《陕西中医》【年(卷),期】2012(033)008【总页数】1页(P1027)【关键词】骨折/并发症;发热/中医药疗法;清热解毒剂/治疗应用;清营汤【作者】祁文兵;张自强【作者单位】陕西省宝鸡市中医医院骨伤一科,宝鸡,721000;陕西省宝鸡市中医医院骨伤一科,宝鸡,721000【正文语种】中文【中图分类】R274.1不明原因发热（FUO）是骨科临床工作中颇为棘手且经常遇到的疑难疾病。
FUO的定义：①发热时间持续≥3周；②体温多次＞38.3℃；③经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊［1］。
清营汤方出清代吴鞠通《温病条辨》，是治疗温热病热入营血的经方，在临床内科温热病中有广泛的应用，具有较好的疗效，临床多有介绍。
然其在骨伤病中的应用却鲜有报道，笔者结合多年临床工作经验，自2010年至2011年，以清营汤加减治疗骨科术后不明原因发热，而中医辨证属热入营血证型，取得较好疗效，现报道如下。
临床资料选择本院骨科术后伴发热患者，按FUO诊断标准进行筛选，临床表现有：发热，夜间尤甚，心烦，少寐身困，时有谵语，口渴或不渴，或有口苦咽干，脉数或脉滑，舌质红绛而干；符合标准的18例，男12例，女6例，年龄40～70岁；其中髋关节置换术后4例，膝关节置换术后2例，开放骨折术后8例，骨折择期手术后发热4例；术后伤口清洁干燥，无红肿、无异常分泌物；血常规检查白细胞总数及分类正常。
没有发现肺部、泌尿系等其他部位感染。
治疗方法采用清营汤加减：水牛角20g，生地黄15g，银花、玄参、麦冬各9g，丹参、连翘各6g，黄连5g，竹叶3g，若兼热痰，可加竹沥6g，川贝9g；心烦少寐者加酸枣仁15g；口苦咽干加柴胡12g；每天l剂，水煎2次，早晚分服，5剂为1疗程。
术后非感染性低热是肿瘤术后常见的并发症之一，表现为手术后体温持续在37.3～38℃，伤口愈合良好，未见血象及体征有明显感染指征，应用抗感染、退热等对症治疗疗效不佳。
经方是古代医家治疗疾病的临证经验总结，是传统医学的精华所在，狭义的经方指张仲景《伤寒杂病论》中所记载的方剂。
经方的使用须遵循其适应证，通过望闻问切等诊断手段对患者进行辨证，而后选方及化裁。
笔者认为，肿瘤术后患者气血阴阳逆乱，气虚阴虚，郁热、瘀血等导致了非感染性发热的产生。
临床分析患者证型，予经方化裁，取得了良好的效果，现择验案3则报道如下。
1 阳明经证兼太阴气虚杨某，男，78岁。
2016年8月4日初诊。
2016年7月21日因“发现肝脏占位1月”就诊，8月1日在全麻下行肝脏肿瘤切除术，术程顺利。
术后第1天出现发热，体温38.9℃，给予抗感染治疗及温水擦浴等物理降温处理，第2天体温降至37.5℃。
此后体温持续波动在37.3～37.5℃。
白细胞：6.6×109/L；尿、粪常规及腹部B超、胸部CT未见明显异常。
刻下：低热，体温37.4℃左右，咳嗽咳痰，微喘，有黄色黏痰，较易咳出，咽喉肿痛，烦热汗出，倦怠乏力，情绪欠佳，不欲饮食，大便干，口渴，舌质淡红中有凹陷，苔薄黄且斑驳，脉弦滑。
诊断：发热（阳明经证兼太阴气虚）；治法：清宣里热，益气健脾；选方：麻杏石甘汤合四君子汤加味。
处方：麻黄6g，杏仁6g，生甘草6g，生石膏20g，桔梗9g，陈皮6g，党参8g，白术8g，茯苓8g，细辛3g，玄参9g，附片3g（先煎）。
3剂。
每日1剂，水煎分早、晚2次口服。
8月7日二诊：咳嗽咳喘减轻，烦热、倦怠乏力症状较前好转，体温降至37.2℃左右，前方加麦冬10g、白芍10g，继服5剂。
药后咳嗽咳喘、倦怠乏力等症状基本缓解，咽喉疼痛未再出现，烦热基本消除，体温36.7℃左右，诸症较前缓解。
随访2个月，未再出现发热症状。
