最新心肾综合征

【干货】心肾综合征的诊疗要点yiwe心肾综合征（CRS）是指心脏或肾脏中的一个器官处于急性或慢性功能不全的病理状态，导致另一器官同样出现急性或慢性功能紊乱；也是由一个器官的急性或慢性功能障碍引起另一器官的急性或慢性功能障碍的病理生理过程。

11月23日，在中华医学会第二十一次全国心血管年会（CSC2019）上，陕西省人民医院寿锡凌教授向广大参会者讲解了心肾综合征的诊治进展。

一. CRS的分型根据CRS的不同病理生理特点及病程长短，可将CRS分为5型，其中由心功能不全为始动因素引起的CRS，为CRS 1型和CRS 2型。

二. CRS的病理生理机制CRS的发病机制较为复杂，包括交感神经系统过度兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活、血流动力学障碍、炎性反应、氧化应激、贫血、分子信号通路异常、药物影响等。

CRS的常见病理生理状态如下。

①CRS合并神经体液改变；② CRS合并钠水潴留状态；③CRS合并低血压；④CRS合并正常或偏高血压。

三. CRS的诊断评估策略1. 生物标志物生物标志物有助于评估心衰患者的肾功能受损情况，并为急性或慢性CRS提供预后价值，包括心脏和肾脏的生物标志物。

2. 影像学检查（1）超声心动图：超声心动图可检测血流动力学参数（中心静脉压、肺动脉压力、肺毛细血管楔压、左房压、心输出量）来诊断充血状态，其中E/E’比值与肺毛细血管楔压相关。

（2）肾脏超声：肾内静脉血流图在评估CRS中也有重要临床意义。

（3）心脏磁共振：心脏磁共振是无创评估心脏大小、纤维化的重要辅助检查。

3. 容量状态评估在CRS的恶性循环过程中，液体超负荷是治疗的核心目标。

评估液体状态，适当减轻充血是治疗失代偿性心力衰竭或肾脏疾病的重要问题；胸腔内压（IPA）监测，IPA升高可造成肾脏压迫和灌注减少，导致肾功能不全。

尿钠潴留伴进行性容量超负荷可导致IAP的增加，从而加重急性肾损伤及心力衰竭。

因此，监测IAP及降低IAP在CRS 治疗中有重要意义。

2023版心肾综合征临床实践指南治疗篇2008年，ADQI发布了心肾综合征（CRS）的临床共识，CRS定义为心脏或肾脏疾病引发的其中一个器官的急性或慢性功能障碍诱发另一个器官的急性或慢性功能障碍的临床综合征。

然而，中国CRS临床诊疗中还存在许多问题，主要表现为：（1）临床医师的认识不足，CRS诊断率低下；（2）CRS治疗不规范；（3）基于中国患者的CRS临床研究较少。

因此，为更好地指导我国医师的临床实践和临床研究，中国医师协会肾脏内科医师分会组织我国多学科专家共同制订《心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版）》，旨在规范我国CRS的诊断与治疗。

医脉通对CRS指南进行整理，由于篇幅原因，本文总结了CRS的治疗。

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一CRS的治疗原则1.急性CRS（1、3、5型）：积极控制心衰，维持水电解质和酸碱平衡，避免/减少肾脏低灌注、肾毒性药物及感染等对肾脏的二次打击，防治急性并发症，降低死亡率，预防心和（或）肾功能衰竭慢性化。

2.慢性CRS（2、4型）：积极治疗原发疾病，改善心功能，延缓肾功能进展，防治慢性并发症，避免/减少CRS复发，提高生存率和生存质量。

二可控因素与原发病1.建议及时识别和处理感染/脓毒血症、高血压、水电解质与酸碱平衡紊乱、心律失常、心脏和（或）肾脏毒性药物使用以及贫血、骨矿物质代谢紊乱、糖尿病等诱发或加重心、肾功能障碍/进展的危险因素。

