2020年心肾综合征诊疗进展

慢性心力衰竭规范化诊疗新进展答案2024年华医网继续教育临床内科学心血管病学目录一、慢性心力衰竭疾病概述 (1)二、心力衰竭管理指南解读——国家心力衰竭指南2023 (3)三、射血分数降低的心力衰竭药物治疗进展 (5)四、射血分数保留的心力衰竭药物治疗进展 (7)五、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂治疗心力衰竭的临床应用 (9)六、心力衰竭合并非心脑血管疾病的管理 (11)七、心力衰竭常见合并症的临床管理 (14)八、慢性心力衰竭人群运动处方的制定及实施 (16)九、晚期心力衰竭的机械循环支持治疗 (17)十、心衰患者容量管理策略 (19)十一、冠心病伴舒张性心力衰竭的诊断与治疗 (21)十二、正性肌力药物在晚期心力衰竭中的应用 (23)十三、心力衰竭的实验室诊断 (25)十四、心脏超声基础 (27)十五、急性右心衰竭的规范化治疗 (29)一、慢性心力衰竭疾病概述1.在心衰的分期中，哪一期患者表现为有心衰风险因素但无症状和体征？（）A.A期B.B期C.C期D.D期E.以上都是参考答案：A2.基于左心室射血分数（LVEF），将心衰分为哪几个类型？（）A.急性心衰、慢性心衰B.左心衰、右心衰、全心衰C.射血分数降低的心力衰竭、射血分数改善的心力衰竭、射血分数轻度降低的心力衰竭、射血分数保留的心力衰竭D.收缩性心衰、舒张性心衰E.射血分数降低的心力衰竭、射血分数中度降低的心力衰竭、射血分数保留的心力衰竭参考答案：C3.以下属于纽约心功能分级（NYHA）II级的是（）A.休息时也有症状B.活动明显受限C.活动轻度受限D.活动不受限E.不能下床并需静脉给药支持参考答案：C4.我国心衰的主要病因是（）A.高血压和冠心病B.瓣膜病C.扩张性心肌病D.内分泌代谢性疾病E.肺部疾病参考答案：A5.慢性心衰的治疗目标是（）A.预防住院B.改善临床状态C.降低死亡率D.提高生活质量和功能能力E.以上都是参考答案：E二、心力衰竭管理指南解读——国家心力衰竭指南20231.对心衰“易损期”以下哪项是错误的（）A.指心衰住院患者在出院后3个月内B.发生心血管死亡或心衰再住院的风险较低C.推荐住院期间临床稳定后或出院前尽早启动GDMTD.出院前应该仔细评估容量负荷状态，优化减容治疗方案E.推荐在患者出院后 1-2 周内进行早期随访参考答案：B2.以下哪项措施不是心力衰竭A期患者一级预防的推荐？（）A.保持健康的生活习惯B.高血压患者，推荐积极降压治疗C.定期使用利尿剂D.2型糖尿病，推荐SGLT2iE.高心衰风险T2D患者使用沙格列汀参考答案：C3.以下哪个药物在HFrEF、HFmrEF、HFpEF治疗中均得到I类推荐A.SGLT2iB.β受体阻滞剂C.MRAD.ACEi/ARB/ARNIE.维立西呱参考答案：A4.对于HFrEF药物管理建议，不是I类推荐的是（）A.维立西呱B.ACEI/ARB/ARNIC.MRAD.β受体阻滞E.SGLT2i参考答案：A5.以下对射血分数改善的心力衰竭管理错误的是（）A.维持药物治疗B.可以停用改善疾病预后“新四联”药物C.定期随访D.继续生活方式管理E.避免大量饮水，过度输液、酗酒参考答案：B三、射血分数降低的心力衰竭药物治疗进展1.关于SGLT2i在HFrEF人群中开展的大型3期临床研究，以下说法不正确的是（）A.研究目的均为探索在标准治疗基础上加用SGLT2i对射血分数降低性HF患者的疗效及安全性B.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的主要终点均达成C.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究均纳入了LVEF小于40%的心衰人群D.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的研究对象均合并糖尿病E.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的研究对象包括不合并糖尿病的患者参考答案：D2.以下对VICTORIA研究和对维立西呱相关推荐错误的是（）A.研究纳入近期发生失代偿性心力衰竭，射血分数低于45%的患者B.研究证明维立西呱可降低高风险心衰患者心血管死亡和首次因心衰住院发生风险C.推荐近期发生过心衰加重事件、NYHA II - IV级，LVEF<45% 的心衰患者，在标准治疗基础上尽早加用维立西呱（IIa）D.低血压不是维立西呱的禁忌症E.妊娠期妇女是禁忌参考答案：D3.关于ARNi在HFrEF中的应用，描述错误的是（）A.对于症状性 NYHA Il-Ill 级的 HFrEF 患者，建议使用 ARNi以降低发病率和死亡率：1A类推荐B.ARNi有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。

