卫生计生监督协管现场检查记录
（学校卫生）
一、基本情况
单位名称：
单位地址：
负责人：联系电话：
二、检查结果是否缺项
1、有传染病防控管理组织和学校突发公共卫生事件应急预案。□□□
2、有传染病防控工作并纳入学校年度工作计划。□□□
3、有传染病疫情报告制度，新生入学接种卡查验制度。□□□
4、有学生晨午检制度和相关登记，有因病缺课登记制度和相关登记。
□□□
5、各年级教室课桌椅、采光、照明等设施符合卫生标准要求。□□□
6、开设健康教育课并有传染病防控和学生常见病预防等相关知识。□□□
7、饮用水水源为自备井，卫生防护符合要求，水源周围25米内无污染源，有
水质消毒设施并能正常运转，供水人员有健康证明。□□□
8、设置有校医务室，房屋和设施配置和医务人员资质符合要求。□□□
9、设置有学校保健室，有专兼职保健教师。□□□
10、学校为寄宿制学校，学生宿舍卫生符合相关标准要求。□□□
陪同检查人签名：协管员签名：、
年月日年月日
备注：检查情况符合内容的，在“是”对应的□内打“√”；不符合内容的，在“否”对应的□内打“√”；没有此项内容，在“缺项”对应的□内打“√”。
宁波创新阀门有限公司 门卫现场巡查记录表 序号项目检查情况1传达室现场卫生 2传达室物品放置 3传达室监控显示 4电动门、起落杆使用 5车棚车辆放置及卫生 6厂区路面卫生 7办公楼前地面卫生 8厂区及大门外车辆停放 9厂区绿化带 10洗手间卫生
11洗手间设施、办公楼洗手间感应 12人员车辆出入控制 13物资出入手续办理 14记录真实、及时、清晰 15保卫着装整洁，穿制服 综上 需整改项 整改期限 备注上次巡查整改情况 检查人：检查日期： 宁波创新阀门有限公司 食堂现场巡查记录表 序号项目检查情况
卫生 14饭菜价格成本公布 15公司制度是否遵守（厂纪厂规） 综上 需整改项 整改期限 备注上次巡查整改情况 检查人：检查日期： 宁波创新阀门有限公司 宿舍现场巡查记录表 序号项目检查情况 1楼道、楼梯、扶手卫生 2宿舍地面、阳台卫生
整改期限 备注上次巡查整改情况 检查人：检查日期： 宁波创新阀门有限公司 办公楼现场巡查记录表 序号区域项目检查情况 1大 厅 内门窗玻璃光亮无积尘、手印、水印、蜘蛛网 2花盆、瓷瓶清洁无积尘 3地面无杂物、灰尘、水迹 4大厅外楼梯、脚垫无积尘、树叶，清洁 5洗 刷 间地面、墙面无水迹、脚印、灰尘 6洗手台池无积水、镜面无水迹、池内无杂物8茶叶筐、手纸篓、垃圾桶固定位置、每天清9地漏清洁干净无杂物 10拖把、洁厕净、马桶刷、抹布定点放置 11大小便池无污垢、无异味、隔板清洁无污迹 12楼 道地面清洁畅通、无纸屑、灰尘、杂物，墙面 13门窗玻璃、台阶无尘、无污迹、无水印14扶手护栏无积尘、无污迹 15走 廊地面无灰尘、水迹、杂物 16墙面、电梯内壁面无污迹、手印、脚印、清17门窗玻璃、灯、轿厢、消防器材无污迹、无18会地面墙面无积尘、污迹、水迹、纸屑、无蜘19桌、椅、茶水柜等无尘土、无污迹
赣州市中小学幼儿园安全隐患台帐实施方案 为认真贯彻落实国家十部委《中小学幼儿园安全管理办法》和市政府《关于全市中小学幼儿园安全管理工作督查情况的通报》（赣市府字［2006］205号）精神，进一步强化学校安全意识，拓展学校安全管理内涵，促进各级各部门切实履行工作职责，统筹整治学校安全隐患，全面提升学校安全管理和保障水平，特制定本方案。 一、目的、意义 建立学校安全隐患台帐，是我市加强学校安全管理工作的重要制度，是落实科学发展观，体现以人为本，均衡教育发展的一项新举措，是构建和谐平安校园的重要内容。