我院2016年住院医嘱点评分析

2019年第三季度住院患者抗菌药物医嘱点评整改报告第四季度抗菌药物使用科室讨论主持人：XXXX主任医师参会人员：XXX院医师，XX护士长谈论内容：XX医师：汇报第三季度住院患者抗菌药物医嘱点评工作点评结果及点评总结，其中两腺外科存在1例预防性使用抗生素术前超时；肝胆外科抽查结果均为1例住院医师越级使用头孢替安，1例头孢曲松钠超说明使用，1例头孢替安使用剂量大。

综合本次检查，较上季度明显改善，但住院医师及主治医师应继续加强对抗菌药物使用权限及使用说明的理论学习，严格抗菌药物规范使用，借此会议，望大家互相总结并提出改进措施。

XX主治医师：本次抽查中发现一例越级使用头孢替安，头孢替安为限制级用药，为主治及主治以上使用，本人理解抗菌药物使用权限，使用前汇报上级医师病情，但未使用上级医师工号下达使用，下一步需要谨慎下达医嘱；此外头孢替安用量使用不规范，存在习惯性用药，忽视查阅药品说明，造成用药过量或使用不规范，下一步将认真仔细学习药品使用说明。

XXX主治医师：合理应用抗菌药物为科室质量与安全管理的重中之重，所有医师务必严格按照抗菌药物使用管理制度执行，既保障患者得到合理规范治疗，又能夯实我科医疗治疗。

XXX副主任医师：本季度抗菌药物使用较前明显好转，经过上季度积极培训学习，大家对于抗生素规范使用均有提高，但我科室存在急性乳腺炎、急性胆囊炎等急诊患者，入院后出现菌血症，值班医师须立即升级抗生素，存在值班医师使用权限受限问题，建议与药学部沟通，对急诊患者开放值班医师限制级用药权限。

XXX主任医师总结：1.对主治及主治以下医师进行抗菌药物使用培训；2.对科室内常用抗生素使用说明，进行认真贯彻学习；3.使用抗菌药物前，积极行细菌培养+药敏试验；药物选择尽量使用头颈部、乳腺手术一二代头孢；肝胆胰一二代头孢，加入甲硝唑；一代为头孢唑啉，二代为头孢呋辛；4.组织全科室学习，最新版抗菌药物应用使用规范；。

运行病历合理用药医嘱点评（2013年1月31日）为规范医院处方点评工作，提高用药合理性、规范用药行为、保障用药安全、提高服务质量，卫生部于2010年2月10日发布实施《医院处方点评管理规范（试行）》（以下简称《规范》）。

按此《规范》要求，对我院2013年1月份病区医嘱进行抽样点评，具体如下。

1、资料来源全院住院患者的运行病历，等间隔抽取各临床科室运行病历5份（皮肤科2份，康复科4份，胸外科4份，急诊科和ICU无病历），共计150份病历。

2、方法4名临床药师用3天，分2组进入临床各科室，等间隔抽取5份运行病历，对其用药医嘱进行检查，依据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及我院在用药品说明书等判断用药医嘱是否合理，逐项填写《XXX人民医院临床合理用药检查表》，最后评价总结。