2023版心肾综合征临床实践指南治疗篇2008年，ADQI发布了心肾综合征（CRS）的临床共识，CRS定义为心脏或肾脏疾病引发的其中一个器官的急性或慢性功能障碍诱发另一个器官的急性或慢性功能障碍的临床综合征。

然而，中国CRS临床诊疗中还存在许多问题，主要表现为：（1）临床医师的认识不足，CRS诊断率低下；（2）CRS治疗不规范；（3）基于中国患者的CRS临床研究较少。

因此，为更好地指导我国医师的临床实践和临床研究，中国医师协会肾脏内科医师分会组织我国多学科专家共同制订《心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版）》，旨在规范我国CRS的诊断与治疗。

医脉通对CRS指南进行整理，由于篇幅原因，本文总结了CRS的治疗。

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一CRS的治疗原则1.急性CRS（1、3、5型）：积极控制心衰，维持水电解质和酸碱平衡，避免/减少肾脏低灌注、肾毒性药物及感染等对肾脏的二次打击，防治急性并发症，降低死亡率，预防心和（或）肾功能衰竭慢性化。

2.慢性CRS（2、4型）：积极治疗原发疾病，改善心功能，延缓肾功能进展，防治慢性并发症，避免/减少CRS复发，提高生存率和生存质量。

二可控因素与原发病1.建议及时识别和处理感染/脓毒血症、高血压、水电解质与酸碱平衡紊乱、心律失常、心脏和（或）肾脏毒性药物使用以及贫血、骨矿物质代谢紊乱、糖尿病等诱发或加重心、肾功能障碍/进展的危险因素。

（5，D）2.建议积极治疗1、2型CRS患者的缺血性心脏病、高血压、心脏瓣膜病、心律失常、先天性心脏病等引起心衰的心脏疾病；积极治疗3、4型CRS患者的原发/继发性肾脏疾病，有效降低尿蛋白；积极治疗5型CRS患者的系统性疾病，控制炎症反应。