按：阳明病外证，身热汗自出，不恶寒，反恶热。
术后发热诊疗思路一、引言在重大手术后的头几日里常见高于38℃(100.4ºF)的发热。
多数早期术后发热都是手术所致炎症性刺激所致，并会自发消退。
但术后发热也有可能是严重并发症的表现。
术后发热的全面鉴别诊断包括在手术后感染性和非感染性疾病。
发热原因可能为手术部位感染(surgical site infection, SSI)，或其他医院相关疾病，包括院内获得性肺炎、泌尿道感染(urinary tract infection, UTI)、药物热和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)。
评估术后发热时必须全面考虑鉴别诊断，而不能直接假定发热是由感染引起。
感染发热可能在免疫功能低下的患者中轻微或不存在，例如接受糖皮质激素、癌症化疗或移植后免疫抑制的患者；一些老年患者和慢性肾衰竭患者也是如此。
免疫功能低下患者发热的评估将在别处讨论。
二、术后发热的病理生理学发热是各种刺激引起细胞因子释放的一种表现。
多种组织和细胞都可产生和发热有关的细胞因子，包括IL-1、IL-6、TNF-α和(IFN)-γ。
一些证据表明，IL-6是与术后发热关系最密切的细胞因子。
发热相关的细胞因子是由创伤组织释放，并不一定意味着感染。
发热程度符合创伤程度。
例如与开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术的组织创伤更小，术后发热也更少。
同样，不使用体外循环泵的冠状动脉移植术更少出现术后发热。
遗传因素可能会影响组织创伤引起的细胞因子释放程度，从而影响术后自限性发热的程度。
例如，成骨不全儿童在接受骨科手术后，发热反应似乎比配对对照儿童更严重且更持久。
细菌内毒素和外毒素可刺激细胞因子释放，引起术后发热。
从结肠易位的细菌或细菌碎片可能引起了某些术后自限性发热，易位原因有围手术期肠麻痹或低血压等等。
即使手术患者的血培养结果为阴性，血样PCR检测依然可发现细菌DNA水平升高。
非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)和糖皮质激素能抑制细胞因子释放，从而减轻发热反应。
例长骨骨折患者内固定术后隐性感染诊疗体会（1山东省莒县安庄镇卫生院山东莒县276532)(2山东省莒县浮来山镇第二卫生院山东莒县276511)(3山东省莒县人民医院刘官庄分院山东莒县276512）【摘要】目的探讨长骨骨折内固定术后隐性感染的诊断及处理方法。
方法对26例长骨骨折内固定术后隐性感染的患者，采用病灶清除，灌洗引流，其中16例取出内固定物改外固定架固定，10例保留原内固定物。
6例ⅰ期植骨。
ⅱ期内固定加植骨术14例。
术后应用抗生素2～3周。
结果经8～48个月随访，平均24.5个月。
骨折愈合22例。
部分愈合2例，不愈合2例。
2例出现窦道，4例感染复发。
结论长骨骨折内固定术后隐性感染存在骨缺损、骨折不愈合或骨愈合不良，需要手术治疗。
感染轻者病灶清除后可保留内固定物。
感染重或内固定物松动者行病灶清除同时取出内固定物改外固定架固定。
x线片表现是诊断骨折内固定术后隐性感染的重要依据。
【关键词】长骨;骨折内固定术;阴性感染;不愈合;外固定器【中国分类号】r687.3 【文献标识码】a【文章编号】1004-5511（2012）04-0547-01 感染是长骨骨折内固定术后的严重并发症，往往造成长骨的不愈合，或延迟愈合。
而长骨骨折内固定术后的隐性感染往往无明显症状，不易及时诊断，延误治疗。
如何及时诊断长骨骨折内固定术后隐性感染，及正确处理，是骨科医生需要探讨和解决的问题。