3、结果全院33个临床科室，共抽取150份病历进行调查，调查结果合理病历100份，合理率66.7%，较2012年12月份的合理率68.8%略下降。

不合理病历50份，不合理率33.3%，各科室病历抽查情况及不合理用药表现具体见表1。

本次调查，不合理用药情况仍较严重，主要表现为无指征用药、预防用药选择不适宜、用药疗程过长、无指征使用抗菌药物等，具体见表2。

4、不合理用药分析4.1 无指征用药本次调查共18例病历存在无指征用药现象，多集中在中药注射剂的不合理使用。

中药注射剂应尽量在专业中医或者有过中医培训经历的药师指导下，进行规范选药、用药。

多数西医不会辨证，我院部分医生对于手术后病人，会用一些活血化瘀的中药注射剂，属于无指征用药。

部分临床用药指征不明确，单磷酸阿糖腺苷临床主要用于治疗慢性乙型肝炎和其它病毒性感染如带状疱疹、单纯疱疹、生殖器疱疹等，儿科感染患者经常用此药作为辅助治疗。

4.2 预防用药选择不适宜本次调查预防用药选择不适宜病历共13例。

清洁切口术后切口感染主要是金黄色葡萄球菌感染。

骨二科一例清洁手术选择头孢曲松预防感染，预防用药起点高，清洁手术一般选择一代头孢类抗菌药物。

医院处方医嘱点评制度随着医疗技术的进步和医疗水平的提高，医院处方医嘱点评制度逐渐得到了广泛的应用。

该制度的目的是通过对处方和医嘱进行点评，加强医疗质量管理，提高医疗安全，并最终保障患者的健康。

一、医院处方医嘱点评制度的意义医院处方医嘱点评制度的实施对于促进临床用药规范化、合理用药具有重要意义。

首先，该制度可以帮助医生纠正错误的处方和医嘱，减少患者不必要的药物使用，避免潜在的不良反应和药物相互作用。

其次，通过点评制度，可以及时发现和纠正医院内部的用药偏差和问题，优化医疗流程，提高医生的临床经验和技术水平。

最后，对处方和医嘱进行点评还可以收集大量的用药数据，为医院研究和药物管理提供有效的参考依据。

二、医院处方医嘱点评制度的基本流程医院处方医嘱点评制度的基本流程包括处方医嘱的录入、点评和反馈。

具体而言，当医生完成患者的初步诊断后，他们将会逐步录入患者的处方和医嘱信息。

而后，这些信息会被送至医院的临床药学科或临床药师处进行点评。

点评的内容主要包括用药剂量是否合理、是否存在不良反应和药物相互作用等。

最后，点评结果会及时反馈给医生，医生可以根据点评结果进行相应的调整和改进。

三、医院处方医嘱点评制度的具体要求为了保证医院处方医嘱点评制度的顺利实施，有几个重要的要求需要满足。

首先，医院需要建立严格的药物信息管理体系，确保处方和医嘱的录入的准确性和完整性。

其次，医院应当配备一支专业的临床药学团队，他们负责对处方和医嘱进行点评，并向医生提供相应的建议和指导。

同时，医生也应当接受培训，提高他们的临床用药水平和意识。

最后，医院应当建立健全的反馈机制，及时整合和总结点评结果，为医院的用药管理提供有力的支持。

四、医院处方医嘱点评制度的优势和挑战医院处方医嘱点评制度的实施具有较多的优势，但也面临一些挑战。

首先，该制度可以提高医疗质量，减少医疗事故，增强患者的满意度。

其次，通过点评制度可以及时发现和预防不良事件，提高医院的管理水平和服务质量。

住院病历用药医嘱点评标准的探索1 病历点评标准制定的意义能够进一步贯彻执行国家有关政策法规，提高医院社会效益；能够对不合理用药进行有效地干预，提高病历质量，促进临床合理用药［1］；能够提高医院的管理水平，规范医疗行为，确保医疗安全。

2 病历点评标准制定的依据病历点评标准是评价病历合理用药的重要依据。

制定病历点评标准的依据是《临床用药须知》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》［2］、《高等医药院校教科书(药理学、诊断学、病理学)》、《药品说明书》、《临床路径管理》、《卫生部颁布的相关药政管理法规》及《建立国家基本药物制度》有关政策。

病历点评标准共分4部分，存在的问题在病历点评工作表中用相应的代码表示。

3 病历点评标准具体内容3 1 不规范用药医嘱代码及条文11用药医嘱字迹难以辨认的；是为了有效、准确的执行医嘱，防止认识不清楚、了解详出现偏差。

12医师签名不规范(未全签名，难以辨认)或者未签名的；医师对处方行为负责。

13护士执行用药医嘱未签名和时间的；医嘱执行的情况与执行者责任。

14未使用药品规范名称开具用药医嘱的；防止因“一药多名”出现的用药失误。

15药品的剂量、数量、单位等书写不范或不清楚的；药品的用法用量、给药途径必须准确。

16无正当理由，药品用法、用量不按药品说明书的；是用药安全的重要原则。

17用药医嘱修改未签名又未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；是规范病历用药的必要程序。

18开具输液用药医嘱没有明确分组的；控制药物相作用出现的不利反应。

19开具输液用药医嘱未写明滴速的；对输液安全性的指标控制。

110开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品用药医嘱未执行国家有关规定的；特殊药品必须特别管理，特别使用。