（5，D）三治疗液体超载01普通利尿剂建议在评估容量负荷基础上使用利尿剂。

（5，D）首选袢利尿剂，推荐托拉塞米，间歇性静脉注射不增加AKI严重不良事件风险，持续静脉输注利尿效果优于静脉注射。

代谢综合征的诊治新进展课后练习答案2024年华医网继续教育目录代谢综合征的诊治新进展课后练习答案 (1)糖尿病合并血脂异常病证诊疗新进展 (1)肥胖症基层合理用药最新指南解读 (3)减重饮食模式概述 (7)肥胖症的多学科管理 (9)肥胖症的治疗新进展 (11)代谢综合征及运动处方制定 (13)血脂领域指南共识及研究进展 (14)去而复返——减重、反弹以及体重的长期管理 (16)内分泌代谢性疾病与骨转换标志物 (18)中药治疗血脂异常有效性和安全性研究进展 (20)儿童青少年代谢综合征患者的心理健康管理 (22)中国高尿酸血症与痛风诊疗指南解读（2021） (24)代谢综合征的临床管理路径 (26)中国6-17岁儿童青少年的血糖和血脂状况 (28)代谢综合征的发病机制（一） (30)代谢综合征的发病机制（二） (32)糖尿病合并血脂异常病证诊疗新进展1.对于没有危险因素评估的糖尿病患者，起始（）强度的他汀治疗A.低等B.中等C.高等D.极高E.无需他汀治疗参考答案：B2.下面哪项符合糖尿病患者脂代谢的特点（）A.高TG、高HDL-C、小而密LDL增多B.高TG、低HDL-C、小而密LDL降低C.高TG、低HDL-C、小而密LDL增多D.低TG、高HDL-C、小而密LDL降低E.低TG、低HDL-C、小而密LDL增多参考答案：C3.LDL-C每降低1mmol/L，对卒中风险下降（）A.15%B.21%C.22%D.25%E.32%参考答案：B4.年龄>（）的糖尿病患者，推荐在进行评估获益-风险比后方考虑起始他汀治疗A.40B.50C.55D.60E.75参考答案：E5.没有心血管疾病的糖尿病患者，年龄在40-75岁且LDL-C水平在1.7-4.8mmol/L之间，需评估（）年ASCVD风险A.1B.3C.5D.8E.10参考答案：E肥胖症基层合理用药最新指南解读1.目前，FDA批准的治疗肥胖的药物不包括（）A.纳曲酮B.奥利司他C.利拉鲁肽D.二甲双胍E.氯卡色林参考答案：D2.目前，在我国获得国家药品监督管理局批准有肥胖治疗适应证的药物是（）A.纳曲酮B.奥利司他C.利拉鲁肽D.二甲双胍E.氯卡色林参考答案：B3.不提倡的减肥方式是（）A.运动减肥B.营养指导减肥C.节食、催吐D.手术减肥E.药物减肥参考答案：C4.以下哪种情况不需要考虑使用药物减重（）A.食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多B.肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸C.合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝D.BMI=23E.合并负重关节疼痛参考答案：D5.按病因和发病机制，95%都是继发性肥胖（）A.正确B.错误参考答案：B五、指南解读：《2020年ESE临床实践指南——肥胖的内分泌学检查》1.WHO已明确认定（）是全球最大的慢性疾病A.高血压B.肥胖症C.糖尿病D.高血脂E.冠心病参考答案：B2.如果考虑高皮质醇血症，建议使用（）作为首选筛查工具A.24小时尿液皮质醇测试B.深夜唾液皮质醇测试C.地塞米松1mg过夜抑制试验D.生长激素激发试验E.ACTH激发试验参考答案：C3.甲状腺功能检测方面，下列属于一般建议的是（）A.推荐所有肥胖患者检测甲状腺功能B.建议基于TSH检查甲状腺功能减退症；如果TSH升高，则应测量游离T4和TPO抗体C.不建议在TSH升高的患者中常规检测FT3的变化D.非肥胖者的激素参考值范围同样适用于肥胖患者E.肥胖患者如果存在明显的甲状腺功能减退症（TSH升高和FT4降低），不论抗体是否阳性都需要治疗参考答案：D4.女性雄激素过多导致肥胖患者诊断首选的检查指标不包括（）A.瘦素B.LHC.FSHD.雌二醇E.睾酮参考答案：A5.与遗传综合征相关的下丘脑性肥胖，下面描述错误的是（）A.临床较为常见B.性腺机能减退、畸形综合征、智力发育迟缓可作为考虑该病的时机C.瘦素可作为首选检查指标之一D.首选检查指标中包括基因检测E.临床极其罕见参考答案：A减重饮食模式概述1.营养素比例平衡的减重膳食模式是（）A.CRDB.PHDC.KDD.LCDE.VLCD参考答案：A2.时限性断食法的做法是（）A.睡前4h不摄入食物B.即1周内5d正常进食，其他2d（非连续）则摄取平常的1/4能量C.每天只在6h-8h内摄入食物，其他时候不吃东西，饮水不限D.每天两餐，分别安排在11：000左右和16；00左右，饮水不限E.一天正常饮食，隔日摄入平日热量的25%-50%，饮水不限参考答案：C3.在中国居民平衡膳食宝塔中，处于顶端的是（）A.坚果B.奶制品C.水果D.盐、油E.肉、蛋参考答案：D4.下列哪种食物不适合减重期间使用（）A.白灼菜心B.水煮鸡胸肉C.低脂牛奶D.牛油火锅中的白萝卜E.煮鸡蛋参考答案：D5.常见减重膳食模式不包括（）A.生酮饮食B.禁吃肉C.高蛋白膳食D.限制能量平衡膳食E.轻断食参考答案：B肥胖症的多学科管理1.关于生活方式的干预错误的是（）A.运动锻炼B.膳食结构C.心理治疗D.绝食E.行为修正参考答案：D2.关于手术适应症说法错误的是（）A.2型糖尿病病程≤5年B.胰岛自身免疫抗体测定阴性C.年龄在18-60岁之间D.2型糖尿病、BMI≥35kg/m2E.无禁忌症参考答案：E3.关于超重/肥胖风险评估不包括的是（）A.高血压B.智力减退C.OSASD.血脂紊乱E.高尿酸血症参考答案：B4.手术后特殊监测内容错误的是（）A.预防吻合口溃疡B.补充维生素C.术后饮食指导D.减重后预防复重随访E.不需特殊监测参考答案：E5.库欣综合征的表现错误的是（）A.智力减退B.满月脸C.水牛背D.腹部肥胖E.向心性肥胖参考答案：A肥胖症的治疗新进展1.下列说法不恰当的是（）A.肥胖合并糖尿病，二甲双胍仍然是一线治疗首选B.肥胖患者的高血压治疗，应首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）和钙离子通道阻滞剂C.高体重指数是膝关节炎和髋关节炎的危险因素D.高血压控制不佳或有心脏疾病史的患者，考虑选用芬特明和二乙胺苯丙胺E.对于存在心血管病的肥胖人群，需坚持调脂药物治疗参考答案：D2.下列说法不恰当的是（）A.治疗后减重的维持非常重要B.减重成功后，就可以永远维持减重后的体重C.腰围的减小和身体成分的改善也可以作为减肥目标。

-［临^床扌报i道-新活素联合托拉塞米治疗心肾综合征临床疗效白欣新1,赵宏伟2,康大伟3,王爱乐1,王立杰11.承德市中医院重症医学科，河北承德067000；2.承德钢铁集团有限公司职工医院心脏消化科，河北承德067000；3.承德医学院附属医院急诊科，河北 承德067000［摘要］目的探讨新活素联合托拉塞米治疗心肾综合征的临床疗效。

方法选取自2019年9月至2020年9月收治的90例心肾综合征患者为研究对象。

根据随机数字表法将患者分为A组和B组,每组各45例。

A组患者给予托拉塞米治疗, B组患者给予新活素联合托拉塞米治疗，比较两组患者治疗后的临床疗效、美国纽约心脏病协会(NYHA)分级评分、Lee氏心衰评分、心功能指标、肾功能指标、血清脑钠肽(BNP)和心肌肌钙蛋白I(cTnl)等水平。