1 资料与方法1.1 患者资料:本组患者26例，为自2009年1月～2012年1月作者收治长骨骨折内固定术后隐性感染者。
男18例，女8例。
股骨骨折16例，粗隆间骨折4例，尺骨骨折2例，肱骨骨折2例，胫骨骨折2例。
其中闭合性骨折22例，开放性骨折4例。
年龄19～51岁，平均37岁。
闭合性骨折ⅰ期切开复位内固定术，开放性骨折清创缝合内固定术。
交锁钉髓内固定16例。
钢板固定6例。
动力髋固定4例为粗隆间骨折。
骨折不愈合16例，骨缺损或骨愈合不良4例。
实用中医药杂志２０１４年７月第３Ｏ卷７期（总第２５８期） ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＰＲＡＣ￣ＣＡＬ ＴＲＡＤＩＴＩＯＮＡＬ ＣＨＩＮＥＳＥ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ２０１４．Ｖｏ１．３０ Ｎｏ．７
济生肾气丸治疗老年下肢水肿体会 庹小刚 （重庆市南川区大观中心卫生院，重庆南川４０８４００）
［中图分类号］Ｒ２４９．７ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］１００４－２８１４（２０１４）０７－０６６１－０１ 济生肾气丸出于《济生方》，由《金匮》肾气丸加 味而成，具有温补肾阳、利水消肿的功效，主治肾阳不 足、腰重脚肿、小便不利。笔者常用济生肾气丸治疗老 年性不明原因下肢水肿，取得较好疗效，举例如下。 １ 案例 唐某，女，６３岁，２００９年６月１６Ｈ就诊，５年前双下 肢踝关节处反复凹陷性水肿，四处求医，近来逐渐加 重，每天下午加剧。双踝关节凹陷性水肿明显，自觉肿 胀不适，舌质淡嫩红，大便不调，腰部隐隐作痛，Ｂ超 和血尿常规检查无异常，脉沉弱。辨证为肾气虚衰，阳 不化气，水湿下聚。治以温肾助阳，化气行水。药用炮 附子２０ｇ（先煎３０ｍｉｎ），肉桂ｌＯｇ（后下），山茱萸、山 药、丹皮、牛膝、车前子、熟地各３０ｇ，泽泻、茯苓各 ６０ｇ。服７剂，肿消。半年后复发，效不更方，再服３剂， 嘱清淡饮食，调摄心情，适当运动，未再复发。 杨某，女，６８岁。下肢水肿，心悸，腰痛，下肢 酸软乏力，畏寒，血糖高５年，因下肢肿间断服速尿多 年，医院诊断为“冠心病伴糖尿病”。体型肥胖，明显 气促心悸，下肢凹陷性水肿明显，夜间小便频数，大便 清稀，舌淡胖有齿印，寸关脉沉尺脉弱。辨证为肾阳衰 微，水气凌心，阳不化气。治以温补肾阳，振奋心阳。 活血化瘀。药用炮附子（先煎３０ｍｉｎ）、桂枝、熟地、 山药、山茱萸、丹皮、牛膝、丹参、菟丝子各３０ｇ，茯苓 ５０ｇ，泽泻８０ｇ，三七粉２ｇ（冲服），水蛭粉２ｇ（冲服） 水煎早中服，低盐饮食。服３剂后水肿消失，上方加大 剂量制成丸药，连服３个月，未再复发。 ２体会 下肢水肿为踝关节反复发作凹陷性水肿，且其他 无明显异常，轻者通过饮食调养，加强体育锻炼，常能 自行缓解。重者反复发作，心肺肾功能失调，全身水 肿，胶着难治。腰膝以下，肾气主之，肾气衰微，阳不 化气，水湿下聚，故见腰以下肿甚，按之凹陷不起。水 气上凌心肺，故见心悸气促。腰为肾之府，肾虚而水气 内盛，故腰痛酸重。。肾与膀胱相表里，肾阳不足，膀胱 气化不利，故尿量减少，或因下元不固而多尿。肾阳亏 虚，命门火衰，不能温养，故畏寒肢冷神疲。舌质淡 胖，尺脉弱无力，均为阳气衰微，水湿内盛之侯。济生 肾气丸为温补肾阳之剂，盖肾为水火之脏，缘阴阳互根 之理，善补阳者，必以阴中求阳，则生化无穷，故用六 味地黄丸滋阴补肾，附子、肉桂温补肾阳，两相配合则 能补水肿之火，温肾中之阳气。 治疗应注意：①重用泽泻、茯苓５０ｇ以上；②宜早 中服用，晚间不必服用；③疗程要长，不图速效；④饮 食宜清淡；⑤调摄心情；⑥适当进行体育锻炼，不宜久 坐。 『收稿日期１ ２０１４—０２—１４