3 2 不按照卫生部有关规定开具抗菌药物医嘱的代码及条款：21治疗性使用抗菌药物不合理；给药途径、用量、疗程的监控。

211无指征治疗用抗菌药；确诊为细菌感染者，方可使用抗菌药物。

医院静配中心不合理医嘱点评及管理标准探讨近年来，随着医疗技术的不断更新和提升，医院的静配中心在患者治疗过程中扮演着越来越重要的角色。

静配中心是医院的重要组成部分，主要负责医院内部的药品供应和配送。

在实际运作中，静配中心也面临着不合理医嘱的问题，这不仅影响了医疗质量，还可能对患者的生命安全造成威胁。

对医院静配中心不合理医嘱点评及管理标准进行探讨，有助于提高医院静配中心的运作效率和医疗质量。

医院静配中心不合理医嘱的问题主要表现在以下几个方面：一是医嘱内容不清晰，包括缺乏明确的药品名称、规格、用法用量等信息；二是存在重复、冲突、错误的医嘱；三是医嘱中含有不合理的用药指征或过量用药等问题。

针对这些问题，医院静配中心需要加强对医嘱的点评和管理，确保患者在用药过程中能够获得安全、有效的治疗。

对于医院静配中心来说，对不合理医嘱进行点评和管理是非常重要的。

通过对医嘱进行点评，可以及时发现不合理的医嘱，并及时与医生沟通交流，协商调整医嘱，确保患者获得正确的用药。

对医嘱进行管理，可以建立起科学合理的医嘱管理制度，规范医嘱的开立和执行流程，确保医嘱的准确性和合理性。

由此可见，医院静配中心对不合理医嘱的点评和管理具有重要意义。

那么，如何开展医院静配中心的不合理医嘱点评和管理工作呢？可以建立起严格的医嘱点评制度，明确点评的责任人和程序，确保每一位患者的医嘱都能够得到及时、准确的点评。

可以引入信息化管理系统，通过信息化平台对医嘱进行统一管理和监督，实现对医嘱的实时监测和反馈，提高医嘱点评的效率和准确性。

建立起完善的医嘱管理制度，包括医嘱开立、核对、执行和监督等环节的规范化和标准化，加强对医嘱执行过程的监督和检查，确保医嘱的准确执行和患者的用药安全。

不合理医嘱点评和管理也需要加强医护人员的培训和教育。

医院静配中心可以开展相关的培训课程，针对医护人员不合理医嘱点评和管理中存在的问题进行深入讲解和指导，提高医护人员对不合理医嘱的识别和处理能力，增强医护人员的责任意识和用药安全意识。

