关节镜下逆行击顶治疗塌陷型胫骨平台骨折

短篇论著关节镜下逆行击顶治疗塌陷型胫骨平台骨折王平摘要目的探讨在关节镜辅助下胫骨平台塌陷型或伴平台外周劈裂骨折,在平台下骨折远端骨开窗逆行击顶复位、注射型硫酸钙或硫酸钙加松质骨植骨充填骨缺失的疗效。方法对46例胫骨平台上述类型骨折采用关节镜辅助下胫骨骨折远端开窗,逆行击顶将塌陷骨折复位,对伴平台外周骨折的加用经皮拉力螺钉内固定,塌陷复位后骨缺失用注射型硫酸钙或松质骨植骨加硫酸钙充填。术中先行关节镜检查并处理关节内合并损伤。术后随访,观察治疗效果。结果术后全组随访12~23个月,平均142个月,均达到骨折临床愈合标准。按HSS膝关节评分标准,优36例,良10例。结论关节镜辅助下逆行击顶治疗塌陷型胫骨平台骨折,具有创伤小、操作安全简便、复位固定满意等优点,同时能处理关节内合并伤,术后功能恢复快。关键词胫骨骨折;关节镜;骨折固定术胫骨平台骨折在临床上较为常见。骨折可表现为多种形态,由于为关节内骨折,且常合并关节内其他结构损伤,这就为治疗增添了复杂性。传统的治疗方法是切开复位螺钉或钢板内固定,在手术治疗的同时也破坏了其他同样重要的关节软组织等结构,手术损伤大,尤其是平台多块粉碎的塌陷型骨折,难于处理关节腔内合并损伤,术后功能恢复慢,常出现膝关节僵硬,内外翻畸形,创伤性关节炎,遗留膝关节功能障碍。深圳平乐骨伤科医院2005年10月至2008年10月对46例胫骨平台塌陷或伴平台外侧部劈裂骨折在关节镜辅助下胫骨骨折远端开窗,逆行击顶将塌陷骨折复位,对伴平台外部骨折的加用加压空心螺纹钉内固定,平台下骨缺失用注射用硫酸钙或加用松质骨植骨充填术,现报道如下。一、对象与方法1研究对象:本组共46例。男37例,女9例;年龄21~43岁,平均31岁。致伤原因:踏空扭伤或类似扭伤28例,高处坠落伤16例,重物砸伤2例。按胫骨平台骨折分型均属于~型中单侧性塌陷或伴劈裂移位为主的骨折,且塌陷均在6mm以上,按侯筱魁等[1]的关节镜下分型分为塌陷型(图1)、劈裂塌陷型,其中单纯塌陷骨折27例,塌陷伴劈裂骨折19例。外侧平台骨折31例,外侧平台骨折伴轻度内侧平台骨折6例,内侧平台骨折9例。合并半月板滑膜缘撕裂12例(图2),不同程度半月板内侧白区撕裂6例,合并~度内侧副韧带损伤3例,合并前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折4例。

2术前准备:术前常规摄膝关节正侧位片,并行三维CT图像重建或MRI检查以更详细了解骨折块数量、大小、移位或塌陷的方向与程度,从而有助于手术中胫骨开窗部位确定、骨折复位和是否加用螺钉固定方案的选择(图3,4)。3手术方法:常规关节镜前内、前外入路交替置镜和器械,检查并评估关节内各组织损伤。对合并半月板内缘横裂等白区损伤的,先予修切成型,以扩大镜下平台视野,对周缘撕裂的暂不处理,待骨折处理完后再缝合半月板。对交叉韧带胫骨止点撕脱骨折,可同时行镜下钢丝固定。清理骨折部凝血块和破碎组织,观察骨折移位塌陷及周缘未塌陷移位的骨质情况DOI3j653作者单位5广东省,深圳平乐骨伤科医院关节科5@632387中华临床医师杂志(电子版)2011年4月第5卷第8期ChinJClinicians(ElectronicEdition),April15,2011,Vo.l5,No.8

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(常以此为参照来判断塌陷骨折复位的高度)(图5),结合X线片及CT片骨折走行方向,确定需要螺钉固定时的进钉方向及平台下骨开窗最合适的位置。在塌陷平台下方约3~4cm处切开15~20cm,凿开一直径约10~12cm的骨窗,保留凿下的皮质骨,以备植骨后作为封骨窗之用;击顶棒为直径约08~10cm自制不锈钢平顶圆棒,击顶复位过程需在关节镜监视下进行,用小击打量逐渐击打并不断调整方向,以使塌陷骨折的骨块同时复位,力求关节面平整。必要时可取一枚直径15mm的克氏针从开窗部钻入,出针点在平台塌陷部,以此来判断击顶复位的击顶方向。对有外部劈裂骨折的,在合适的位置经皮拉力螺钉固定劈裂骨折块。骨折复位良好后,由于平台下骨缺失,复位骨块易重新下塌,可取同种异体或自体松质骨从骨开窗口打压填塞支撑缺损的上部分,然后吸尽水分,调和注射型硫酸钙,从骨开窗处注入充填。如复位后平台骨块无下塌现象,则可单用注射型硫酸钙充填(图6)。术后C臂X线机透视确认骨折对位及内固定钉位置。2388中华临床医师杂志(电子版)2011年4月第5卷第8期ChinJClinicians(ElectronicEdition),April15,2011,Vo.l5,No.84术后康复:根据骨折有无外缘劈裂及术后稳固程度决定行石膏托固定或行膝关节支具固定。