（5，D）2.建议积极治疗1、2型CRS患者的缺血性心脏病、高血压、心脏瓣膜病、心律失常、先天性心脏病等引起心衰的心脏疾病；积极治疗3、4型CRS患者的原发/继发性肾脏疾病，有效降低尿蛋白；积极治疗5型CRS患者的系统性疾病，控制炎症反应。

（5，D）三治疗液体超载01普通利尿剂建议在评估容量负荷基础上使用利尿剂。

（5，D）首选袢利尿剂，推荐托拉塞米，间歇性静脉注射不增加AKI严重不良事件风险，持续静脉输注利尿效果优于静脉注射。

心肾代谢综合征危险因素、疾病分期、疾病筛查、应对措施及健康教育CKM综合征CKM综合征被定义为一种全身性疾病，其特征是代谢危险因素、CKD和心血管系统之间的病理生理相互作用，导致多器官功能障碍和较高的心血管不良事件发生率。

CKM综合征人群既可能包括因存在代谢危险因素和/或CKD而有心血管疾病（CVD）风险的个体，也包括可能与代谢性危险因素或CKD相关或使其复杂化的已患有CVD的个体。

CKM综合征分期0期：无CKM危险因素。

体重指数（BMI）和腰围正常，血糖、血压、血脂正常，无CKD或亚临床/临床CVD证据；1期：存在过度或已引起功能异常的肥胖。

个体存在超重/肥胖、腹型肥胖或功能异常的脂肪组织，但未合并其他代谢危险因素或CKD。

BMI≥25kg/m2（亚洲人群≥23kg/m2）。

女性腰围≥88cm，男性≥102cm （亚洲人群女/男≥80/90cm）。

空腹血糖≥100-124 mg/dl或HbA1c 在5.7%-6.4%；➤ 2期：存在代谢危险因素与CKD。

个体合并代谢危险因素（高甘油三酯血症、高血压、糖尿病、代谢综合征）和/或中至高危CKD。

3期：CKM合并亚临床CVD。

个体罹患心肾代谢性疾病且合并亚临床心血管病，或处于同等危险程度（经预测为高危心血管病或极高危慢性肾脏病）。

4期：CKM合并临床CVD。

存在过度/功能失调肥胖、其他CKM危险因素或CKD的个体合并临床CVD。

其中4a期无肾衰，4b期合并肾衰。

其他危险因素也增加CKM分期进展可能性，并与CVD和肾衰竭风险增加相关：慢性炎症性疾病，如牛皮癣、类风湿性关节炎、狼疮、艾滋病毒/艾滋病；高危人群，如南亚人、社会经济地位较低；不良健康社会决定因素（SDOH）负担高；精神障碍，如抑郁或焦虑；睡眠障碍，如存在阻塞性睡眠呼吸暂停；性别特异性风险增强因素：过早绝经（年龄<40岁）、不良妊娠结局史、多囊卵巢综合征、勃起功能障碍；高敏C反应蛋白水平升高（≥2.0mg/L）；有肾衰竭家族史；糖尿病家族史。

什么是心肾综合征？一、什么是心肾综合征？心肾综合征是指当心脏和肾脏其中某一器官发生急、慢性功能异常从而导致另一器官急、慢性功能异常的综合征。

心脏和肾脏同为人体的重要脏器，心、肾疾病可相互影响，心肾综合征结合心、肾功能障碍的一系列病理生理改变，患者发病率和病死率高，随着社会发展，长寿人口增加以及心和(或)肾功能不全患者存活率的逐年增加，本病发生率亦显著上升。