结果治疗后,B组患者的治疗有效率为93.3%(42/45),明显高于A组的77.8(35/45),两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；B组患者的NYHA分级评分为(0.95±0.22)分，明显低于A组的(1.58±0.29)分，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；B组患者的Lee氏心衰积分为(2.74±0.38)分，明显低于A组的(3.69±0.49)分，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；B组患者的左室收缩末期内径、舒张末期左心室内径值明显低于A组，左室射血分数值明显高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)；B组患者的血清肌酐、尿素氮水平均明显低于A组,估算肾小球滤过率明显高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)；B组患者的BNP、cTnl明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

结论新活素联合托拉塞米治疗心肾综合征具有较好的临床疗效，可明显改善患者的心功能和肾功能。

［关键词］新活素；托拉塞米；心肾综合征Key words:New active element；Torasemi；Cardiorenal syndrome中图分类号：R541；R692DOl：10.16048/j.issn.2095-5561.2021.02.17文章编号：2095-5561(2021)02-0148-03心肾综合征是指肾或心脏任一器官功能障碍或损害导致另一器官功能障碍或受损［1］。

肾病综合征分级诊疗流程肾病综合征(nephroticsyndrome)是以大量蛋白尿(＞35g/d)、低白蛋白血症(血浆白蛋白＜30g/L)、水肿和(或)高脂血症为基本特征(de)一组临床综合征.肾病综合征根据病因分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征两大类(此部分特指原发性肾病综合征).原发性肾病综合征又分为普通型及难治型,难治型肾病综合征是频繁复发型、激素依赖型和激素抵抗型肾病综合征(de)总称.频繁复发型肾病综合征是指经治疗缓解后半年内复发2次或2次以上,或一年内复发3次或3次以上者.诊断1.肾病综合征（NS）诊断标准是（1）尿蛋白大于d；（2）血浆白蛋白低于30g/L；（3）水肿；（4）.其中①②两项为诊断所必需.诊断应包括三个方面（1）确诊NS.（2）确认病因：首先排除继发性和遗传性疾病,才能确诊为原发性NS；最好进行肾活检,做出病理诊断.（3）判断有无并发症.肾病综合征鉴别诊断1.肾炎好发于青少年,有典型皮肤紫癜,常于四肢远端对称分布,多于出皮疹后1～4周出现和（或）蛋白尿.2.系统性性肾炎好发于中年女性及青少年,免疫学检查可见多种自身抗体,以及多系统(de)损伤,可明确诊断.3.乙型肝炎病毒相关性肾炎多见于儿童及青少年,临床主要表现为蛋白尿或NS,常见病理类型为膜性肾病.诊断依据：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎,并且排除继发性肾小球肾炎；③肾活检切片找到HBV抗原.4.肾病好发于中老年,常见于病程10年以上(de)患者.早期可发现尿微量白蛋白排出增加,以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS.病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断.5.好发于中老年,肾是全身多器官受累(de)一部分.原发性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾脏、肝和脾等器官.肾受累时体积增大,常呈NS.肾常需肾活检确诊.6.骨髓瘤性肾病好发于中老年,男性多见,患者可有(de)特征性临床表现,如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性,骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞(de)15%以上）,并伴有质(de)改变.累及肾小球时可出现NS.上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断.肾病综合征并发症NS(de)并发症是影响患者长期预后(de)重要因素,应积极防治.1.感染通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染,否则不但达不到预防目(de),反而可能诱发真菌二重感染.一旦发现感染,应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性(de)抗生素积极治疗,有明确感染灶者应尽快去除.严重感染难控制时应考虑减少或停用激素,但需视患者具体情况决定.2.血栓及栓塞并发症一般认为,当血浆白蛋白低于20g/L（特发性膜性肾病低于25g/L）时抗凝治疗可给予肝素钠（也可选用低分子肝素）皮下注射或口服华法林.