农合报销登记表

医疗保险手工报销稽核登记表模板

摘要：

一、医疗保险手工报销稽核登记表简介

1.医疗保险手工报销稽核登记表的定义

2.医疗保险手工报销稽核登记表的作用

二、医疗保险手工报销稽核登记表的内容

1.基本信息栏

a.患者姓名

b.身份证号

c.就诊医院

d.就诊科室

e.就诊日期

f.费用发生日期

g.申报单位

h.申报人姓名

i.申报人联系方式

2.报销明细栏

a.项目名称

b.数量

c.单价

d.金额 e.医疗机构盖章

3.审核意见栏

a.审核人姓名

b.审核人联系方式

c.审核日期

d.审核结果

e.审核意见

三、医疗保险手工报销稽核登记表的填写要求

1.填写内容的准确性

2.填写格式的规范性

3.相关证明材料的提交

四、医疗保险手工报销稽核登记表的意义

1.保障医疗保险基金的安全

2.提高医疗保险报销的效率

3.规范医疗保险手工报销流程

正文：

医疗保险手工报销稽核登记表是一种用于记录医疗保险手工报销相关信息的表格，对于医疗保险基金的安全、医疗保险报销效率的提高以及规范医疗保险手工报销流程具有重要意义。

医疗保险手工报销稽核登记表主要包括以下几个部分：

一、基本信息栏：包括患者姓名、身份证号、就诊医院、就诊科室、就诊日期、费用发生日期、申报单位、申报人姓名及联系方式等基本信息。这些信息是医疗保险报销的基础数据，对于医疗保险基金的核算和管理至关重要。

二、报销明细栏：包括项目名称、数量、单价、金额以及医疗机构盖章等信息。这一栏详细记录了患者报销的具体项目及金额，是医疗保险报销的核心内容。

三、审核意见栏：包括审核人姓名、审核人联系方式、审核日期、审核结果及审核意见等。这一栏记录了审核人对报销申请的审核结果及意见，对于医疗保险基金的安全及报销流程的规范具有重要意义。

27 附件3

新型农村合作医疗

基本信息登记表

28 新型农村合作医疗参合人员及缴费情况登记表

年

表 号：C1

制表机关：卫生部

填报单位： 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）

乡（镇、街道） 村（居委会）

组

序号 参合

属性 户、人

属性 户

编号 人

编号 姓名 家庭关系代码 性别 民族 出生

年月 身份

证号 联系

电话 个人缴费（元） 合作

医疗

证号 领证人

（签字） 自付额 资助额 资助

部门

1

2

3

4

5

6

本页小计：参加新农合的户数： 户；参加新农合人数： 人；其中：五保户____户____人，农村最低生活保障对象____户____人； 实收金额： 元 ；收款人（签字）：

注：1．本表由负责参合缴费的单位按村组填写；

医疗保险人员医疗费报销申请表

姓名 性别 人员性质 1、在职 2、退休 3、离休

社会保障号码 联系电话

报销事由 1. 异地安置2.单位派驻3.转外就医（市外）4.转外就医（省外）

5．

报销类型 1、门诊2、住院3、特殊病种 医院名称

发票张数 医疗起止时间 年 月 日 — 年 月 日

户名（申请单位或本人）

帐号

开户银行

申报医疗费支出总额

单位或个人申请意见

签名（章）：

年 月 日

社会保险经办机构受理意见

受理人签名：

年 月 日

填表说明 1、本表所有栏目须如实反映、填表齐全，字迹工整清晰，并用钢笔（蓝色或黑色墨水）填写。

2、报送本表时，需附①医疗险IC卡（或社会保障卡）、②正式发票、③医疗费用明细清单（需盖章）、④出入院记录复印件（需盖章）、⑤门诊处方病历⑥本人银行账号等有关材料。委托办理的，须出示受委托人身份证复印件和委托书。

3、本表申报时一式填写两份，单位（或个人）一份，社保经办机构一份。

4、受理人： 联系电话：

河南省新农合豫卫农卫[2012]10号

河南省卫生厅关于印发《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》的通知

各省辖市卫生局，各省级新农合定点医疗机构：

为进一步规范新型农村合作医疗转诊转院管理，方便参合人员外出就医和报销，根据河南省卫生厅、省财政厅、省中医管理局《关于印发的通知》（豫卫农卫[2011]21号）精神，省卫生厅对新型农村合作医疗转诊转院管理规定进行了修订，现将《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一二年五月三十日

河南省新型农村合作医疗

转诊转院管理暂行规定（修订）

第一条 为规范新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）县外转诊转院管理，合理引导和分流病人，方便参合人员就医和报销，切实减轻参合人员医疗费用负担，有效控制新农合基金不合理支出，根据国家和我省新农合有关规定，制定本暂行规定。

第二条 参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。

第三条 参合人员患病转至本统筹地区外医疗机构住院的，应符合下列条件：

（一）所患疾病在本统筹地区内定点医疗机构不能确诊的；

（二）所患疾病在当地无条件治疗的；

（三）因务工或其他原因在外地居住时患病住院的。

第四条 参合人员因病情需要转往本统筹地区外市级及以上医疗机构住院的，应当由统筹地区县级医疗机构出具转诊证明（附件1），到新农合经办机构登记备案后方可外转。

县级医疗机构及经办机构为参合人员办理转诊手续时，应引导患者合理选择就诊医疗机构。任何单位或个人不得强行为参合人员指定医疗机构。

第五条 参合人员因务工或其他原因在外地居住时患病需住院治疗的，应通过电话等方式向统筹地区新农合经办机构备案后，选择居

住地的县级及以下新农合定点医疗机构就医。确因病情需要转诊至市级及以上医疗机构的，应由居住地县级医疗机构出具转诊证明，并通过电话等方式向统筹地区新农合经办机构登记备案。