新农合参合患者身份核实确认登记表

新型农村合作医疗基本信息登记表姓名：________________________ 性别：______________________ 出生日期：____________________户籍地址：______________________ 联系地址：______________________ 邮政编码：____________________联系电话：______________________ 电子邮箱：______________________ 紧急联系人：_____________________与紧急联系人关系：_______________ 紧急联系人电话：_________________社保号码：______________________ 医疗保险号：____________________医疗人员类别：___________________ 用工形式：______________________参加合作医疗时间：_________________ 报销起始日期：__________________医疗状况：□ 一般门诊□ 专家门诊□ 急诊□ 住院重大疾病史：（如有，请注明）__________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________就诊须知：1. 请提前在指定的医疗机构进行挂号或预约就诊。

2. 使用医疗保险卡就诊，请注意妥善保管，并遵守医院规定的操作流程。

3. 就诊费用报销时，请提供就诊相关发票和处方单据。

4. 若需要转院治疗，请提前向所在医疗机构申请并获得批准。

某某医院新农合入院、信息核定表
年月日
某某医院住院治疗费用结算协议
一、患者办理入院治疗医院不收取住院押金，患者须向医院提供医保证及身份证复印件。

二、患者在出院时结清住院自付费用，因经济困难不能当时结清住院费用的须与医院签署《“先看病、后付费”住院费用延期（分期）还款协议书》。

三、患者恶意逃欠住院费用的，医院将追究其法律责任。

患者\代理人签字：年月日
某某医院新农合患者费用限价协议
我院对市区新农合患者身份证出生日期年月（含）前老年人、指定外科手术治疗患者实行费用限价，即老年人一个治疗周期、外科手术患者限额收费200元。

以下情况正常付费。

一、入院检查发现有其它合并病症、不适合手术病人。

二、治疗期间发现有其它合并症。

三、预期住院时间没有正常痊愈患者。

患者\代理人签字：年月日
某某医院限价病种知情协议书
根据AB市区新型农村合作医疗限价病种定额补助管理办法。

_________________（诊断/手术）为限价收费定额报销病种，该病种在本院治疗最高费用不得超过_______元，定额报销______元。

如果实际发生费用低于最高费用的90%，则按普通病种正常比例报销。

如果患者在治疗过程中发生过敏反应、合并症或其它情况产生了常规治疗外费用，则按正常比例报销。

责任医师：患者\代理人签字：
统筹外诊疗项目患者知情同意书。

医保类别：
姓名
住院患者参保身份审核确认单
居民医保
性
年
别
龄
职工医保 身份证号 Nhomakorabea住址县区
乡镇/街道
村/社区
联系方式
参保单
位
入院日
收治
期
科室
请审核确认住院患者本人
与身份证（户口本）、社保
卡上登记信息是否一致
（1）全部一致（ （2）不一致（
社保卡号
住院号
诊断
）
），不一致的内容是：
编号：
主治医生签字：
责任护士签字：
社保卡号
住院号
诊断
）
），不一致的内容是：
编号：
主治医生签字：
责任护士签字：
患者（亲属）签字：
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。）
复核员：
年月日时
医院医保办盖章：
患者（亲属）签字：
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。）
复核员：
年月日时
医院医保办盖章：
医保类别：
姓名
住院患者参保身份审核确认单
居民医保
性
年
别
龄
职工医保
身份证号
住址
县区
乡镇/街道
村/社区
联系方式
参保单
位
入院日 期
收治 科室
请审核确认住院患者本人 （1）全部一致（ 与身份证（户口本）、社保 卡上登记信息是否一致 （2）不一致（

人信息登记表
患者姓名性别年龄身份证号
住址：省（市）县区乡镇（街道）村（社区）
民族工作单位联系电话住院号
新型农村合作医疗证编号入院日期收治科室
联系人姓名关系工作单位或住址
联系电话邮政编码
医疗付款方式1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2、商业保险3、自费医疗4、公费医疗5、新型农村合作医疗6、低保7、民政优抚8、其它
(注：以上信息由住院处登记人员认真填写，请勿必于24小时内填写完成，并交于相应科室，以便及时完成病历。如因填写错误，造成无法报销、医疗纠纷等，登记人负全部责任！)住院处登记人签字：
身份证复印件黏贴处