发病与水负荷过多、利尿剂抵抗、低血压、神经激素激活引起肾小球滤过率下降、正常心排血指数伴血管过度扩张和血流重新分配（肾脏血流减少）、本身存在肾脏病和贫血等有关。

二、常见临床分型临床表现可分为以下5种亚型。

体格检查可有心力衰竭体征，如水肿、腹水、肝大、端坐呼吸等。

1型：即心功能急剧恶化导致的急性肾损伤，该型是最常见的心肾综合征。

表现为急性心力衰竭，伴或不伴急性冠脉综合征的同时发生肾功能恶化。

2型：即慢性心功能不全导致慢性肾病进展期，主要是由于血管病变导致长期的慢性肾灌注减少，表现为慢性肾损伤。

3型：即急性心肾综合征，指原发的急剧的肾功能恶化导致急性心功能不全，如心力衰竭、心律失常、缺血等。

4型：即慢性心肾综合征，指原有慢性肾脏病导致心功能下降，左心室肥厚，舒张功能不全和（或）不良心血管事件风险增加。

5型：为继发性心肾综合征，由于急性或慢性系统性疾病导致心、肾损伤，出现心、肾功能异常，如败血症、血管炎、糖尿病等。

三、结语心、肾作为人体内重要的器官，在维持人体生命健康方面具有举足轻重的作用。

两个器官都有丰富的血流，共同发挥内分泌、神经调节来控制血压、氧合、血管张力来保持人体内环境的稳定。

对于心肾综合征的治疗主要集中在改善心功能，做好液体管理，避免水钠潴留等。

但目前心肾综合征的长期治疗仍然是一个挑战，需要医生跟患者共同努力配合，建议患者定期门诊复诊，以便医生及时调整治疗方案，从而改善患者的生活质量和远期生存率。

最新：心肾综合征临床实践指南CRS 的诊断和预防20232008年，ADQI 发布了心肾综合征(CRS)的临床共识,CRS 定义为心脏或肾脏疾病引发的其中一个器官的急性或慢性功能障碍诱发另一个器官的急性或慢性功能障碍的临床综合征。

然而，中国CRS 临床诊疗中还存在许多问题，主要表现为：(1)临床医师的认识不足，CRS 诊断率低下；(2)CRS 治疗不规范；(3)基于中国患者的CRS 临床研究较少。

因此， 为更好地指导我国医师的临床实践和临床研究，中国医师协会肾脏内科医 师分会组织我国多学科专家共同制订《心肾综合征诊疗的临床实践指南 (2023版)》，旨在规范我国CRS 的诊断与治疗。

一、CRS 的分型CRS 的分型标准参照ADQI 共识，具体标准见下表(表1)。

表1ADQI 共识的CRS 分型"τ7v jffiiI T M 部件心肾《E 合轩◎性心力我易导致肾功能障碍 心源性休克或叁件心力会号引起AKl 慢性心臂珠合IE慢性心力衰局导致肾功能障将 慢性心力衰JlHl 起慢性W 衰蜀 念性If 心旅合IERKl 号H 心功能障语 AIU 引起金在心力也不 慢性普心蟀合好 慢性If 森修导致心班佚病 慢性I H 长易引起的心肌痫变和慢性心力衰号 堆发性心If 嫁合M 条统性我我时时导攻心IMinMIt 功能的吗嘛有症.波汾样变性等引起的AKL 慢FL 心力衰旷机2.慢性用哀不二.CRS 的予页测急性心衰患者,建议动态、及时检测尿金属蛋白酶组织抑制««型«5 1 2 3剂2（TIMP-2）与胰岛素样生长因子结合蛋白7（IGFBP7）、血液与尿液的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、胱抑素C及估算肾小球滤过率（eGFR）等急性肾损伤（AKI）预警指标,预测1型CRS发生。