麻醉恢复后即开始练习踝泵及股四头肌活动,1周后被动屈伸膝关节至30~60;以后每3天被动屈膝1次,2周达70~90;4~6周达100~120;术后第2周开始扶拐不负重行走,6~8周后逐渐下地部分负重扶拐行走(有石膏托固定者4~6周去石膏改活动支具保护),3个月以后或X线片显示骨折基本愈合后弃拐正常活动。二、结果46例均行平台骨折远端骨开窗逆行击顶复位,单纯打压植骨15例,打压植骨合用注射型硫酸钙充填31例,加用拉力螺钉19例。镜下半月板缝合及修切加缝合14例,单纯半月板修切4例,内侧副韧带修补或重建3例,前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折钢丝内固定4例。所有患者手术切口均期愈合,术中关节镜下均显示关节面平整,术后X线片检查46例均达到或接近解剖复位,恢复平台高度。全组随访12~23个月,平均142个月,均达到骨折临床愈合标准。按HSS膝关节评分标准[2],优36例,良10例。良10例中,2例负重过早,关节面再轻度塌陷;运动或行走过多时膝关节轻度疼痛或伴有轻度肿胀6例,其中4例因半月板白区损伤曾行修切或次全切除,但随访期内日常生活及工作均不受影响。三、讨论1关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折的适应证及优势:胫骨平台骨折为常见的关节内骨折,Schatzker分型是Schatzker等[3]于1979年提出的,它的特点是简单实用,临床上应用起来很方便。它把胫骨平台骨折分为六型,每一型都有相对应的手术入路和固定方法,并且预后相同。Schatzker型、型、型是典型的低能量损伤造成的,而复杂的型、型、型骨折则是由高能量损伤造成的。骨折塌陷(包括中央塌陷、劈裂塌陷、髁全塌陷)占胫骨髁骨折的70%。塌陷型骨折由于关节骨折块被压缩在干骺端海绵状骨内,没有任何软组织附着,难以闭合复位,复位后也不稳,常留关节面不平,易导致成角畸形,膝部不稳,产生严重创伤性骨关节病。治疗上需切开充分显露胫骨平台和关节面才能使手术达到复位目的,但骨折固定困难,特别是粉碎塌陷骨折,无理想的固定方法,手术创伤也大,破坏维持关节平衡稳定的正常软组织结构,易造成严重后遗症。范磊等[4]在切开复位基础上应用硫酸钙骨移植替代材料植骨结合内固定治疗塌陷性胫骨平台骨折,取得了良好疗效。关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折有较大范围的适应证[5],实现了关节内骨折解剖复位原则的基础上的微创治疗。Kayali等[6]认为关节镜辅助治疗低能量胫骨平台骨折是比较好的方法。Levy等[7]对关节镜辅助外侧胫骨平台骨折内固定与传统的切开复位内固定比较,认为关节镜辅助下治疗活动范围大,易康复,缩短住院时间,更容易实现解剖复位。本组逆行击顶适用于胫骨平台塌陷型或塌陷伴平台外侧部劈裂骨折。关节面解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位的植骨是胫骨平台骨折治疗原则的三大要素[8]。关节镜辅助下骨折远端骨开窗逆行击顶将骨折复位,然后注射型硫酸钙充填或打压植骨后加硫酸钙充填复位后平台下的骨质缺失,对平台周缘劈裂骨折加用拉压螺钉内固定,手术在达到微创的同时,能动态观察骨折复位及复位后关节面平整度以及稳定性,更易达到关节面良好、甚至解剖复位。由于注射型硫酸钙充填可达每一个空隙,尤其是关节面骨软骨往往碎裂,复位后呈漂浮样,无法用合适的内固定物将其固定,硫酸钙干固后可与碎裂骨片凝固为一体,从而起到固定和骨缺失填充双重作用;因而可有效地防止再塌陷,从而使早期功能康复锻炼成为了可能,降低了后遗症的发生。关节镜辅助下手术尚有许多切开复位无法做到的优势。侯筱魁等[9]总结关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折的十大优势;Gill等[10]肯定关节镜下复位对恢复胫股关节协调性的意义。我们认为关节镜下可直观的、放大的关节内良好视野,特别是关节腔后部,了解骨折的形态、移位方向、塌陷程度及有无半月板、交叉韧带等合并伤,有助于确立治疗方案,且可同期治疗一些合并伤;关节镜动态观察提高了骨折的复位质量,对外侧劈裂骨折可在关节外用手指推顶,观察骨折分离复位情况,并确定最合适的螺钉进钉点及方向;伴平台外缘劈裂骨折者常合并半月板滑膜缘整齐完整的撕裂,镜下缝合修复半月板等合并伤有切开复位手术无法达到的优势;持续的关节内冲洗,可清除脱落碎片组织以及致炎物质,减少感染机会;由于未破坏关节囊,手术创伤小,术后黏连少,有利于功能训练和早期康复。2关节镜下逆行击顶治疗塌陷型胫骨平台骨折的手术要点:(1)术前要做好充分评估。前后位X线片不能准确地反映骨折形态、移位程度、粉碎程度和平台关节面塌陷程度,尤其为平台中心性骨折致关节面不平整易被忽视。