其目的在于从制度上保证学校安全管理工作的领导、部门责任的落实、安全隐患整治工作的跟踪问效和责任追究，有计划、有步骤地消除学校安全隐患，有效防止学校安全事故的发生，推动全市教育和谐、持续、健康发展。 二、学校安全隐患台帐的构成及管理 学校安全隐患台帐由人员机构、检查资料、管理制度、工作措施、文件、会议纪要、整治抄告单和整改通知书等构成。学校是安全隐患台帐的主体。县（市、区）政府、乡（镇）政府、学校安全工作领导小组成员单位以及各学校均为整治学校安全隐患的责任者。学校安全隐患台帐的管理要纳入学校安全工作的重要内容，学校、乡镇中心校和县（市、区）教育局要分层建立学校安全隐患台帐，由教育局具体组织实施。市、县教育局要确定一
名分管领导，将责任落实到机构和具体人员，学校须指定机构和人员管理台帐，校长为本校安全隐患台帐管理、整改监督第一责任人。 三、学校安全隐患台帐必备资料 学校： 1.学校安全工作领导小组成员及分工名单 2.学校安全管理规章制度 3.学校安全管理应急预案 4.学校安全工作责任状 5.学校安全检查记录表（每周一次） 6.学校安全隐患报告单（报主管部门） 7.县（市、区）学校安全工作领导小组责任落实抄告单 8.整改通知书 9.年度学校安全隐患登记表 10.学校安全管理工作会议记录 11.月安全检查情况报告 乡镇中心校（含本乡镇中学）： 1.乡镇学校安全领导小组成员及分工名单 2.转发安全管理相关文件及通报 3. 学校安全管理应急预案 4.安全工作责任状 5.学校安全检查记录表（每月一次） 6.学校安全隐患报告单（报县主管部门） 7.整改通知书
热轧电气设备日常巡检保养记录表 表码：R-DS-01编号：01 年月 巡检项目巡检日期配电 室温 度 配电 室无 漏水 配电 柜无 放电 开关 运行 正常 配电 柜指 示正 常 三相 电压 电流 平衡 无报 警故 障现 象 柜门 关好 电机 无振 动噪 声 电机 无臭 味冒 烟 电机 温度 正常 电缆 无破 损 冷却 良好 粉尘 堆积 情况 其它 设备 异常情况描述巡检人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 填写说明：
2、其它设备包括：热轧电气设备日常巡检保养记录表 表码：R-DS-02编号：02 年月 巡检项目巡检日期配电 室温 度 配电 室无 漏水 配电 柜无 放电 开关 运行 正常 配电 柜指 示正 常 三相 电压 电流 平衡 无报 警故 障现 象 柜门 关好 电机 无振 动噪 声 电机 无臭 味冒 烟 电机 温度 正常 电缆 无破 损 冷却 良好 粉尘 堆积 情况 其它 设备 异常情况描述巡检人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 填写说明：
巡检项目巡检日期配电 室温 度 配电 室无 漏水 配电 柜无 放电 开关 运行 正常 配电 柜指 示正 常 三相 电压 电流 平衡 无报 警故 障现 象 柜门 关好 电机 无振 动噪 声 电机 无臭 味冒 烟 电机 温度 正常 电缆 无破 损 冷却 良好 粉尘 堆积 情况 其它 设备 异常情况描述巡检人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 填写说明：