（2c,B）慢性心衰患者，应明确是否合并CKD z建议定期评估心衰程度、尿蛋白与eGFR变化，预测2型CRS发生。

心肾综合征治疗的研究现况心肾综合征是指心脏疾病与肾脏疾病相互影响的一种综合征。

由于心肾功能之间的相互作用，患者可能会出现心、肾功能障碍，并且具有高发病率和高死亡率的特点。

目前，心肾综合征治疗的研究已经成为临床研究的热点之一。

临床上，心肾综合征的治疗主要包括两个方面，一是治疗心脏疾病，二是治疗肾脏疾病。

对于心肾综合征患者，治疗心脏疾病是非常重要的。

心肾综合征患者往往出现心脏疾病才会出现肾脏疾病，因此，治疗心脏疾病有助于预防和改善心肾综合征的发生和发展。

随着医学的进步和技术的发展，治疗心肾综合征的方法也越来越多样化和综合化。

目前临床上常用的治疗方法包括药物治疗、介入治疗、手术治疗和透析治疗等。

药物治疗是治疗心肾综合征的主要方法之一。

其中利尿剂是治疗心肾综合征使用最广泛的药物之一。

因为利尿剂可以减少血容量，从而降低心脏负荷和肾脏负荷，起到保护心肾的作用。

在介入治疗方面，尤其是肾动脉球囊扩张术和肾动脉成形术已经得到广泛应用。

作为单纯药物治疗无法提供改善和治愈心肾综合征的方法，介入治疗已成为目前治疗心肾综合征的有效方法之一。

另外，肾脏移植是一种治疗心肾综合征的方法。

这种方法通常适用于肾脏严重损伤，只能通过移植或血透等透析方式进行治疗的患者。

肾脏移植具有较高的成功率，可以达到治愈或明显改善心肾综合征的效果。

总之，治疗心肾综合征是一个综合和复杂的过程。

临床工作者需要根据患者的具体病情，综合评估和选择合适的治疗方法。

尽管现在我们对心肾综合征治疗有了更深入的了解，但是希望能够有更多的研究结论表明如何有效地治疗心肾综合征，使患者获得更好的治疗体验和疗效。

2023心肾综合征•概述•诊断标准及治疗现状•临床表现及辅助检查目录•治疗及预后01概述心肾综合征（Cardiorenal Syndrome，CRS）是指心脏或肾脏功能障碍相互影响并导致的一种临床综合征。

定义CRS通常表现为肾功能不全、体液潴留、高血压和神经激素激活等。

特点•根据病理生理分型•急性心肾综合征•慢性心肾综合征•高血压性心肾综合征•缺血性心肾综合征•炎症性心肾综合征•药物性心肾综合征血流动力学异常心脏和肾脏之间存在密切的血流动力学联系，当心脏功能不全时，肾脏血流灌注减少，导致肾功能受损。

心肾综合征的发病机制神经激素和细胞因子激活心脏和肾脏在神经激素和细胞因子网络中相互作用，当其中一个器官发生功能障碍时，这些因素可导致另一个器官的功能障碍。

氧化应激反应心脏和肾脏在面对压力和应激时会产生氧化应激反应，这种反应可导致器官之间的相互损伤。

02诊断标准及治疗现状心肾综合征的诊断标准符合心脏和肾脏病理生理相互关联的基本条件排除其他原因导致的肾功能不全有心功能不全的临床表现，如呼吸困难等有肾功能不全的临床表现，如少尿、无尿等心肾综合征的治疗现状药物治疗01使用利尿剂、ACE抑制剂、ARB类药物等，改善心功能和肾功能血液净化治疗02在必要时使用血液净化治疗，清除体内多余的废物和水分心脏和肾脏移植03在病情严重时，考虑进行心脏和肾脏的联合移植案例一患者老年女性，因慢性心力衰竭导致肾功能不全，经药物治疗后病情缓解案例二患者中年男性，因急性心肌梗死导致急性肾功能不全，经血液净化治疗后病情好转案例分析03临床表现及辅助检查1 2 3心悸、气短、胸闷、呼吸困难等。

心血管表现少尿、无尿、肾衰竭等。

肾脏表现厌食、恶心、呕吐、乏力、贫血、消瘦等。

全身表现心电图异常，可见心肌缺血、心肌梗死等表现。

心电图检查肾功能检查血液检查超声心动图检查肾功能异常，尿素氮升高，肌酐升高。

血红蛋白降低，红细胞压积降低，血清钾升高。

心室扩大、心室壁增厚等。

心肾综合征诊疗规范2023版心肾综合征(Cardiorena1.SyndrOme,CRS)通常是指同时存在的心脏和肾脏病理生理紊乱，多数是由于某一脏器急性或慢性功能障碍导致另一脏器功能的急性或慢性减退，既包括继发于心力衰竭的肾功能减退，也包括肾功能受损后对心血管系统的不良影响，两者相互影响，互为因果。