骨科术后非感染性发热治疗体会 刘 燕 （重庆市中医骨科医院，邮编４０００１０）
［中图分类号］Ｒ２４９．７ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］１００４—２８１４（２０１４）０７—０６６１－０２ 骨科术后非感染性发热是无菌术后２～４天常见症 状，一般为中度发热（３８℃），笔者用辨证治疗，取得 良好效果，体会如下。 １气滞血瘀发热，治当理气活血化瘀 《素问・调经论》云：“血气不和，百病乃变化而 生。”朱丹溪认为“气血和，万病不生，一有拂郁， 诸病生焉”。可见气血的关系重要性及密切性。手术创 伤，皮破络损，血溢脉外，气血运行失常，血行不畅， 瘀滞脉中，郁久化热。则低热不退，舌质紫暗瘀斑瘀 点，脉弦细而涩，大便干结不下，月经过期、经行腹痛 等。治当活血化瘀、理气退热，方用血府逐瘀汤或少腹 逐瘀汤随症加减。
２阴虚发热。治当滋阴潜阳 损伤之后，失血失液过多，阴液亏耗，阴不敛阳， 阴阳失衡，虚热内生，故午后或入夜发热、舌红少苔或 无苔，脉细而数、五心烦热、咽干口燥、盗汗、失眠多 梦、便秘溲赤等。治当滋阴清热，敛阴潜阳，方用青蒿 鳖甲汤、清骨散、增液汤等。 ３气血两虚发热，治当健脾益气养血 术中脉络受损。血液溢于脉外，无形之气随离经之 血脱出于外，有形之血滞与皮肉之间，气血亏损，血液 淤滞。若体虚者，则术后气血亏损更甚，血虚不能维系 阳气而外越，清阳不升反而下陷，致阳气内郁，则面色 无华、头晕目眩、心悸怔忡、食少倦怠、气短懒言、舌
６６１・ 实用中医药杂志２０１４年７月第３０卷７期（总第２５８期） ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＰＲＡＣＴＩＣＡＬ ＴＲＡＤＩＴＩＯＮＡＬ ＣＨＩＮＥＳＥ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ２０１４．Ｖｏ１．３０ Ｎ０．７
淡、脉虚无力，发热持续不退，但热势不高，体温不超 过３８℃，以气虚为主治以益气健脾、甘温除热，方用补 中益气汤加减。以血虚为主治以调补心脾、益气养血， 方用归脾汤加减。 ４暑湿发热，治当清化暑湿 外伤皮肉筋骨，加之内伤暑湿，瘀血与暑湿相缚 结，故舌苔白腻或舌质紫暗、脉浮弦或浮数、发热恶 寒、头重无汗、四肢困倦、心烦口渴等。治当清化暑 湿，活血化瘀。方用新加香薷饮加桃仁、红花等。 ５典型病例 张某，女，２８岁。跌伤致伤右大腿，诊断为右股骨 干粉碎性骨折。病情稳定后行切开复位钢板内固定术。 术后４天发热，体温３７．６℃，面色萎黄，头晕眼花，身 倦乏力，心烦不宁，人眠困难，唇甲色淡，脉细弱。伤 口未见明显异常。实验室检查除血红蛋白为８０ｇ／Ｌ，余 无异常。辨证为气血两虚。方用归脾汤。白术１２ｇ，茯 神１２ｇ，黄芪１２ｇ，龙眼肉１５ｇ，酸枣仁９ｇ，人参３ｇ，木香 ６ｇ，甘草３ｇ，当归１２ｇ，远志１ｇ，肉桂６ｇ。水煎服，每 日３次，每次２０ｍＬ。服３剂后睡眠改善，继服６剂体温复 常，饮食、舌脉等症明显改善，前方随证化裁，服１０剂 而愈。 ［收稿日期］２０１４—０２—２４
针刺治疗突发性耳聋１例 毕萌 ，杨 乐 ，马祖彬 （１．山东中医药大学针灸推拿学院２０１２级硕士研究生，山东济南２５００１４；２．山东省中医院，山东济南２５００１１；）