抗凝同时可辅以抗血小板药,如双嘧达莫或阿司匹林口服.对已发生血栓、栓塞者应尽早（6小时内效果最佳,但3天内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓,同时配合抗凝治疗,抗凝药一般应持续应用半年以上.抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血.3.急性NS并发急性如处理不当可危及生命,若及时给予正确处理,大多数患者可望恢复.可采取以下措施：（1）襻利尿剂对襻利尿剂仍有效者应予以较大剂量,以冲刷阻塞(de)肾小管管型；（2）血液透析利尿无效,并已达到透析指征者,应给血液透析以维持生命,并在补充血浆制品后适当脱水,以减轻肾间质水肿；（3）原发病治疗因其病理类型多为微小病变型肾病,应予以积极治疗；（4）碱化尿液可口服碳酸氢钠碱化尿液,以减少管型形成.4.蛋白质及脂肪代谢紊乱在NS缓解前常难以完全纠正代谢紊乱,但应调整饮食中蛋白和脂肪(de)量和结构,力争将代谢紊乱(de)影响减少到最低限度.目前,不少药物可用于治疗蛋白质及脂肪代谢紊乱.如：ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂均可减少尿蛋白；有研究提示,中药黄芪可促进肝脏白蛋白合成,并可能兼有减轻(de)作用.降脂药物可选择降胆固醇为主(de)羟甲戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂,如洛伐他汀等他汀类药物；或降甘油三酯为主(de)氯贝丁酯类,如非诺贝特等.NS缓解后高脂血症可自然缓解,则无需继续药物治疗.肾病综合征治疗（一）一般治疗凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息.水肿消失、一般情况好转后,可起床活动.给予正常量～（kg·d）(de)优质蛋白（富含必需氨基酸(de)动物蛋白为主）饮食.热量要保证充分,每日每公斤体重不应少于30～35kcal.尽管患者丢失大量尿蛋白,但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过,可加重蛋白尿并促进肾脏病变进展,故目前一般不再主张应用.水肿时应低盐（<3g/d）饮食.为减轻高脂血症,应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）(de)饮食,而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如豆类）(de)饮食.（二）对症治疗1.利尿消肿（1）噻嗪类利尿剂主要作用于髓襻升支厚壁段和远曲小管前段,通过抑制钠和氯(de)重吸收,增加钾(de)排泄而利尿.长期服用应防止低钾、.（2）潴钾利尿剂主要作用于远曲小管后段,排钠、排氯,但潴钾,适用于(de)患者.单独使用时利尿作用不显着,可与噻嗪类利尿剂合用.常用氨苯蝶啶或醛固酮拮抗剂螺内酯.长期服用需防止,肾功能不全患者应慎用.（3）襻利尿剂主要作用于髓襻升支,对钠、氯和钾(de)重吸收具有强力(de)抑制作用.常用呋塞米（速尿）或布美他尼（丁尿胺）（同等剂量时作用较呋塞米强40倍）,分次口服或静脉注射.在渗透性利尿药物应用后随即给药,效果更好.应用襻利尿剂时需谨防及低钾、低氯血症性碱中毒发生.（4）渗透性利尿剂通过一过性提高血浆胶体渗透压,可使组织中水分回吸收入血.此外,它们又经过肾小球滤过,造成肾小管内液(de)高渗状态,减少水、钠(de)重吸收而利尿.常用不含钠(de)右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆）（分子量均为～万）静脉点滴.随后加用襻利尿剂可增强利尿效果.但对少尿（尿量<400ml/d）患者应慎用此类药物,因其易与肾小管分泌(de)Tamm-Horsfall 蛋白和肾小球滤过(de)白蛋白一起形成管型,阻塞肾小管,并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死,诱发“渗透性肾病”,导致急性.（5）提高血浆胶体渗透压血浆或血浆白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压,促进组织中水分回吸收并利尿,如再用呋塞米加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注,有时能获得良好(de)利尿效果.但由于输入(de)蛋白均将于24～48小时内由尿中排出,可引起肾小球高滤过及肾小管高代谢,造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化,轻者影响糖皮质激素疗效,延迟疾病缓解,重者可损害肾功能.故应严格掌握适应证,对严重低蛋白血症、高度水肿而又少尿（尿量<400ml/d）(de)NS患者,在必须利尿(de)情况下方可考虑使用,但也要避免过频过多.患者应慎用.对NS患者利尿治疗(de)原则是不宜过快过猛,以免造成血容量不足、加重血液高凝倾向,诱发血栓、栓塞并发症.2.减少尿蛋白持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进,是影响肾小球病预后(de)重要因素.已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能(de)恶化.