随着社会老龄化，急慢性心、肾疾病发病率逐年增加，且大多治疗困难，预后不良。

美国急性失代偿性心力衰竭注册研究显示，急性左心衰竭住院患者中，30%合并慢性肾功能减退史，20%血清肌W>2mg∕d1.o还有研究发现，在ST段抬高急性心肌梗死患者中急性肾损伤Scutekindneyinjury,AKI)发病率高达55%,且是并发心源性休克的独立危险因素之一。

另一方面，心血管疾病又是慢性肾脏病(ChrOniCkidneydisease,CKD)的主要死亡原因。

美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南资料显示，CKD患者10年内发生充血性心力衰竭风险>20%。

维持性透析患者中心血管死亡率是普通人群的10-20倍，超过50%透析患者死于心血管事件。

因此，心肾之间的相互影响越来越引起临床医师重视。

CRS概念最早由1.ed。

UX在1951年提出，当时仅指心功能不全引起肾功能受损。

2004年美国国立卫生研究院国家心肺和血液研究所将CRS定义为治疗心力衰竭过程中，因肾功能受损而导致治疗效果欠佳的情况。

2008年ROnco等提出CRS新定义，即因心脏或肾脏急性或慢性功能障碍而导致另一器官急性或慢性功能受损的一组临床综合征。

该定义强调了心肾之间的相互影响，并根据心脏、肾脏损伤的病理生理机制及发病时间先后将CRS分为5型：I型CRS：急性心肾综合征，心脏功能急剧恶化继发引起急性肾功能减退；n型CRS：慢性心肾综合征，慢性心力衰竭导致慢性肾功能减退；in型CRS：急性肾心综合征，肾功能急性恶化引发急性心功能不全；IV型CRS：慢性肾心综合征，慢性肾功能减退引起慢性心功能下降；V型CRS：继发性心肾综合征，系统性疾病同时影响心脏和肾脏功能。

Ⅰ型心肾综合征诊治进展侯嘉声;李军辉;王锋【期刊名称】《临床肾脏病杂志》【年(卷),期】2018(018)011【总页数】4页(P713-716)【作者】侯嘉声;李军辉;王锋【作者单位】200233上海,上海交通大学附属第六人民医院肾内科;200233上海,上海交通大学附属第六人民医院肾内科;200233上海,上海交通大学附属第六人民医院肾内科【正文语种】中文随着社会老龄化的加剧，急慢性心、肾疾病的发病率逐年增加，心肾之间的相互影响已引起临床医师的广泛重视。

心肾综合征是由荷兰学者Bongartz等在2005年首次提出，2008年Ronco教授等将其重新定义为由于心脏或肾脏急/慢性功能不全导致的另一器官功能的急/慢性失代偿状态，其发病机制复杂，治疗极为棘手，且目前尚无确切统一的治疗方法[1]。

根据心肾综合征(CRS)临床表现、病理生理学、诊疗方案的不同分为5个亚型：其中Ⅰ型CRS(急性心肾综合征)是由急性心脏病变所致的急性肾损伤(AKI)。

急性心脏病变包括急性失代偿心力衰竭、急性冠状动脉综合征和急性心源性休克等心脏疾病，以及由心脏外科手术和冠状动脉造影等相关操作所致的AKI[2]。

Ⅰ型CRS的发病率及死亡率均远远高于其他亚型，给社会带来沉重负担。

本文就近年来Ⅰ型CRS的病因、病理生理学机制及诊治方案的研究进展进行总结，以指导临床。

一、病因与机制1.病因Ⅰ型CRS常继发于急性失代偿性心力衰竭，主要包括心脏手术、心肌梗死、瓣膜功能异常、主动脉夹层和肺栓塞等，上述因素均可能导致肾功能的急剧恶化，进而延长患者的住院日、增加患者的并发症及死亡率[3]。

Ⅰ型CRS发生的主要原因为左心室收缩功能减低，引起血流动力学异常，从而导致肾脏灌注不足。

交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活，内皮素水平和氧化应激水平增高，均可导致肾脏缺血加重。

此外，炎性反应、贫血、电解质紊乱和某些药物如对比剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)和利尿剂等均可导致肾损伤发生[4-5]。