合并冠心病病人非心脏手术麻醉

中心T＞35.5°。 术后疼痛，寒战，低血容量极为常见，严重影响心肌
氧供需平衡需对症对因及时处理。
心肌缺血的治疗
心肌缺血的预防重于治疗 心肌缺血由血流动力学因素引起，首先提升心肌灌注
压，减慢心率 心肌缺血由冠脉痉挛或动脉桥痉挛所致，首选药物是
钙通道阻滞药 硝酸甘油可有效地治疗心肌缺血，但对心肌缺血无预
β—阻滞药、钙通道阻滞药选择原则
心功能良好，可给较大剂量β—阻滞药和钙通 道阻滞药
术前心功能差、高度依赖交感张力维持心排血 量的病人，β—阻滞药和钙通道阻滞药可促发 严重的心力衰竭
（心脏扩大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率减 慢的病人）
术中麻醉处理原则
加强监测 诱导力求平顺 保证满意的通气 维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量 选择适当的麻醉药物与麻醉方法 调控围术期氧供氧需的相关因素
冠心病病人循环管理原则
维持心肌氧供需平衡 避免加重心肌缺血
心肌氧供/耗的影响因素
心肌缺血
心肌氧供减少
冠脉血流减少
心动过速 舒张压过低 前负荷增加 低碳酸血症
血液携氧量减少
贫血 低碳酸血症 2, 3DPG减少
冠状动脉痉挛
心肌氧耗增加
心脏前负荷增加
心动过速 心肌收缩力增强 心室壁张力增加 心脏后负荷增加
缺血性心脏病
Scr>2mg/dL 脑血管疾病
高危手术
6个独立的 危险因素
充血性心力衰竭
术前应用胰岛素 治疗糖尿病
Lee TH, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100:1043–9.

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。

据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。

冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。

认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。

本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。

一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。

该风险与外科手术类型（表1）和患者体能状态(图1)有关。

在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2)，其基本原理概述在本共识中。

该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。

这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。

表1.美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA)指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级惠凤燈[主龄心血管不良事井(Major Adverse C ardio\ ascular Even(s f MACE〉通常大于5%].'主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。

*术前一般不需要进一步的心脏检测。

门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。

Î 是否能够改变治疗方案
目前尚无前瞻性随机对照研究证明应激超声心动图能够改 变原有的治疗方案
Î 利弊权衡结果是否利大于弊
不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加 花费，还不必要的拖延手术时间
J Am Coll Cardiol 2007;50;159–241.
多巴酚丁胺应激超声心动图的价值
Beta 受体阻滞剂 他汀类药物 Alpha-2 激动剂 钙拮抗剂 抗高血压
围手术期心血管并发症风险因素
高危或中危的外科手术 缺血性心脏病病史 代偿性心衰或既往有心衰病史 脑血管疾病病史 糖尿病 肾功能不全（根据Revised Cardiac Risk Index定义为术前血肌酐 > 2
Î 利弊权衡结果是否利大于弊
不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加 花费，还不必要的拖延手术时间
J Am Coll Cardiol 2007;50;159–241.
Bayes’ Theorem（贝叶斯定理）
Positive likelihood ratio > 10, Negative likelihood ratio < 0.2
mg/dL）
Class 1, Benefit >>> Risk; Calss 2A, Benefit >> Risk
Class 2B, Benefit ≥ Risk; Class 3, Risk > Benefit
1. 利用连续和动态心电图记录发现静止缺血、心 律紊乱和心率变化
2. Raby 等人研究
Î 176名血管外科病人进行动态心电图检查，32例出 现静止缺血，其中12例 (12/32) 术后出现心脏并发 症

4METs
10METs
参加剧烈体育活动，如游泳、打单网球、足球、篮球、 滑雪
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（三）心脏功能的评估
不能进行大于4个代谢当量的活动，表明心脏功能较差。 增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级（ACC/AHA，2002年）
高危因素
1. 不稳定型冠状动脉综 合征 2. 急性（<1周）或近期 （<1个月）心肌梗死） 3. 失代偿性心力衰竭 4. 有临床意义的心律失 常 5. 严重瓣膜疾病
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3. 心肌氧供需失衡
影响心肌氧供需的因素
心肌氧供降低
1. 冠脉血流量降低 心动过速 舒张压过低 前负荷增加 低碳酸血症 冠脉痉挛 2. 血液氧含量降低 贫血 低氧血症 2、3-DPG降低
心肌氧需增加
1. 心动过速 2. 心肌壁张力增加 前负荷增加 后负荷增加 3. 心肌收缩力增加
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二、CHD术前心脏风险的评价方法
（1）控制心率 冠心病病人心率×收缩压的乘积>12,000时，易发生心 绞痛 控制HR<70bpm，避免插管时心率增快。 可用维库溴铵、卡肌宁，避免使用泮库溴铵、氯胺酮
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2014 ACC／AHA非心脏手术患者围术 期心血管的评估和管理指南
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指南对治疗的建议以国际通用方式表示
无创性检查 高危因素
低危因素
根据检查及治疗结果决定： 考虑冠脉造影 取消手术或推迟手术
冠脉搭桥后手术
在加强监护下手术
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三、术前检查和监测
（一）心电图 标准： 1. ST段升高或降低1.0mm 2. 在无Q波的导联，ST段升高>1.5mm 3. T波低平或倒置
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