住院患者参保身份审核确认单居民医保职工医保
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。

）复核员：年月曰时医院医保办盖章:
住院患者参保身份审核确认单
医保类别：居民医保口职工医保口编号:
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。

）复核员：年月曰时医院医保办盖章：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

责任护士签名：
年月Leabharlann 日复 审 意 见 审核人签名： 年 月 日 经核查，情况是否属实
1、初审意见由主管医师和责任护士在入院2日内填写并报送医院新农合办公 说 室，告知患者或其他家属住院期间携带《新型农村合作医疗证》、户口薄或 身份证备查，并将其复印件材料交予医院新农合办公室； 2、复审意见由新农合办公室于接到本表调查核实后填写，对符合条件的录入 明 新农合网络，出院时按相应规定报销，否则不予报销； 3、本表由医院新农合办公室与其他补偿资料一并报上级主管部门一并审核。
XX
XX
医院
新农合参合患者身份核实确认登记表
患者姓名 身份证号码 联系电话 性别 年龄 入院日期 家庭住址 合作医疗证号 住院号 就诊科室
初 审 意 见
经核对，该患者基本情况与《新型农村合作医疗证》、户口薄、身份证 完全一致，属于当年参合农民，初步诊断为： 新农合补偿相关规定。 ,符合或不符合
主管医师签名：

附件1
XXX医疗保险异地就医身份核对表
姓名性别年
龄
单位(住址)
医院名称
病区床号住院号入院诊断
出院诊断
联系电话参保人身份证号
——以上信息可由患者本人或家属填写——
身份证复印件住院患者与身份证相符，就医医院病区确认盖章。

（公章需压左边身份证复印件为准）
病区护士长签名：
年月日
说明
为保证医保基金安全使用，请患者就医医院给予配合，核对该住院患者身份，人证相符后给予盖章确认。

请参保患者在报销时务必携带此表。

（医疗保险经办机构名称）联系电话：。

年月日
说明
为保证医保基金的安全、规范使用，参保患者异地住院，请经治医院给予配合，核对该住院患者信息，人证相符后给予盖章确认。
请参保患者务必在报销时携带此表格，否则产生的费用不予报销。
山东省济宁市社会保险事业局（0537）2937536
济宁市基本医疗保险参保人员异地住院身份核对表
姓名ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性别
年龄
单位
医院名称
病区
床号
住院号
居民身份证号
（或社保卡号）
联系电话
入院诊断
出院诊断
------------以上信息可由患者本人或家属填写
身份证复印件粘贴处
住院患者与身份证相符，经治医院医保办（或医务科）确认盖章。
（公章需压左边身份证复印件为准）
经治医生签名：

城镇职工
异地医保
城镇居民
新农合
自费病人
其他
患者签字： 主管医生签字：
家属签字（与患者的关系）：
年 月 日
–––––––––––––––––––––––––––
阿瓦提县人民医院住院患者身份识别表
尊敬的Байду номын сангаас者：您好！
欢迎您来阿瓦提县人民医院就医。我院是县级城镇基本医疗保险定点医疗机构、新型农村合作医疗定点医疗机构，根据医疗保险、新农合相关部门对定点医疗机构的要求，需请对您的身份进行确认，请给与配合。
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
身份证号： 医保卡编号：
身份类别（在下表各项中打“√”）

漳浦县新型农村合作医疗参合人员身份校对表
姓名
性别
年龄
住院日期
住院病区
床位号
住院号
身份证号
合作医疗证号
家庭住址
镇（乡）村
联系电话
参合患者身份证及合作医疗证复印件粘贴处
经核对，确认左边身份证复印件与住院患者一致。
经治医生（或科主任）
签名：
医院新农合报账中心经办人签字：
并确认盖章（压左边身份证复印件）
年月日
入院诊断：
出院诊断：
经核实，符合新农合统筹基金补偿范围。
审核经办人签名：
（盖章）：
年月日
说明
1.本表作为医院与新农合管理机构费用结算ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ凭证之一。
2.如属外伤的患者，应填写“外伤申请报表”，由患者家属报新农合管理机构审核。
医院名称：医院级别：