CT检查或MRI检查应作为平台骨折诊断中的必要检查,行三维重建成像后则更直观,对于确定手术的方式和内固定的选择有十分重要的意义。(2)骨折塌陷位置较前的,骨开窗要靠近端前部,这样有利于击顶棒调整方向;相反,骨折位偏后部,骨开窗要稍偏骨折远端,外侧平台骨折骨开窗要在腓骨前,防止腓总神经损伤。(3)击顶复位前,镜下要寻找平台骨折未塌陷的部位,以此为塌陷骨折复位高度的参照物。伴劈裂的骨折其外侧缘常常向下移位不明显,可作为复位高度的参照。(4)骨折击顶复位后骨缺失空洞部位植入松质骨强调打压植入,如不伴外侧缘劈裂骨折,就无需螺钉内固定,但植入的松质骨容易因股骨髁挤压而重新塌陷移位,可在骨缺失空洞部位近端部分打压植骨,远端部分用注射型硫酸钙充填,硫酸钙干固后能提供大于正常松质骨的生物力学支撑力,从而提供防止再塌陷的固定作用。(5)并发半月板损伤,对白区损伤先修切成形,可扩大镜下视野。对可进行缝合修补的半月板损伤,撕裂口有助于镜下观察骨折复位情况,应先复位固定骨折,后行半月板缝合术。(6)对劈裂骨折或后部骨折骨膜有撕裂,术中在膝关节以远包扎时要稍加压,注意控制关节冲洗液的压力,随时检查小腿筋膜张力,防止冲洗液渗漏至小腿引起骨筋膜室综合征。()骨折复位以恢复关节面平整为第一要素,术毕观察骨折复位后的稳定性以制订相应的2389中华临床医师杂志(电子版)2011年4月第5卷第8期ChinJClinicians(ElectronicEdition),April15,2011,Vo.l5,No.8

7康复方案。关节镜下治疗胫骨平台骨折有其局限性,一方面要求手术医师有熟练的操作技术和经验,另一方面仅适应平台塌陷或伴平台外侧部劈裂骨折;而单纯内外髁无粉碎分离骨折也可以在关节镜监视下复位经皮螺钉固定,但型重度移位的复杂骨折不适应本手术方法。本组病例的临床观察不足还在于骨折愈合后未能再行关节镜下了解关节面软骨愈合情况,因而其远期效果有待观察。参考文献[1]侯筱魁,王友,史定伟,等.胫骨平台骨折的关节镜下分型.上海医学,2001,24:520-522.[2]刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准.北京:清华大学出版社,2002:233-234.[3]SchatzkerJ,McBroomR,BruceD.Thetibialplateaufracture:theTorontoexperience1968-1975.ClinOrthopRelatRes,1979,(138):94-104.[4]范磊,黄野,王云华,等.硫酸钙移植结合内固定治疗胫骨平台塌陷骨折.实用骨科杂志,2010,16:181-183.[5]曾昭池,宁资社.膝关节镜引导下胫骨平台骨折的微创治疗.中国内镜杂志,2008,3:281-284.[6]KayaliC,OztrkH,AltayT,eta.lArthroscopicallyassistedpercutaneousosteosynthesisoflateraltibialplateaufractures.CanJSurg,2008,51:378-382.[7]LevyBA,HerreraDA,MacdonaldP,eta.lThemedialapproachforarthroscopic-assistedfixationoflateraltibialplateaufractures:patientselectionandmid-tolong-termresults.JOrthopTrauma,2008,22:201-205.[8]CanaleTS.Campbellsoperativeorthopaedics,9thed.MosbyStLouis:ATimesMirorCompany,2002:2042-2179.[9]侯筱魁,王友,史定伟,等.关节镜监护下治疗胫骨平台骨折.中华骨科杂志,1997,17:26-28.[10]GillTJ,MoezziDM,OatesKM,eta.lArthroscopicreductionandinternalfixationoftibialplateaufracturesinskiing.ClinOrthopRelatRes,2001,(383):243-249.(收稿日期:2011-02-28)(本文编辑:张岚)王平.关节镜下逆行击顶治疗塌陷型胫骨平台骨折[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2011,5(8):2387-2390.2390中华临床医师杂志(电子版)2011年4月第5卷第8期ChinJClinicians(ElectronicEdition),April15,2011,Vo.l5,No.8