**幼儿园校园安全巡逻制度 为了维护校园的秩序和稳定，保护师生的生命财产安全，真正把学校安全作为重要的日常工作常抓不懈，经研究决定，建立幼儿园安全巡查制度。巡查督查制度，是学校安全工作制度化、规范化，落实安全工作责任制的必要步骤，是坚持“学校安全，预防为主”的重要手段，全体教师对安全工作务必要高度重视，做到警钟常鸣，常抓不懈。 一、学校组成安全巡查小组。 1、安全巡查领导小组： 组长：石晓梅副组长：李定洲 成员：各班班主任 2、巡逻队领导小组 队长：李定洲 副队长：王红萍 成员：幼儿园全体教师 3 二、巡查主要内容 1、幼儿入园离园安全巡查， 2、学生课余活动管理， 3、学生出勤情况检查， 4、班级各种设备及校园玩具和地面安全检查， 5、学校的消防、照明、用电、厨房等安全管理， 6、学校外来人员的盘问及可疑情况处理。 三安全巡查人员职责与要求 1、值班人员要忠于职守，每天按时定期或不定时巡查并坚守工作岗位，对整个校园进行巡逻。按照重要时段加强巡查、重要部位认真检查、闲杂人员注意盘查、安全隐患坚决排查的总体要求，认真履行工作职责。 2、重点区域、地段特别是夜间要增加巡逻次数，提高巡查质量，并
密切注意厨房食堂设备情况，如有任何安全隐患应及时处理和报告，确保校园安全。 3、遇到可疑人员要仔细盘查，在巡逻、巡查过程中发现问题要及时处理，如遇不法分子自己不能制服或处理时，要第一时间报警，并及时向学校有关领导报告。当班所有人员要互通信息，当遇重大事情时，要共同配合处理。 4、发生突发事件要第一时间时间赶到现场，及时、果断地处理，控制事态；发现犯罪分子作案要奋力捕捉，发生事故要奋力抢救，并立即报告相关部门领导及时处理。 5、对巡逻时发现的违纪学生要进行说服、教育，必要时要通知所在班主任老师，情况严重时，要立即报告巡逻小组值班领导。 6、要认真做好治安巡逻日志的记录和交接班工作，每天交班必须向下一轮说明本班有关情况，提醒下一班重点进行防范。 7、节、假时期巡逻另行安排。 **幼儿园 2015年3月9日 **幼儿园校园安全巡查记录
学校安全巡查督查记录表
附件1： 学校安全巡查督查记录表 项目序号巡查督查内容检查办法存在问题 一、学校安全制度建设以及执行情况1-1 学校安全工作责任制的落实情况；是否建立领导机构；学校主 要责任人、分管负责人、安全员的职责是否明确，任务是否落 实；是否层层签订安全管理责任书，相关责任有无到岗、到人。 查看相关资料 1-2 学校安全管理制度的建立、完善、学习和培训情况，日常管理 中各项安全制度落实到位情况，是否定期召开安全专题工作会 议。 看有关资料、查看记 载、核实情况 1-3 学校门卫、巡逻、值班制度（含节假日、敏感时期）的落实情 况。 检查制度、了解执行和 落实情况 1-4 上级有关学校安全工作的文件是否及时传达、下发。查资料 1-5 学校制订和完善安全应急预案情况；结合本校实际，是否做到 一校一预案。 看资料 1-6 安全隐患台帐制度有否建立，安全检查及记录、安全隐患消除、 事故责任追究制度等是否严格执行。 看资料 1-7 突发安全事故信息、学校安全隐患是否按规定及时报送。查看有关记录 1-8 其他制度建设以及执行情况。查阅资料 5
二、交通安全工作2-1 接送车辆和驾驶人员的准入制度执行情况。所有学生接送车是 否牌证齐全，并经过运管、交警部门检测和审批。 检查接送车辆和驾 驶人员档案 2-2 接送车台帐是否完备齐全，记载是否及时、完整、准确（特别 是学生运载记录、与驾驶员交接签字手续等情况）。 资料检查，实地查 看、考证 2-3 学生接送车有无存在“黑车”接送和“超载”现象。实地查看 2-4 学校组织学生安全上车情况和交通安全教育工作情况。实地察看，看资料， 了解教育效果 2-5 无接送车的学校，学生上下学道路交通安全管理情况。实地察看 2-6 学校校门口及周边的斑马线、网格线、减速带和警示性标志等 道路交通安全设施设置情况。 