医院静配中心不合理医嘱点评及管理标准探讨近年来，随着医疗技术的不断提升，医院的医疗服务水平得到了显著提高。

而在医院的日常诊疗工作中，静配中心是一个十分重要的部门，它承担着医院医疗物资的配送工作，为医生和患者提供了极大的便利。

近年来一些医院静配中心存在不合理医嘱点评及管理标准的问题，造成了一定的医疗风险和患者安全问题。

本文将就医院静配中心不合理医嘱点评及管理标准进行探讨，并提出相应的改进建议。

我们需要理解什么是不合理医嘱点评及管理标准。

不合理的医嘱点评及管理标准主要包括医嘱不清晰、不合理、矛盾、冲突、错误、迟发、缺发等问题。

这些问题可能导致患者用药错误，增加医疗风险，影响医疗质量，并可能导致医疗事故的发生。

我们需要分析造成不合理医嘱点评及管理标准的原因。

一方面可能是医生在开具医嘱时不够仔细和准确，导致医嘱不合理或冲突。

另一方面也可能是静配中心在对医嘱进行点评和审核时出现了疏漏或错误，造成医嘱的不合理发放。

针对这些问题，我们需要提出相应的解决方案。

医院应加强医生的规范化培训，提高医生开具医嘱的准确性和规范性。

静配中心要严格审核医嘱，确保医嘱的合理性和准确性。

静配中心还应建立健全的医嘱点评机制和管理标准，确保医嘱的准确发放和执行。

医院管理部门应加强对医嘱点评及管理标准的监督和检查，及时发现和纠正问题，确保患者的用药安全和医疗质量。

在此基础上，我们可以提出一些具体的管理标准和措施。

医院应建立医嘱点评和管理的规范流程，明确医嘱的审核人员和审核标准，确保医嘱的准确性和合理性。

医院应建立健全的医嘱点评记录和归档制度，对医嘱的点评审核情况进行记录和存档，并定期进行汇总和分析，及时纠正问题。

医院应建立医嘱点评的责任制度，对医嘱点评和审核的工作人员进行绩效考核和监督，激励他们提高工作质量和效率。

医院还应建立健全的医嘱发放和执行监管机制，对医嘱的执行情况进行跟踪和检查，及时发现和纠正问题，确保患者的用药安全。

医院应加强患者用药知情权的保障，通过加强与患者的沟通和交流，提高患者的用药依从性，降低医疗风险和医疗事故的发生率。

第一章总则第一条为规范医院处方医嘱管理工作，提高医疗质量，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构处方管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医务人员、药剂科、护理部等相关科室。

第三条本制度遵循以下原则：1. 科学合理原则：根据患者病情、临床指南和药物说明书，合理开具处方医嘱。

2. 严谨规范原则：严格执行处方医嘱书写规范，确保处方医嘱准确无误。

3. 持续改进原则：定期对处方医嘱进行点评，持续改进医疗质量。

第二章组织管理第四条成立医院处方医嘱点评工作领导小组，负责组织、协调、监督处方医嘱点评工作。

第五条设立处方医嘱点评小组，由医疗、药学、护理等相关专业技术人员组成。

第六条处方医嘱点评小组成员职责：1. 负责处方医嘱的点评工作，提出合理化建议。

2. 定期向领导小组汇报点评情况。

3. 参与制定和完善处方医嘱点评管理制度。

第三章点评内容第七条处方医嘱点评内容包括：1. 处方医嘱书写规范性：包括患者信息、诊断、用药名称、剂量、用法、给药途径等。

2. 药物适应症：根据患者病情，判断药物适应症是否准确。

3. 药物剂量：根据患者病情、体重、年龄等因素，判断药物剂量是否合理。

4. 给药途径：根据药物特性和患者病情，判断给药途径是否适宜。

5. 药物相互作用：判断处方医嘱中是否存在药物相互作用。

6. 配伍禁忌：判断处方医嘱中是否存在配伍禁忌。

7. 抗菌药物应用：判断抗菌药物应用是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》。

第四章点评程序第八条处方医嘱点评程序如下：1. 医疗科室在开具处方医嘱后，将处方医嘱送至药剂科。

2. 药剂科对处方医嘱进行初步审核，发现问题时，及时反馈给医疗科室。

3. 医疗科室对反馈问题进行整改，重新开具处方医嘱。

4. 药剂科对整改后的处方医嘱进行复核。

5. 点评小组对处方医嘱进行定期点评。

第五章激励与处罚第九条对在处方医嘱点评工作中表现突出的个人和科室给予表彰和奖励。

外科住院病历医嘱点评表模板 你们有没有去过医院呀？医院里有好多科室呢，今天咱们要讲的就是外科。外科呀，就像是一个神奇的地方，医生们在那里帮助很多受伤或者生病的人恢复健康。那外科住院病历医嘱点评表又是啥呢？它就像是一个小本子，记录着医生给病人开的各种治疗和照顾的小命令，咱们来仔细瞧瞧吧。

