新农合参合患者身份核实确认登记表

新型农村合作医疗基本信息登记表姓名：________________________ 性别：______________________ 出生日期：____________________户籍地址：______________________ 联系地址：______________________ 邮政编码：____________________联系电话：______________________ 电子邮箱：______________________ 紧急联系人：_____________________与紧急联系人关系：_______________ 紧急联系人电话：_________________社保号码：______________________ 医疗保险号：____________________医疗人员类别：___________________ 用工形式：______________________参加合作医疗时间：_________________ 报销起始日期：__________________医疗状况：□ 一般门诊□ 专家门诊□ 急诊□ 住院重大疾病史：（如有，请注明）__________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________就诊须知：1. 请提前在指定的医疗机构进行挂号或预约就诊。

2. 使用医疗保险卡就诊，请注意妥善保管，并遵守医院规定的操作流程。

3. 就诊费用报销时，请提供就诊相关发票和处方单据。

4. 若需要转院治疗，请提前向所在医疗机构申请并获得批准。

某某医院新农合入院、信息核定表
年月日
某某医院住院治疗费用结算协议
一、患者办理入院治疗医院不收取住院押金，患者须向医院提供医保证及身份证复印件。

二、患者在出院时结清住院自付费用，因经济困难不能当时结清住院费用的须与医院签署《“先看病、后付费”住院费用延期（分期）还款协议书》。

三、患者恶意逃欠住院费用的，医院将追究其法律责任。

患者\代理人签字：年月日
某某医院新农合患者费用限价协议
我院对市区新农合患者身份证出生日期年月（含）前老年人、指定外科手术治疗患者实行费用限价，即老年人一个治疗周期、外科手术患者限额收费200元。

以下情况正常付费。

一、入院检查发现有其它合并病症、不适合手术病人。

二、治疗期间发现有其它合并症。

三、预期住院时间没有正常痊愈患者。

患者\代理人签字：年月日
某某医院限价病种知情协议书
根据AB市区新型农村合作医疗限价病种定额补助管理办法。

_________________（诊断/手术）为限价收费定额报销病种，该病种在本院治疗最高费用不得超过_______元，定额报销______元。

如果实际发生费用低于最高费用的90%，则按普通病种正常比例报销。

如果患者在治疗过程中发生过敏反应、合并症或其它情况产生了常规治疗外费用，则按正常比例报销。

责任医师：患者\代理人签字：
统筹外诊疗项目患者知情同意书。

住院患者参保身份审核确认单居民医保职工医保
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。

）复核员：年月曰时医院医保办盖章:
住院患者参保身份审核确认单
医保类别：居民医保口职工医保口编号:
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。

）复核员：年月曰时医院医保办盖章：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

附件1
XXX医疗保险异地就医身份核对表
姓名性别年
龄
单位(住址)
医院名称
病区床号住院号入院诊断
出院诊断
联系电话参保人身份证号
——以上信息可由患者本人或家属填写——
身份证复印件住院患者与身份证相符，就医医院病区确认盖章。

（公章需压左边身份证复印件为准）
病区护士长签名：
年月日
说明
为保证医保基金安全使用，请患者就医医院给予配合，核对该住院患者身份，人证相符后给予盖章确认。

请参保患者在报销时务必携带此表。

（医疗保险经办机构名称）联系电话：。