实地察看 2-7 其他交通安全方面情况。查阅资料，实地察看 三、食品卫生及饮用水安全工作3-1 学校食堂是否实施“五常法”管理，责任有无落实到人。查阅资料，实地察看3-2 食堂设施设备是否齐全，是否符合卫生标准和要求。实地察看 3-3 有否建立食堂物资定点采购和索证、登记制度。检查相关证件和记 录情况 3-4 所有采购的食品存放场所是否安全、卫生。实地检查 3-5 食品加工操作是否规范。实地检查 3-6 食品留样是否符合要求。实地检查 3-7 餐具设备有否进行严格消毒，记录是否完整。实地检查、查阅资料3-8 食堂有无卫生许可证，食堂人员健康证是否齐全，是否有良好 的个人卫生习惯。 查阅相关证件 6
年度每日防火巡查记录表 负责巡查区域：月日 .1
注：1、防火巡查人员巡查时应及时纠正违章行为，妥善处置火灾危险，无法当场处置的，下发火灾隐患通知或由部门书面报告单位领导。2、每次巡查时均应填写巡查记录，无情况的填写√。对存在隐患问题的，要在对应栏目填写清隐患部位、数量、处理、报告情况。3、营业期间的防火巡查应至少每二小时一次。4、每日巡查记录表由巡查人员签名确认，定期成册，交消防归口管理部门存档。 .2
防火巡查 建筑消防设施巡查可由归口管理消防设施的部门实施，也可以按照工作、生产、经营的实际情况，将巡查的职责落实到相关工作岗位。 1.1 一般要求 1.1.1 建筑消防设施巡查应明确各类建筑消防设施巡查部位和内容，并填写表A.2 。 1.1.2 依照有关规定每日进行防火巡查的单位和设有电子巡更系统的单位，应将建筑消防设施巡查部位纳入其中。其他单位建筑消防设施巡查应当每周至少一次。 1.1.3 建筑消防设施电源开关、管道阀门、均应指示正常运行位置，并标识开、关的状态；对需要保持常开或常闭状态的阀门，应当采取铅封、标识等限位措施。 1.2 巡查内容 1.2.1 消防供配电设施：消防电源工作状态，自备发电设备状况，消防配电房、发电机房环境，消防电源末端切换装置工作状态。 1.2.2 火灾自动报警系统：火灾报警探测器外观，区域显示器运行状态，CRT 图形显示器运行状况，火灾报警控制器运行状况，消防联动控制器外观和运行状况，手动报警按钮外观，火灾警报装置外观，消防控制室工作环境。 1.2.3 消防供水设施：消防水池外观，消防水箱外观，消防水泵及控制柜工作状态，稳压泵、增压泵、气压水罐工作状态，水泵结合器外观、标识，管网控制阀门启闭状态，泵房工作环境。 1.2.4 消火栓（消防炮）灭火系统：室内消火栓外观，室外消火栓外观，消防炮外观，启泵按钮外观。 1.2.5 自动喷水灭火系统：喷头外观，报警阀组外观，末端试水装置压力值。 1.2.6 泡沫灭火系统：泡沫喷头外观，泡沫消火栓外观，泡沫炮外观，泡沫产生器外观，泡沫液贮罐间环境，泡沫液贮罐外观，比例混合器外观，泡沫泵工作状态。 1.2.7 气体灭火系统：气体灭火控制器工作状态，储瓶间环境，气体瓶组或储罐外
昌乐屹立化工有限公司2016年每日防火巡查记录表 负责巡查区域：厂区月日巡查情况 巡查时间 8：00 10：00 12：00 14：00 16：00 18：00 20：00 22：00 24：00 2：00 4：00 6：00用火 用电情况安全出口 疏散通道应急照明 疏散指示标志消防设施 器材防火门防火卷帘其它情况巡查人注：1、防火巡查人员巡查时应及时纠正违章行为，妥善处置火灾危险，无法当场处置的，下发火灾隐患通知或由部门书面报告单位领导。2、每次巡查时均应填写巡查记录，无情况的填写√。对