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）,除可有效控制外,均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子(de)通透性,有不依赖于降低全身血压(de)减少尿蛋白作用.用ACEI或ARB降尿蛋白时,所用剂量一般应比常规降压剂量大,才能获得良好疗效.（三）主要治疗（抑制免疫与炎症反应）1.糖皮质激素治疗糖皮质激素（下面简称激素）用于肾脏疾病,主要是其抗炎作用.它能减轻急性炎症时(de)渗出,稳定溶酶体膜,减少纤维蛋白(de)沉着,降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出；此外,尚可抑制慢性炎症中(de)增生反应,降低成纤维细胞活性,减轻组织修复所致(de)纤维化.糖皮质激素对疾病(de)疗效反应在很大程度上取决于其病理类型,微小病变(de)疗效最为迅速和肯定.使用原则和方案一般是：①起始足量：常用药物为泼尼松,口服8周,必要时可延长至12周；②缓慢减药；足量治疗后每2～3周减原用量(de)10%,当减至20mg/d左右时症状易反复,应更加缓慢减量；③长期维持：最后以最小有效剂量再维持数月至半年.激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服,以减轻激素(de)副作用.水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时,可更换为泼尼松龙口服或静脉滴注.根据患者对糖皮质激素(de)治疗反应,可将其分为“激素敏感型”（用药8～12周内NS缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类,其各自(de)进一步治疗有所区别.长期应用激素(de)患者可出现感染、药物性、等副作用,少数病例还可能发生股骨头无菌性,需加强监测,及时处理.2.细胞毒性药物激素治疗无效,或激素依赖型或反复发作型,可以细胞毒药物协助治疗.由于此类药物多有性腺毒性、肝脏损伤及大剂量可诱发肿瘤(de)危险,因此,在用药指征及疗程上应慎重掌握.目前此类药物中,环磷酰胺（CTX）和苯丁酸氮介（CB1348）临床应用较多.3.免疫抑制剂目前临床上常用(de)免疫抑制剂有环孢霉素A、他克莫司（FK506）、麦考酚吗乙酯和来氟米特等.既往免疫抑制剂常与糖皮质激素联合应用治疗多种不同病理类型(de)肾病综合征,近年来也推荐部分患者因对糖皮质激素相对禁忌或不能耐受（如未控制糖尿病、精神因素、严重(de)）,及部分患者不愿接受糖皮质激素治疗方案或存在禁忌证(de)患者,可单独应用免疫抑制剂治疗（包括作为初始方案）某些病理类型(de)肾病综合征,如局灶节段性、膜性肾病、微小病变型肾病等.应用糖皮质激素及免疫抑制剂（包括细胞毒药物）治疗NS可有多种方案,原则上应以增强疗效(de)同时最大限度地减少副作用为宜.对于是否应用激素治疗、疗程长短,以及应否使用和选择何种免疫抑制剂（细胞毒药物）等应结合患者肾小球病(de)病理类型、年龄、肾功能和有否相对禁忌证等情况不同而区别对待,依据免疫抑制剂(de)作用靶目标,制定个体化治疗方案.近年来根据循证医学(de)研究结果,针对不同(de)病理类型,提出相应治疗方案.肾病综合征预后NS预后(de)个体差异很大.决定预后(de)主要因素包括：1.病理类型一般说来,微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎(de)预后好.微小病变型肾病部分患者可自发缓解,治疗缓解率高,但缓解后易复发.早期膜性肾病仍有较高(de)治疗缓解率,晚期虽难以达到治疗缓解,但病情多数进展缓慢,发生较晚.系膜毛细血管性肾小球肾炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳,预后差,较快进入慢性.影响局灶节段性预后(de)最主要因素是尿蛋白程度和对治疗(de)反应,自然病程中非NS患者10年肾存活率为90%,NS患者为50%；而NS对激素治疗缓解者10年肾存活率达90%以上,无效者仅为40%.2.临床因素大量蛋白尿、和均可促进,上述因素如长期得不到控制,则成为预后不良(de)重要因素.3.存在反复感染、血栓栓塞并发症者常影响预后.根据上述定义及分类,按照如下分级诊疗指南流程实施救治：一级医院患者主诉水肿、血尿、泡沫尿或尿量减少,在一级医院进行尿常规和肝肾功能筛查异常者,应转至二级医院.二级或三级医院已确诊和制定治疗方案,不需使用糖皮质激素和细胞毒药物,蛋白尿＜1g/d,肾功能、血压正常或使用1-2种降压药血压≤130/80mmHg,在一级医院随诊,指导用药和生活方式调整.二级医院行24小时尿蛋白定量、肝肾功能及其它相关实验室检测对肾病综合征进行临床诊断、判断有无并发症,无并发症或并发症轻微者可在二级医院进行治疗和随诊.难治性肾综、存在继发病因、合并严重并发症者转至三级医院.三级医院已确诊和制定治疗方案,使用规范剂量糖皮质激素,不使用细胞毒药物者,在二级医院随诊,指导用药和生活方式调整.三级医院肾活检,继发性肾病综合征、难治型肾病综合征、需要使用糖皮质激素和细胞毒药物,合并严重并发症者,在三级医院治疗和随诊.若治疗方案和病情稳定,使用规范剂量糖皮质激素,不使用细胞毒药物者,转二级医院治疗和随诊.。