想象一下，有个叫小明的小朋友，他不小心在玩耍的时候摔了一跤，膝盖擦破了好大一块皮。疼得他“哎哟哎哟”直叫唤，爸爸妈妈赶紧把他送到了外科住院。医生呢，就会给小明写一份病历，还会开一些医嘱。比如说，医生会在医嘱上写着“每天用消毒药水擦伤口两次”，这就像是给小明的伤口下了一个保护命令，消毒药水就像勇敢的小战士，把伤口上可能藏着的坏细菌都赶跑啦。

那这个医嘱点评表呢，就会把这些医嘱一条一条地列出来，然后看看这些医嘱合不合理。比如说，如果医生写的是“每天用消毒药水擦伤口二十次”，那是不是太多啦？小明的小膝盖会受不了的，就像一直被人挠痒痒一样，又疼又难受。这时候，医嘱点评表就会提醒医生，这个医嘱不太对哦，得改改。

再比如说，医嘱里写着“要多吃有营养的东西”，这当然是对的啦。就像给小明的身体加加油，让他快点好起来。那具体吃啥呢？点评表就会提醒医生，能不能写得更清楚一点呀，比如“多吃鸡蛋、牛奶、鱼肉这些有营养的东西”，这样小明和他的爸爸妈妈就知道该准备什么好吃的啦。

还有呀，如果医嘱上写着“要多休息”，那休息多久呢？点评表就会说，最好能写清楚，像“每天要保证睡十个小时”，这样小明就知道自己该什么时候乖乖睡觉，做个美梦，让身体快快恢复啦。

现在你们知道外科住院病历医嘱点评表是干啥的了吧？它就像是一个小管家，帮着医生把给病人的小命令检查一遍，让这些命令变得更合理、更清楚，这样病人就能更快地好起来啦。是不是很有趣呀？

2020年7月医嘱点评2020年7月日日，医院组织查房。

检查小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》等为参考，从医院管理系统中随机抽取病例医嘱进行点评。

药品使用存在的主要问题：1、用药途径不适宜。

2、使用药品用法用量不适宜。

3、溶媒选择不当，剂量不当。

4、病程记录欠严谨。

5、药品名称未使用规范的中文名称。

6、不写剂型。

例1、病历号：xx女85岁科室：神经内科医师：临床诊断：多发脑梗死、高血压病3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：7月8日氯化钾注射液 10ml 10ml口服每日三次点评：用药途径不适宜。

《处方管理办法》第六条（九）规定，药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用。

注射液改为口服，不是药品说明书规定的常规用法。

例2、病历号：xx女48岁科室：神经内科医师：临床诊断：多发性脑梗死、高脂血症主要用药：7月6日氯化钾注射液 10ml 10ml 口服每日三次点评：用药途径不适宜。

《处方管理办法》第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（四）选用剂型与给药途径的合理性。

注射液改为口服，用药途径不适宜。

例3、病历号：xx 女66岁科室：神经内科医师：临床诊断：多发性脑梗死、老年性脑萎缩、高血压病3级（极高危）主要用药：硝苯地平缓释II 20mg 20mg 日一次口服点评：1、剂型不准确。

缓释制剂有缓释胶囊、缓释片等，此条医嘱无法判定选用何种药品。

2、日一次描述欠规范，应写每日一次，或写1次/日均可。

例4、病历号：xx女77岁科室：神经内科医师：诊断：脑内出血、冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：7月9日注射用泮托拉唑钠40mg0.9%氯化钠注射液100ml 续滴每日一次点评：7月9日的病程记录为：临床给予奥美拉唑静点预防应激性溃疡，与实际用药不符。

例5、病历号：xx女66岁科室：综合外科医师：临床诊断：双下肢动脉硬化伴斑块形成主要用药：7月11日复方丹参滴丸27mg 27mg口服每日两次7月14日复方丹参滴丸27mg 27mg口服每日两次点评：1、用法用量不规范。