附件3新型农村合作医疗基本信息登记表年表号：C1制表机关：卫生部填报单位：省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）本页小计：参加新农合的户数：户；参加新农合人数：人；其中：五保户____户____人，农村最低生活保障对象____户____人；实收金额：元；收款人（签字）：注：1．本表由负责参合缴费的单位按村组填写；2．“参合属性”分为：（1）新参加，（2）曾经参加，（3）连续参加；3．“户、人属性”分为：（1）一般农户，（2）五保户，（3）农村最低生活保障对象，（4）重点优抚对象（5）特困户（9）其他；4．“户编号”为村民组内的流水号，取值范围0001-9999；人编号为户内流水号，取值范围01-99；5．“家庭关系代码”：（0）本人或户主，（1）配偶，（2）子，（3）女，（4）孙子、孙女或外孙子、外孙女，（5）父母，（6）祖父母或外祖父母，（7）兄弟姐妹，（9）其他；6．“资助部门”：（1）民政部门，（2）计生部门，（3）残联，（4）红十字会，（5）乡村集体，(6)企业，（9）其他；7．合作医疗证号的编号方法：共16位，前6位为行政区划代码（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。

审核人填表人填写日期年月日联系电话年月表号：C2制表机关：卫生部省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）住院医疗机构：住院医疗机构级别：以下内容由审核机构填写注：1．本表由发生住院的定点医疗机构或相关人员填写，一式三联，县合管办、补偿机构和患者各持一联，参合人员凭此登记表获得补偿；如病人在县外医疗机构就诊，本表也可由补偿机构填写（如县合医办，参照各地具体住院补偿规定）；2．“出院诊断”使用《新型农村合作医疗疾病分类代码》。

参见卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》；3．“手术名称”根据卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》；4．住院费用中各子项目的划分如与医院收费项目有差别，请按相近项归类，不能归入的列入其它。

（1）全部一致（）
（2）不一致
（）,不一致的内容是：
主治医生签字：责任护士签字：患者（亲属）签字：
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。
姓名
性 别
年 龄
身份证号
住址
县区乡镇/街道村/社区
联系方式
参保单 位
社保卡号
入院日 期
收治
科室
住院号
诊断
请审核确认住院患者本人 与身份证（户口本）、社保 卡上登记信息是否一致
（1）全部一致（）
（2）不一致（）,不一致的内容是：
主治医生签字：责任护士签字：患者（亲属）签字：
住院患者参保身份审核确认单
医保类别：居民医保c职工医保c编号：
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。
住院患者参保身份审核确认单
医保类别：居民医保口 职工医保口编号:
姓名
性 别
年 龄
身份证号
住址
县区乡镇/街道村/社区
联系方式
参保单 位
社号
诊断
请审核确认住院患者本人 与身份证（户口本）、社保 卡上登记信息是否一致

新农合住院患者身份核实制度为切实加强新农合监管，防止冒名顶替、借证住院等套取基金的违规行为，规范参合患者住院管理，确保新农合资金的安全、有效使用，根据大同市合管中心的要求，制定住院参合患者身份核实制度。

一、参合病人在办理住院手续时，实行首诊负责制，接诊医生要认真核对参合患者人与合作医疗证上的姓名、性别、年龄是否与其身份证是否相符；婴幼儿、儿童、老人患者的合作医疗证信息与户口簿是否相符，并查看监护人身份证。

确认无误后，方可办理住院手续，同时，在病历首页上加盖“农合”章。

二、急诊抢救或未带齐身份证明材料的，经办人员要告知参合患者或家属在入院后24小时内提供相关证明材料。

三、病人入住病房后，经治医生或责任护士要在24小时内对病人身份进行身份证、合作医疗证再次核对。

如有不实，经治医生和责任护士及通知院即报处不与报免。

四、经二次核对的参合患者合作医疗证暂存于运行病历档案中，出院时和其他相关证明一起交院即报处办理出院报免手续。

大同博康医院。