存在隐患问题的，要在对应栏目填写清隐患部位、数量、处理、报告情况。3、每日巡查记录表由巡查人员签名确认，定期成册。防火巡查 建筑消防设施巡查可由归口管理消防设施的部门实施，也可以按照工作、生产、经营的实际情况，将巡查的职责落实到相关工作岗位。 1.1一般要求 1.1.1建筑消防设施巡查应明确各类建筑消防设施巡查部位和内容，并填写表A.2。 1.1.2依照有关规定每日进行防火巡查的单位和设有电子巡更系统的单位，应将建筑消防设施巡查部位纳入其中。其他单位建筑消防设施巡查应当每周至少一次。 1.1.3建筑消防设施电源开关、管道阀门、均应指示正常运行位置，并标识开、关的状态；对需要保持常开或常闭状态的阀门，应当采取铅封、标识等限位措施。 1.2巡查内容 1.2.1消防供配电设施：消防电源工作状态，自备发电设备状况，消防配电房、发电机房环境，消防电源末端切换装置工作状态。 1.2.2火灾自动报警系统：火灾报警探测器外观，区域显示器运行状态，CRT图形显示器运行状况，火灾报警控制器运行状况，消防联动控制器外观和运行状况，手动报警按钮外观，火灾警报装置外观，消防控制室工作环境。 1.2.3消防供水设施：消防水池外观，消防水箱外观，消防水泵及控制柜工作状态，稳压泵、增压泵、气压水罐工作状态，水泵结合器外观、标识，管网控制阀门启闭状态，泵房工作环境。 1.2.4消火栓（消防炮）灭火系统：室内消火栓外观，室外消火栓外观，消防炮外观，启泵按钮外观。 1.2.5自动喷水灭火系统：喷头外观，报警阀组外观，末端试水装置压力值。
厦门市湖里区实验中学2011 年度每日防火巡查记录表 负责巡查区域：校园内月日 导。2、每次巡查时均应填写巡查记录，无情况的填写√。对存在隐患问题的，要在对应栏目填写清隐患部位、数量、处理、报告情况。 3、每日巡查记录表由巡查人员签名确认，定期成册。
防火巡查 建筑消防设施巡查可由归口管理消防设施的部门实施，也可以按照工作、生产、经营的实际情况，将巡查的职责落实到相关工作岗位。 1.1 一般要求 1.1.1 建筑消防设施巡查应明确各类建筑消防设施巡查部位和内容，并填写表 A.2 。 1.1.2 依照有关规定每日进行防火巡查的单位和设有电子巡更系统的单位，应将建筑消防设施巡查部位纳入其中。其他单位建筑消防设施巡查应当每周至少一次。 1.1.3 建筑消防设施电源开关、管道阀门、均应指示正常运行位置，并标识开、关的状态；对需要保持常开或常闭状态的阀门，应当采取铅封、标识等限位措施。 1.2 巡查内容 1.2.1 消防供配电设施：消防电源工作状态，自备发电设备状况，消防配电房、发电机房环境，消防电源末端切换装置工作状态。 1.2.2 火灾自动报警系统：火灾报警探测器外观，区域显示器运行状态，CRT 图形显示器运行状况，火灾报警控制器运行状况，消防联动控制器外观和运行状况，手动报警按钮外观，火灾警报装置外观，消防控制室工作环境。 1.2.3 消防供水设施：消防水池外观，消防水箱外观，消防水泵及控制柜工作状态，稳压泵、增压泵、气压水罐工作状态，水泵结合器外观、标识，管网控制阀门启闭状态，泵房工作环境。 1.2.4 消火栓（消防炮）灭火系统：室内消火栓外观，室外消火栓外观，消防炮外观，启泵按钮外观。 1.2.5 自动喷水灭火系统：喷头外观，报警阀组外观，末端试水装置压力值。 1.2.6 泡沫灭火系统：泡沫喷头外观，泡沫消火栓外观，泡沫炮外观，泡沫产生器外观，泡沫液贮罐间环境，泡沫液贮罐外观，比例混合器外观，泡沫泵工作状态。 1.2.7 气体灭火系统：气体灭火控制器工作状态，储瓶间环境，气体瓶组或储罐外观，选择阀、驱动装置等组件外观，紧急启/停按钮外观，放气指示灯及报警器外观，喷嘴外观，防护区状况。 