最新：心肾综合征临床实践指南CRS 的诊断和预防20232008年，ADQI 发布了心肾综合征(CRS)的临床共识,CRS 定义为心脏或肾脏疾病引发的其中一个器官的急性或慢性功能障碍诱发另一个器官的急性或慢性功能障碍的临床综合征。

然而，中国CRS 临床诊疗中还存在许多问题，主要表现为：(1)临床医师的认识不足，CRS 诊断率低下；(2)CRS 治疗不规范；(3)基于中国患者的CRS 临床研究较少。

因此， 为更好地指导我国医师的临床实践和临床研究，中国医师协会肾脏内科医 师分会组织我国多学科专家共同制订《心肾综合征诊疗的临床实践指南 (2023版)》，旨在规范我国CRS 的诊断与治疗。

一、CRS 的分型CRS 的分型标准参照ADQI 共识，具体标准见下表(表1)。

表1ADQI 共识的CRS 分型"τ7v jffiiI T M 部件心肾《E 合轩◎性心力我易导致肾功能障碍 心源性休克或叁件心力会号引起AKl 慢性心臂珠合IE慢性心力衰局导致肾功能障将 慢性心力衰JlHl 起慢性W 衰蜀 念性If 心旅合IERKl 号H 心功能障语 AIU 引起金在心力也不 慢性普心蟀合好 慢性If 森修导致心班佚病 慢性I H 长易引起的心肌痫变和慢性心力衰号 堆发性心If 嫁合M 条统性我我时时导攻心IMinMIt 功能的吗嘛有症.波汾样变性等引起的AKL 慢FL 心力衰旷机2.慢性用哀不二.CRS 的予页测急性心衰患者,建议动态、及时检测尿金属蛋白酶组织抑制««型«5 1 2 3剂2（TIMP-2）与胰岛素样生长因子结合蛋白7（IGFBP7）、血液与尿液的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、胱抑素C及估算肾小球滤过率（eGFR）等急性肾损伤（AKI）预警指标,预测1型CRS发生。

（2c,B）慢性心衰患者，应明确是否合并CKD z建议定期评估心衰程度、尿蛋白与eGFR变化，预测2型CRS发生。

肾病综合征分级诊疗规范指南规范肾病综合征是一组以大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和（或）高脂血症为基本特征的临床综合征。

根据病因，肾病综合征分为原发性和继发性两类。

其中，原发性肾病综合征又分为普通型和难治型，难治型包括频繁复发型、激素依赖型和激素抵抗型肾病综合征。

频繁复发型肾病综合征是指半年内复发2次或2次以上，或一年内复发3次或3次以上者。

诊断肾病综合征需要符合以下标准：尿蛋白大于3.5g/d、血浆白蛋白低于30g/L、水肿和高脂血症。

其中，前两项为必需项。

诊断应包括三个方面：确诊肾病综合征、确认病因（首先排除继发性和遗传性疾病，才能确诊为原发性肾病综合征）、判断有无并发症。

肾病综合征的鉴别诊断需要注意以下几点：过敏性紫癜肾炎好发于青少年，有典型皮肤紫癜；系统性红斑狼疮性肾炎好发于中年女性及青少年，免疫学检查可见多种自身抗体；乙型肝炎病毒相关性肾炎多见于儿童及青少年，常见病理类型为膜性肾病；糖尿病肾病好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者；肾淀粉样变性病好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分；骨髓瘤性肾病也是一种肾病综合征，需要注意鉴别。

对于这些疾病的鉴别诊断，需要结合病史、临床表现、实验室检查和肾活检等多种方法来进行。

多发性骨髓瘤是一种多见于中老年男性的疾病，其特征性临床表现包括骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变。

如果病变累及肾小球，可能会导致肾病综合征。

这些特征性表现可以帮助医生进行鉴别诊断。

肾病综合征的并发症是影响患者长期预后的重要因素，应该积极防治。

其中包括感染、血栓及栓塞、急性肾衰竭以及蛋白质及脂肪代谢紊乱等。

对于感染，通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，否则可能会诱发真菌二重感染。

一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。

2023脑-心综合征的研究进展：关注缺血性脑卒中后的心脏并发症神经心脏病学是研究大脑和心脏之间相互作用的新兴领域，即心脏损伤对大脑的影响和大脑损伤对心脏的影响。

人们早就认识到急性缺血性卒中会引起心脏损伤。

大多数卒中后死亡归因于神经损伤，心脏并发症是卒中后的第二大死亡原因。

在临床实践中对最近称为卒中-心脏综合征（SHS）的急性缺血性卒中并发心脏损伤患者的正确认识和最佳治疗仍然不清楚。

在这篇文章里我们系统的概述了缺血性脑卒中后心脏并发症的一般临床特征和潜在机制。

自主神经功能障碍、微血管功能障碍和冠状动脉缺血过程相互依存，在脑卒中引起心脏并发症的过程中起重要作用。

SHS作为一种独特的综合性观点，可以为研究和临床诊疗提供理论依据。

、,.刖音心脑血管疾病是全世界死亡和残疾的主要原因，并且每年都在增加。

据统计从1990年到2019年躯i卒中发病率增加了70%患病率增加了85%,死亡率增加了43%,失能调整生命年（DA1Ys）增加了32%o2019年的最新统计数据表明缺血性脑卒中占所有脑卒中的62.4%（Co11aborators2023X心脏损伤是缺血性脑卒中常见的并发症，反之亦然。

心脏损伤通常会导致如早期临床恶化和缺血性脑卒后死亡等不良事件（Kumar等2010%因此心脏损伤是缺血性脑卒中后急性死亡的第二大原因，也是能否长期生存的重要决定因素（Scheitz等2015I目前缺血性卒中的治疗主要是溶栓和血管再通治疗（Powers等2018）,尽管大多数卒中指南都推荐脑卒中后包括心肌酶谱检查、常规心电图、24小时动态心电图监测和超声心动图等检查评估心脏情况（Sposato等2023）o然而这些常规检查是评估心脏损伤可能原因的基础，而评估又是具体治疗的先决条件。