［中图分类号］Ｒ２４９．７ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］１００４－２８１４（２０１４）０７－０６６２—０１ 突发性耳聋是一种突然发生的原因不明的感觉神 经性耳聋，又称暴聋。多数为单耳发病，少数可同时或 先后相继侵犯两耳。主要临床表现为：①耳聋：来势凶 猛，听力损失可在瞬问、几小时或几天内发生，也有晨 起时突感耳聋。慢者耳聋可逐渐加重，数日后才停止进 展。其程度自轻度到全聋。可为暂时性，也可为永久 性。多为单侧，偶有双侧同时或先后发生。可为耳蜗 聋，也可为蜗后聋。②耳鸣：耳聋前后多有耳鸣发生， 约占７０％。一般于耳聋前数小时出现，多为嗡嗡声，可 持续１个月或更长时间。③眩晕：约２／５天１／２突聋伴有 不同程度的眩晕，其中约１０％为重度耳聋，有恶心、呕 吐，可持续４～７天，轻度晕感可存在６周以上。④耳堵 塞感：一般先于耳聋出现。⑤眼震：如眩晕存在可有自 发性眼震。耳鸣耳聋的症状表现虽有不同，但病因病机 却基本一致。实证常因外感风热或内伤情志、饮食，至 痰湿内生，气郁化火，循经上扰、蒙蔽清窍所致；虚证 多由久病体虚、气血不足，劳倦纵欲，肾精亏耗，精血 不能上乘，耳窍失养所致¨Ｊ。笔者导师针刺治疗突发性 耳聋１例疗效较好，报道如下。 王某，男，４３岁。３天前无明显诱因出现左耳耳聋， 伴耳鸣如蝉，左耳有堵塞感，时有头晕，舌红苔黄腻， 脉弦滑。中医诊断为耳聋（痰火郁结型）。西医诊断为 突发性耳聋（左）。取晕听区、听宫，单取，外关、中 渚、丰隆、阳陵泉、足三里、三阴交、太溪、太冲，双 取，留针３０ｍｉｎ，左侧晕听区加用电针（疏密波）。各穴 均常规消毒，用１．５寸的毫针，晕听区为耳尖直上１．５ｃｍ 处进针，针体与头皮呈３０。夹角，快速刺人皮下，向耳 尖方向刺入１～１．２，－ｔ，再向前、向后各２ｃｍ处针体与头 皮３０ｏ夹角进针，分别向耳尖方向刺入１．２寸，此三针呈 扇形排列，不行针。听宫穴张口取穴，进针约０．８～１．２ 寸，进针后嘱患者闭口，深吸气后捂鼻憋气，医者快速 小幅度捻转行针至换气，以针感传至耳道为宜。外关直 ６６２ 刺０．５～ｌ寸，中渚直刺０－３～０．５寸，阳陵泉直刺１～１．５寸， 足三里直刺１～１．５寸，丰隆穴直刺１～１．５寸，三阴交直刺 １～１．５寸，太冲直刺０．５～１寸，均行平补平泻法，以局部 有针感为度，留针３０ｍｉｎ。次日复诊，左耳堵塞感减轻， 耳鸣音调较前减轻。继用上方治疗，每周６次，嘱调畅情 志，规律生活，避免劳倦。继用上方治疗１２天后左耳听 力正常，左耳堵塞感消失，耳鸣消失。 按语：《灵枢・邪气脏腑病形》篇日： “十二经脉、 三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其别气走于 耳则为听。”可见几乎所有的经脉都循行经过耳。所以在 治疗耳聋既要注重局部取穴又要注重循经取穴。晕听区对 应听觉中枢的位置，针刺可达到疏通经络、通行气血的作 用，施用电针更能加强对此功能区的刺激。听宫穴属手太 阳小肠经。《灵枢・经脉》谓： “小肠手太阳之脉……至 目锐眦，却入耳中……是动则病……耳聋。”听宫穴具有 聪耳启闭之功。同时捂鼻行针，参照的是《灵枢・刺节真 邪论》所谓：“发蒙者，耳无所闻……刺此者，必于日 中，刺其听宫，中其眸子，声闻于耳……刺邪以手竖按其 两鼻窍，而疾偃其声，必应于针也。”取外关、中渚、阳 陵泉，既是循经取穴又是远端取穴，前两穴同属手少阳三 焦经，阳陵泉属足少阳胆经，均可疏导少阳之气，宣通耳 窍。丰隆为治痰要穴，三阴交可疏通肝脾肾三脏之气。太 冲为足厥阴肝经之输穴、原穴，具有宣通上下之功 Ｊ。 因此，用适宜的针刺手法，并配合自身的调节，可收到满 意的临床疗效。 ［参考文献］ ［１］周仲英．中医内科学［Ｍ］．北京，中国中医药出版 社，２０１０：２２０—２２１． ［２］王启才．针灸治疗学［Ｍ］．北京，中国中医药出版 社，２００８：１１６． ［收稿日期］２０１４—０２—２６