1.2.8 防烟排烟系统：挡烟垂壁外观，送风阀外观，送风机工作状态，排烟阀外观，电动排烟窗外观，自然排烟窗外观，排烟机工作状态，送风、排烟机房环境。 1.2.9 应急照明和疏散指示标志：应急灯外观，应急灯工作状态，疏散指示标志外观，疏散指示标志工作状态。 1.2.10 应急广播系统：扬声器外观，扩音机工作状态。 1.2.11 消防专用电话：分机电话外观，插孔电话外观。 1.2.12 防火分隔设施：防火门外观，防火门启闭状况，防火卷帘外观，防火卷帘工作状态。 1.2.13 消防电梯：紧急按钮外观，轿厢内电话外观，消防电梯工作状态。 1.2.14 灭火器：灭火器外观，设置位置状况。 1.2.15 其他需要巡查的内容。
山东省临沂市三丰化工有限公司 门卫现场巡查记录表 序号项目检查情况 1传达室现场卫生 2传达室物品放置 3传达室监控显示 4电动门、起落杆使用 5车棚车辆放置及卫生 6厂区路面卫生 7办公楼前地面卫生 8厂区及大门外车辆停放 9厂区绿化带 10洗手间卫生 11洗手间设施、办公楼洗手间感应 12人员车辆出入控制 13物资出入手续办理 14记录真实、及时、清晰 15保卫着装整洁，穿制服 综上 需整改项 整改期限 备注上次巡查整改情况 检查人：检查日期：
山东省临沂市三丰化工有限公司 食堂现场巡查记录表 序号项目检查情况1餐厅桌椅卫生 2餐厅地面、窗台卫生 3消毒柜内筷子、碗、盘等卫生 4餐厅水池周围卫生 5餐厅脚垫卫生 6门窗玻璃卫生 7休息室卫生 8储藏室物品放置整齐归类 9厨房设备设施卫生 10厨房设备设施安全、运行正常 11饭菜卫生、质量、数量、热乎 12水、电、空调节约使用 13刀、案、勺、菜盆、抹布等卫生 14饭菜价格成本公布 15劳保用品穿戴整齐 综上 需整改项 整改期限 备注上次巡查整改情况 检查人：检查日期：
山东省临沂市三丰化工有限公司 宿舍现场巡查记录表 序号项目检查情况1楼道、楼梯、扶手卫生 2宿舍地面、阳台卫生 3洗刷间、便池卫生 4门窗、玻璃、门锁使用情况 5洗衣机、太阳能、电水壶使用 6水管、阀门等设施情况7墙壁整洁无杂物 8床铺被褥、物品整齐 9床底清洁无杂物堆积10水、电、门窗使用安全11水、电节约 12垃圾清理及时 13无闲杂人员进入 14团结和谐，友好相处综上 需整改项 整改期限 备注上次巡查整改情况
山东省临沂市三丰化工有限公司 办公楼现场巡查记录表 序号区域项目检查情况 1大 厅 内 外门窗玻璃光亮无积尘、手印、水印、蜘蛛网 2花盆、瓷瓶清洁无积尘 3地面无杂物、灰尘、水迹 4大厅外楼梯、脚垫无积尘、树叶，清洁 5 洗 刷 间地面、墙面无水迹、脚印、灰尘 6洗手台池无积水、镜面无水迹、池内无杂物 7洗手液瓶干净无污渍 8茶叶筐、手纸篓、垃圾桶固定位置、每天清理9地漏清洁干净无杂物 10拖把、洁厕净、马桶刷、抹布定点放置 11大小便池无污垢、无异味、隔板清洁无污迹 12楼 道 楼 梯 地面清洁畅通、无纸屑、灰尘、杂物，墙面清 13门窗玻璃、台阶无尘、无污迹、无水印14扶手护栏无积尘、无污迹 15走 廊 电 梯地面无灰尘、水迹、杂物 16墙面、电梯内壁面无污迹、手印、脚印、清洁17门窗玻璃、灯、轿厢、消防器材无污迹、无积 18 会 议 室地面墙面无积尘、污迹、水迹、纸屑、无蜘蛛 19桌、椅、茶水柜等无尘土、无污迹 20设备设施、饮水机等清洁无尘、无污迹 21垃圾桶表面清洁、每天清理 22其他各楼层标识清晰无损，娱乐室、接待室、茶室 综上需整改项整改期限 备注上次巡查整改情况