目前从心脏角度对脑卒中后心脏损伤患者的评估、治疗或随访尚无公认的指导方案。

因此准确认识脑心综合征的发生发展，探讨脑心相互作用具有重要的临床意义。

脑-心综合征概述1947年Byer等人首次报道了脑-心综合征，当时发现脑血管疾病会导致心肌损伤和心律失常。

Ⅰ型心肾综合征诊治进展侯嘉声;李军辉;王锋【期刊名称】《临床肾脏病杂志》【年(卷),期】2018(018)011【总页数】4页(P713-716)【作者】侯嘉声;李军辉;王锋【作者单位】200233上海,上海交通大学附属第六人民医院肾内科;200233上海,上海交通大学附属第六人民医院肾内科;200233上海,上海交通大学附属第六人民医院肾内科【正文语种】中文随着社会老龄化的加剧，急慢性心、肾疾病的发病率逐年增加，心肾之间的相互影响已引起临床医师的广泛重视。

心肾综合征是由荷兰学者Bongartz等在2005年首次提出，2008年Ronco教授等将其重新定义为由于心脏或肾脏急/慢性功能不全导致的另一器官功能的急/慢性失代偿状态，其发病机制复杂，治疗极为棘手，且目前尚无确切统一的治疗方法[1]。

根据心肾综合征(CRS)临床表现、病理生理学、诊疗方案的不同分为5个亚型：其中Ⅰ型CRS(急性心肾综合征)是由急性心脏病变所致的急性肾损伤(AKI)。

急性心脏病变包括急性失代偿心力衰竭、急性冠状动脉综合征和急性心源性休克等心脏疾病，以及由心脏外科手术和冠状动脉造影等相关操作所致的AKI[2]。

Ⅰ型CRS的发病率及死亡率均远远高于其他亚型，给社会带来沉重负担。

本文就近年来Ⅰ型CRS的病因、病理生理学机制及诊治方案的研究进展进行总结，以指导临床。

一、病因与机制1.病因Ⅰ型CRS常继发于急性失代偿性心力衰竭，主要包括心脏手术、心肌梗死、瓣膜功能异常、主动脉夹层和肺栓塞等，上述因素均可能导致肾功能的急剧恶化，进而延长患者的住院日、增加患者的并发症及死亡率[3]。

Ⅰ型CRS发生的主要原因为左心室收缩功能减低，引起血流动力学异常，从而导致肾脏灌注不足。

交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活，内皮素水平和氧化应激水平增高，均可导致肾脏缺血加重。

此外，炎性反应、贫血、电解质紊乱和某些药物如对比剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)和利尿剂等均可导致肾损伤发生[4-5]。

CSC2023 右心衰评估及诊疗进展右心衰是指在前负荷充足的情况下，右室功能不能支持机体最佳循环状态所继发的一系列临床综合征?右心形态及结构与左心有很大差异，追溯至胚胎发育期，右室和流出道系统起源于第二生心区的细胞，胎儿在母体内左右心室壁厚相等，但出生时肺血管阻力(PVR)迅速下降，肺循环阻力仅为体循环阻力的1/10,故右心室壁厚度随着顺应性的增加而下降，游离壁通常仅为2-3 mm。

结构组成上右心室心肌细胞比左心室心肌细胞小15%,含有30%以上胶原蛋白，故其重量为左室的1/6,做功为左室的的1/3。

相对与低顺应性、高阻力的体循环系统相匹配的左心室，右室因与高顺应性、低阻力的肺循环相匹配，更难耐受压力负荷的变化。

对于急性肺栓塞的患者，如肺动脉压力增高达10mmHg 就会发生右心功能衰竭。

因此正常的右室功能取决于全身静脉回流、肺动脉负荷(右室后负荷)、心包顺应性、右室游离壁和室间隔的收缩力?右心室收缩期末弹性与动脉弹性比值(Ees/Ea)为1.0 时，右室功能与后负荷机械偶联处于最佳状态，在比值低于0.6-1.0 时就发生解偶联，导致右室做功增加，收缩功能下降?由肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征、低氧血症、酸血症等导致右室后负荷突然升高，或由右室缺血、心肌炎、心脏术后低心排等导致右室收缩力降低是急性右心衰的主要原因?右室搏出量降低导致右心室急剧扩张，在心室相互依赖作用下，室间隔左移使左室舒张末期压力增高，跨壁充盈压降低，阻碍左室舒张期充盈，引起系统性灌注不足。

右室室壁张力的增高，还可降低冠脉血流并可诱发右室缺血，加重右室功能障碍?全身静脉充血会引发肝、肾功能障碍，可进一步加重液体潴留并使右心衰恶化?另外右室扩张所导致的三尖瓣反流又可加重右室扩张，形成恶性循环。

故急性右心衰以右心室扩张所导致的低灌注和低血压为主要征象，可表现为出汗、精神不振、发绀、肢端发凉、低血压和心动过速等。

由此继发的心肾、心肝综合征则为多脏器功能不全的重要组成部分，研究证明：CVP 升高为肾功能受损的独立危险因素，右房压(RA)/ 肺毛细血管楔压 (PCWP) 与急性心力衰竭患者的eGFR呈负相关。